糖尿病与合理用药

1、糖尿病与合理用药糖尿病与合理用药 糖尿病的病因与流行病学 糖尿病的临床表现 糖尿病的药物治疗 糖尿病的治疗原则 糖尿病患者须知 糖尿病的概述糖尿病糖尿病糖尿病是由于体内胰岛素分泌或作用缺陷，或两者均同时存在，引起糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，血中葡萄糖水平升高而发生的疾病。除碳水化合物代谢异常外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷或衰竭。 糖尿病的概述 糖尿病并发症糖尿病并发症1.急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等。等。2.慢性并发症：慢性并发症：（1）大血管病变、心血管病

2、变：冠心病、心肌）大血管病变、心血管病变：冠心病、心肌梗塞；脑血管病变：脑梗塞（中风）；下肢血管梗塞；脑血管病变：脑梗塞（中风）；下肢血管病变：糖尿病足，导致截肢。病变：糖尿病足，导致截肢。（2）微血管病变、视网膜病变，导致失明；）微血管病变、视网膜病变，导致失明；周围神经病变；肾脏病变：肾功能不全，导致尿周围神经病变；肾脏病变：肾功能不全，导致尿毒症。毒症。 糖尿病的概述糖尿病的病因与流行病学其他特殊糖尿病型糖尿病妊娠糖尿病糖尿病分类细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏。胰岛素抵抗为主伴胰岛素相对不足。型糖尿病 妊娠期后才发生或首次发现的糖尿病。已知有糖尿病而合并妊娠者不包括在内。病人不多，种类

3、多，病因多样。糖尿病的病因与流行病学 糖尿病的病因糖尿病的病因不同类型的糖尿病的病因不同。概括而言，引起各类糖尿病的病因可归纳为遗传因素遗传因素和环境因素环境因素。糖尿病的病因与流行病学 糖尿病是常见病、多发病，其患病人数正随着人民的生活水平的提高、人口老化、生活方式的改变而迅速增加。 以下的几组数据说明糖尿病在我国的流行情况最新研究显示，在大于20岁的人群中糖尿病的患病率为9.7%，据此推算，中国有9240万成年人患糖尿病。令人担忧的是至少有25%-50%的糖尿病患者未被诊断，在已诊断的患者中仅有不到1/3得到理想控制。糖尿病的临床表现“三多一少三多一少”餐前低血餐前低血糖糖皮肤瘙痒皮肤瘙痒

4、糖尿病的临床表现是诊断糖尿病的重要线索，主要以下几点包括：顶顶顶顶 即即多尿、多尿、多饮、多食，多饮、多食，体力及体重体力及体重下降；下降； 胰岛素胰岛素分泌与血糖不分泌与血糖不同步所致。同步所致。 高血糖刺高血糖刺激神经末梢引激神经末梢引起。起。视力下降视力下降 可由血可由血糖波动、白内糖波动、白内障、眼底出血障、眼底出血等原因引起。等原因引起。 糖尿病的临床表现诊断标准 诊断糖尿病的唯一指标是血糖。根据美国糖尿病协会1997年提出，目前国际认可的标准为：有糖尿病症状（“三多一少”）者，并且随机（餐前任何时间）血浆葡萄糖（VPG）11.1mmol/L (200mg/dl)；或者空腹（禁热量摄

5、入至少8h）血浆葡萄糖（FPG）7.0mmol/L (126mg/dl)；或者OGTT（口服葡萄糖耐量试验）2小时的血浆葡萄糖（2HPG）11.1mmol/L(200mg/dl)。儿童的糖尿病诊断标准与成人一致；无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖以明确诊断。糖尿病的治疗原则 糖尿病应综合治疗，包括饮食、运动、知晓教育糖尿病应综合治疗，包括饮食、运动、知晓教育、血糖监测和、血糖监测和降糖药物治疗降糖药物治疗，心理治疗甚为重要，心理治疗甚为重要，目的使血糖维持在正常范围，预防急慢性代谢，目的使血糖维持在正常范围，预防急慢性代谢紊乱，保护心、脑、肾重要器官。紊乱，保护心、脑、肾重要器官。糖尿病人的药

