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文档简介
1、打破沙锅问到打破沙锅问到底底5 WHY5 WHY目录引言引言15WHY5WHY准备工作准备工作25WHY5WHY步骤步骤35WHY5WHY演示演示45WHY5WHY留意点留意点5 5 5个个WhyWhy分析又称分析又称5 5问法问法,最初由丰田公司提出并在丰田公司,最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用,因此也被称为丰田广泛采用,因此也被称为丰田5 5问法。问法。 5 5个个WhyWhy报告在日系企业利用的很多,其首创是丰田公司报告在日系企业利用的很多,其首创是丰田公司的大野的大野耐耐一,来源于一次新闻发布会,有人问,丰田公司的一,来源于一次新闻发布会,有人问,丰田公司的汽车质量怎么会这么好?
2、他回答说:我碰到问题至少要问汽车质量怎么会这么好?他回答说:我碰到问题至少要问5 5个个为什么。为什么。 大野耐一总是爱在车间走来走去,停下来向工人发问。大野耐一总是爱在车间走来走去,停下来向工人发问。他反复地就一个问题,问他反复地就一个问题,问“为什么为什么”,直到回答令他满意,直到回答令他满意,被他问到的人也心里明白为止被他问到的人也心里明白为止这就是后来著名的这就是后来著名的“五个五个为什么为什么”。 5 5问法的关键所在为:鼓励解决问题的人要努力避开主观或问法的关键所在为:鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的自负的假设假设和和逻辑陷阱逻辑陷阱,从结果着手,沿着,从结果着手,沿着因果关
3、系因果关系链条,链条,顺藤摸瓜,穿越不同的抽象层面,直至找出原有问题的根本顺藤摸瓜,穿越不同的抽象层面,直至找出原有问题的根本原因原因. . “5个Why分析”由来问题的冰山性现象现象( (可感觉可感觉, ,可衡量可衡量) )一次因一次因( (近因近因) )N N次因次因( (根因根因) )问题表象问题表象直接原因直接原因(中间原因中间原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY问题的冰山性澄清问题澄清问题分析问题分析问题查找原因要点查找原因要点把握问题趋势把握问题趋势识别识别/ /确认直接原因确认直接原因问问5 5个为什么以识别根
4、本原因个为什么以识别根本原因问问5 5个为什么以查找为什么问题没有被发现个为什么以查找为什么问题没有被发现问问5 5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生实施纠正措施;至少,实施临时措施实施纠正措施;至少,实施临时措施杜绝根本原因杜绝根本原因吸取接受教训吸取接受教训解决问题的基本步骤了解情况了解情况抓住形势抓住形势问题鉴别问题鉴别阐明问题阐明问题原因点原因点(POC)原因原因根源根源问题发生在哪块?问题发生在哪块?“去看去看”问题问题基本经由调查基本经由调查 5WHY5WHY根本原因调查分析根本原因调查分析原原因因调调查查为什么?为什么?15WHY漏斗
5、(大、模糊、复杂的问题)(大、模糊、复杂的问题)已定位的原因区已定位的原因区原因原因为什么?为什么?2原因原因为什么?为什么?3原因原因为什么?为什么?4为什么?为什么?5对策对策流程标准化流程标准化/教训教训评估对策成效评估对策成效为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?在开始在开始5WHY5WHY前前, ,先理清问题先理清问题, ,掌握现状掌握现状. .要素1-问题的整理细分 通常问题往往以集合体的方式呈现在我们面前。制品上粘着了异物。制品上粘着了异物。问题问题铁异物铁异物铝异物铝异物木屑异物木屑异物丝线丝线2mm2mm左右切屑左右切屑卷状切屑卷状切