6、物治疗1、磺脲类：刺激胰岛素分泌，提高外周组织对胰岛素的敏感性，减少肝糖输出。首选于非肥胖伴胰岛素分泌第一时相欠缺者，或胰岛素1、2时相分泌不佳者。本类药物作用于细胞的ATP敏感性钾通道，直接刺激胰岛细胞分泌胰岛素，降糖作用强，平均使HbAc下降15%。口服降糖药物口服降糖药物 格列本脲（优降糖）格列本脲（优降糖）：二：二代磺脲类，代磺脲类，降糖作用较甲苯磺丁降糖作用较甲苯磺丁 脲强脲强200200倍，作用持久，如剂量掌握不好，易发生低血糖倍，作用持久，如剂量掌握不好，易发生低血糖 ，应从小剂量开始，视血糖控制情况逐渐调节剂量。，应从小剂量开始，视血糖控制情况逐渐调节剂量。 老年糖尿病人最好不

7、用老年糖尿病人最好不用。 格列齐特（达美康）格列齐特（达美康）：二：二代磺脲类，代磺脲类，降糖作用较甲苯磺丁脲强降糖作用较甲苯磺丁脲强101020 20 倍，除能有效降低血糖外，还可降低血小板的粘附值和聚集性，加倍，除能有效降低血糖外，还可降低血小板的粘附值和聚集性，加速速 纤维蛋白的溶解过程，能改善糖尿病引起的眼底病变症状，并能治纤维蛋白的溶解过程，能改善糖尿病引起的眼底病变症状，并能治疗糖尿病患者的代谢及血管功能紊乱，长期使用安全，较少发生低血糖症等不良反应，疗糖尿病患者的代谢及血管功能紊乱，长期使用安全，较少发生低血糖症等不良反应，尤其适用于患心血管疾病的老年糖尿病人。但本品易致肝功能损

8、害，要定期查肝功。尤其适用于患心血管疾病的老年糖尿病人。但本品易致肝功能损害，要定期查肝功。 格列吡嗪（美吡哒）格列吡嗪（美吡哒）：二代：二代磺脲类磺脲类，老年糖尿病人使用本，老年糖尿病人使用本 品较格列本脲更安全。除降糖作用外，本品还能降低血脂品较格列本脲更安全。除降糖作用外，本品还能降低血脂 和血小板聚集，增加纤维蛋白溶解活性，除治微血管疾病和血小板聚集，增加纤维蛋白溶解活性，除治微血管疾病 的发生和发展，对老年糖尿病合并微血管病变尤为适合。的发生和发展，对老年糖尿病合并微血管病变尤为适合。格列喹酮（糖适平）格列喹酮（糖适平）：二代：二代磺脲类磺脲类。作用温和，可根据病情调节剂量，适用于饮

9、食疗。作用温和，可根据病情调节剂量，适用于饮食疗法不能取得满意的患者，尤其适用于糖尿病合并肾功能不全、血糖水平不太高以及法不能取得满意的患者，尤其适用于糖尿病合并肾功能不全、血糖水平不太高以及糖尿病肾病者。糖尿病肾病者。 格列美脲（亚莫利）格列美脲（亚莫利）：三代：三代磺脲类磺脲类，本品除刺激，本品除刺激细胞释放细胞释放胰岛素外，还可改善组织对胰岛素的敏感性，对其它磺脲类胰岛素外，还可改善组织对胰岛素的敏感性，对其它磺脲类失效者仍有效，作用快，有较强的胰外作用。安全性高，去失效者仍有效，作用快，有较强的胰外作用。安全性高，去明显肝肾功能损害，一天一次，用药方便。可谓老年明显肝肾功能损害，一天一

10、次，用药方便。可谓老年2 2糖尿糖尿病的首选药物。病的首选药物。2. 2. 餐时血糖调节剂餐时血糖调节剂： 瑞格列奈瑞格列奈: : 最大特点是可能模仿胰岛素生理性分泌，起效快，作用短，可有最大特点是可能模仿胰岛素生理性分泌，起效快，作用短，可有效控制餐后血糖，亦不增加低血糖风险。该类药物对老年糖尿病人有益。且效控制餐后血糖，亦不增加低血糖风险。该类药物对老年糖尿病人有益。且可减轻胰岛素抵抗。主要用于控制餐后高血糖，刺激餐后胰岛素快速分泌，可减轻胰岛素抵抗。主要用于控制餐后高血糖，刺激餐后胰岛素快速分泌，起效快，作用时间短。进餐时服药，不进餐则不服药，特别适用于饮食不，起效快，作用时间短。进餐时

11、服药，不进餐则不服药，特别适用于饮食不规律者；低血糖的发生率较规律者；低血糖的发生率较磺脲类磺脲类低；经肝代谢，极少从肾排泄，适用于肾低；经肝代谢，极少从肾排泄，适用于肾功能不全者，肝病时减量。功能不全者，肝病时减量。3 3、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂：阿卡波糖，延迟和减少肠道对淀粉的分解：阿卡波糖，延迟和减少肠道对淀粉的分解、消化和吸收，控制餐后血糖的升高幅度。特点是降糖效果缓、消化和吸收，控制餐后血糖的升高幅度。特点是降糖效果缓和，降低餐后血糖独到，单用不引起低血糖，长期使用不刺激和，降低餐后血糖独到，单用不引起低血糖，长期使用不刺激胰岛素分泌，对糖耐量异常及餐后血糖控制不好的病人，尤其胰

12、岛素分泌，对糖耐量异常及餐后血糖控制不好的病人，尤其有效；但对进食较少及进食速度快的人效果欠佳。但可致肠功有效；但对进食较少及进食速度快的人效果欠佳。但可致肠功能紊乱，肝功不良者禁用能紊乱，肝功不良者禁用, ,避免肠道有病变者使用。避免肠道有病变者使用。4 4、双胍类、双胍类：特别适宜于饮食控制效果不佳，高激胰岛血症、激胰岛抵抗：特别适宜于饮食控制效果不佳，高激胰岛血症、激胰岛抵抗和体型肥胖的和体型肥胖的2 2 型糖尿病人。可单用，也可同磺脲类合用。不出现低型糖尿病人。可单用，也可同磺脲类合用。不出现低血糖反应，适宜老年患者或轻度血糖反应，适宜老年患者或轻度2 2型老年患者。二甲双胍，促进外周

13、组型老年患者。二甲双胍，促进外周组织如脂肪、肌肉等对葡萄糖无氧酵解作用，抑制肝糖元异生和肠道对织如脂肪、肌肉等对葡萄糖无氧酵解作用，抑制肝糖元异生和肠道对葡萄糖的摄取，从而使血糖降低增加胰岛素受体结合力和受体后作用葡萄糖的摄取，从而使血糖降低增加胰岛素受体结合力和受体后作用，改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，降低肥胖型糖尿病人体重，改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，降低肥胖型糖尿病人体重，预防心血管并发症，心、肝、肺、肾缺氧时易发生乳酸中毒。预防心血管并发症，心、肝、肺、肾缺氧时易发生乳酸中毒。 对对轻度轻度2 2型糖尿病老年人，首选二甲双胍；型糖尿病老年人，首选二甲双胍； 对对中度中度2 2

14、型合并症加用磺脲类；型合并症加用磺脲类； 对对重度重度伴消瘦和并症时，应加用小剂量胰岛素（伴消瘦和并症时，应加用小剂量胰岛素（17.20u/d17.20u/d）。）。注：注：2 2型轻度，胰岛素分泌无障碍或轻微障碍表现为胰岛素抵抗。型轻度，胰岛素分泌无障碍或轻微障碍表现为胰岛素抵抗。 2 2型中度，有一定胰岛素分泌障碍，血糖水平较高。型中度，有一定胰岛素分泌障碍，血糖水平较高。 2 2型重度，明显胰岛素分泌障碍，伴消瘦和合并症。型重度，明显胰岛素分泌障碍，伴消瘦和合并症。 肥胖伴高胰岛素血症者往往胰岛素抵抗明显，首选二甲双肥胖伴高胰岛素血症者往往胰岛素抵抗明显，首选二甲双胍，胍，-糖苷酶抑制剂

15、，增敏剂。糖苷酶抑制剂，增敏剂。 肥胖伴高胰岛素血症同上选药效果不佳，可联用磺脲肥胖伴高胰岛素血症同上选药效果不佳，可联用磺脲类，或改用胰岛素。类，或改用胰岛素。 二甲双胍使用中，注意肾功和乳酸性中毒。二甲双胍使用中，注意肾功和乳酸性中毒。 二甲双胍由肾小管排泌，清除率为二甲双胍由肾小管排泌，清除率为44.08ml/min44.08ml/min，约为肌酐，约为肌酐的的3.53.5倍，除非肾功能严重受损，否则在体内二甲双胍不受倍，除非肾功能严重受损，否则在体内二甲双胍不受影响。只有严重心肺功能受损或组织感染休克缺氧时才可发影响。只有严重心肺功能受损或组织感染休克缺氧时才可发生乳酸中毒。二甲双胍对

16、肝无害，反而有益于乙醇肝治疗。生乳酸中毒。二甲双胍对肝无害，反而有益于乙醇肝治疗。只要只要1500mg/1500mg/天以下较安全。天以下较安全。5 5、噻唑烷二酮类、噻唑烷二酮类：吡格列酮，罗格列酮（艾汀、文迪雅）：吡格列酮，罗格列酮（艾汀、文迪雅），是胰岛素增敏剂，可减轻胰岛素抵抗，增加其敏感性，是胰岛素增敏剂，可减轻胰岛素抵抗，增加其敏感性，改善代谢。特点是显著改善胰岛素抵抗，作用持久，长期改善代谢。特点是显著改善胰岛素抵抗，作用持久，长期用效果好，且无低血糖危险。但该类药物起效慢，需两周用效果好，且无低血糖危险。但该类药物起效慢，需两周才开始改善血脂，降低游离脂肪酸和尿蛋白，耐受性好，

17、才开始改善血脂，降低游离脂肪酸和尿蛋白，耐受性好，不受年龄、种族、吸烟、饮酒的影响。不良反应是增加体不受年龄、种族、吸烟、饮酒的影响。不良反应是增加体重和血容量，心衰者禁用。重和血容量，心衰者禁用。胰岛素：包括必须使用胰岛素的胰岛素：包括必须使用胰岛素的6 6种人种人 u 1 1型糖尿病患者型糖尿病患者u 病程长的患者病程长的患者u 早期强化治疗的患者早期强化治疗的患者u 伴有严重疾病的患者伴有严重疾病的患者u 糖尿病孕妇糖尿病孕妇u 胰腺严重损害的患者胰腺严重损害的患者生物合成人胰岛素及类似物的不同分类生物合成人胰岛素及类似物的不同分类 胰岛素制剂介绍胰岛素制剂介绍u超短效胰岛素超短效胰岛素

18、 是人胰岛素类似物，是基因重组生产，起效是人胰岛素类似物，是基因重组生产，起效时间为时间为15min15min，作用高峰为，作用高峰为30-45min30-45min， 持续时间为持续时间为2-4h2-4h，如诺和锐和优泌乐。如诺和锐和优泌乐。u短效胰岛素短效胰岛素 是最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体是最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为，皮下注射后的起效时间为20-30min20-30min，作用高峰为，作用高峰为2-42-4小时小时，持续时间，持续时间6-86-8小时，如诺和灵小时，如诺和灵R R和优泌林和优泌林R R等。等。u 中效胰岛素中效胰岛素 又名精

19、蛋白生物合成人胰岛素又名精蛋白生物合成人胰岛素 。乳白色浑浊液体，起效时间为。乳白色浑浊液体，起效时间为1.5-4h1.5-4h，作用高峰为，作用高峰为4-12h4-12h，持续时间约，持续时间约14-20h14-20h。如诺和灵。如诺和灵N N和优泌林和优泌林N N等。等。u 长效胰岛素长效胰岛素 也叫精蛋白锌胰岛素。乳白色浑浊液体，起效时间也叫精蛋白锌胰岛素。乳白色浑浊液体，起效时间3-43-4小时，作用高峰小时，作用高峰14-2014-20小时，持续时间小时，持续时间24-3624-36小时。另外还有长效胰岛素类似物小时。另外还有长效胰岛素类似物甘精胰岛素。甘精胰岛素。u 预混胰岛素预混

20、胰岛素 为了适应糖尿病患者的治疗需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中为了适应糖尿病患者的治疗需要，进口胰岛素又将其中的短效制剂和中效制剂（效制剂（R R和和N N）进行不同比例的混合，称为预混胰岛素。如诺和灵）进行不同比例的混合，称为预混胰岛素。如诺和灵30R30R、诺和灵、诺和灵50R50R、优泌林优泌林70/3070/30。30R30R是将是将30%30%的短效的短效R R与与70%70%的中效的中效N N胰岛素混合；胰岛素混合；50R50R是指短效是指短效R R与中效与中效N N各占各占50%50%。上述药物起效时间均为。上述药物起效时间均为30min30min，达高峰时间为，达高峰时

21、间为2-8h2-8h，持续时间为，持续时间为12-24h12-24h。 生物合成人胰岛素及类似物的不同分类生物合成人胰岛素及类似物的不同分类 来源来源 纯度纯度作用时间作用时间通用名通用名商品名商品名 生生物合成物合成人胰岛人胰岛素及类素及类似物似物 单单组份组份胰岛胰岛素素人胰岛素人胰岛素中效胰岛素中效胰岛素中性鱼精蛋白锌胰岛素（或中性鱼精蛋白锌胰岛素（或：低精蛋白锌胰岛素：低精蛋白锌胰岛素：NPHNPH）诺和灵诺和灵N N优泌林优泌林N N甘舒霖甘舒霖N N短效胰岛素短效胰岛素普通胰岛素（或：正规胰岛普通胰岛素（或：正规胰岛素；中性可溶性人胰岛素）素；中性可溶性人胰岛素）诺和灵诺和灵R R

22、优泌林优泌林R R甘舒霖甘舒霖R R预混胰岛素（中效预混胰岛素（中效+ +短效胰岛素）短效胰岛素）中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素低精低精蛋白锌人胰岛素蛋白锌人胰岛素诺和灵诺和灵30R30R诺和灵诺和灵50R50R优泌林优泌林70/3070/30甘舒霖甘舒霖30R30R人胰岛素类似物人胰岛素类似物超短效胰岛素超短效胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素诺和锐诺和锐赖脯胰岛素赖脯胰岛素优泌乐优泌乐长效胰岛素长效胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素来得时来得时 糖尿病患者用药须知 u第一，考虑药物的安全性，虽然磺脲类具有良好的安全性和第一，考虑药物的安全性，虽然磺脲类具有良好的安全性和经济性，但老年糖尿病患者大多肾

23、动脉硬化，肾小球过滤率经济性，但老年糖尿病患者大多肾动脉硬化，肾小球过滤率低，易致药物蓄积，应用磺脲类易发生低血糖反应，特别是低，易致药物蓄积，应用磺脲类易发生低血糖反应，特别是格列本脲。如消渴丸常引起老年糖尿病低血糖休克，死亡。格列本脲。如消渴丸常引起老年糖尿病低血糖休克，死亡。u第二，非磺脲类胰岛素促泌剂作用短暂迅速，低血糖发生机第二，非磺脲类胰岛素促泌剂作用短暂迅速，低血糖发生机会较少，极少经肾排泄，适用于肾功储备力下降老年患者。会较少，极少经肾排泄，适用于肾功储备力下降老年患者。u第三，双胍类对肥胖糖尿病有效，但第三，双胍类对肥胖糖尿病有效，但8080岁以上老人易诱发乳岁以上老人易诱发

24、乳酸性酸中毒。酸性酸中毒。u第四，药物的相互作用，如水杨酸类、保泰松、第四，药物的相互作用，如水杨酸类、保泰松、受体阻滞受体阻滞剂同磺脲类合用时，影响磺脲类同血浆蛋白的结合率，加之剂同磺脲类合用时，影响磺脲类同血浆蛋白的结合率，加之其它药物影响糖元异生，增强磺脲类的降糖作用。其它药物影响糖元异生，增强磺脲类的降糖作用。u第五，使用降糖药的剂量不宜过大，否则发生低血糖。第五，使用降糖药的剂量不宜过大，否则发生低血糖。u第六，注意服用降糖药的时间。如一、二代磺脲类应在餐前第六，注意服用降糖药的时间。如一、二代磺脲类应在餐前30min30min，三代每天定时服，二甲双胍、那格列奈为餐时服用。，三代每

25、天定时服，二甲双胍、那格列奈为餐时服用。u第七，尽早联合用药控制血糖。如磺脲类第七，尽早联合用药控制血糖。如磺脲类+ +双胍类，磺脲类双胍类，磺脲类+-+-糖苷酶抑制剂，或餐时血糖调节剂糖苷酶抑制剂，或餐时血糖调节剂+ +双胍类可明显降低患双胍类可明显降低患者血糖波动。者血糖波动。u第八，不宜长期服用一种降糖药，血糖正常后也不能停药，防第八，不宜长期服用一种降糖药，血糖正常后也不能停药，防止血糖反弹。当口服降糖药不满意时，尽早使用胰岛素注射剂止血糖反弹。当口服降糖药不满意时，尽早使用胰岛素注射剂。u 第九，糖尿病前期也要治疗，空腹血糖偏高，餐后正常，属空腹血糖受损第九，糖尿病前期也要治疗，空腹血糖偏高，餐后正常，属空腹血糖受损，空腹血糖正常而餐后血糖偏高属糖耐量受损。有文献表明，糖尿病前期，空腹血糖正常而餐后血糖偏高属糖耐量受损。有文献表明，糖尿病前