6、屑粉末粉末独立的问题独立的问题要素2-问题发生场所的追查 问题的发现场所问题的发生场所切屑发现切屑发现2mm2mm切屑切屑2mm2mm切屑切屑2mm2mm切屑切屑洗净工序洗净工序2mm2mm切屑切屑镗孔工序镗孔工序无无2mm2mm切屑切屑无无2mm2mm切屑切屑组装线组装线加工线加工线工序流工序流切屑发生切屑发生要素3-问题发生状况的掌握 常用的5W2H方法要素3-问题发生状况的掌握问题问题突发突发以前就存在以前就存在零散发生零散发生连续发生连续发生周期性周期性无周期性无周期性零散发生零散发生连续发生连续发生周期性周期性无周期性无周期性要素4-关注不同点 4M的变化MACHINE:设备,器具,
7、工具,夹具,办公机器等MATERIAL:原材料,部品,制品,文件,单据等METHOD:作业方法(顺序,方法),信息沟通方法,管理方法,培训方法等MAN:职责, 判断,技能, 经验,身体状况等 分布特点要素5-相关事物,系统的构造和功能 要对相关事物,系统的构造和功能进行了解.问题问题: :转动底座,但胶体仍停留在本来的位置上.可能原因可能原因: :1.支撑胶体的支架和螺杆间的传导问题2.底座和螺杆间的连接问题3.胶体和支架间的连接问题,5WHY步骤4个步骤:1.说明问题并描述相关信息。2.问“为什么”直到找出根本原因。3.制定对策并执行。4.执行后,验证有效性; 如有效进行定置/标准化/经验总
8、结。千万别忽视第一步 要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么,即使是不熟悉该类问题的人员。如果不想如果不想这样这样千万千万别别忘忘记记第一步第一步一些要点 确认所描述的状态为事实,而非推断、猜测 尽可能分享所有已知的相关信息 可以的话,使用数据进行说明避免 涉及了对策 假定臆测的原因 模糊暧昧第2步-问为什么问问 题题 1-1-为什么为什么? ?1-原因原因 2-2-为什么为什么? ?2-原因原因 3-3-为什么为什么? ?3-原因原因 4-4-为什么为什么? ?4-原因原因 5-5-为什么为什么? ?根根 源源连续提问并回答,直到认为问题的根本原
9、因已被识别。连续提问并回答,直到认为问题的根本原因已被识别。如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因的话,继续问的话,继续问“为什么为什么”,并找出答案。,并找出答案。找出每个原因的根源 若问题的答案有一个以上的原因,则应找出每个原因的根源。问题问题直接原因直接原因直接原因直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因原因原因根本原因根本原因原因原因原因原因根本原因根本原因推导的同时进行验证CCCCCCCCCCCCCCC异常的发生异常的发生(原因原因/后果后果 关系关系)直接原因直接原因原因原因x原因原因xx原因
10、原因xxx根本原因根本原因为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?CC(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)“因此因此”测试测试FIVE IS NOT A LIMIT原则:找到根本原因五个为什么五个为什么 问五次为什么问五次为什么案例迟到问题:问题:“今天上班迟到了今天上班迟到了10分钟分钟 ”案例迟到今天上班迟到了今天上班迟到了10分钟分钟 为什么会比平时晚出门?为什么会比平时晚出门?起床比平时晚了起床比平时晚了1515分钟分钟为什么闹钟闹不醒你为什么闹钟闹不醒你?昨晚深夜
11、昨晚深夜2 2点才睡着点才睡着为什么睡的太熟呢?为什么睡的太熟呢?出门比平时晚出门比平时晚15分钟分钟 为什么起床会晚为什么起床会晚? ?睡的太熟了睡的太熟了, ,没听到没听到 为什么会迟到?为什么会迟到?没有被闹钟闹醒没有被闹钟闹醒为什么昨天失眠呢?为什么昨天失眠呢?昨天下午喝了咖啡昨天下午喝了咖啡案例迟到 对策:换个时间如何?换种饮料如何?案例2-杰弗逊纪念馆问题问题: : “杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重”案例2-杰弗逊纪念馆有很多蜘蛛有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛鸟喜欢吃蜘蛛周围聚集了大量的鸟周围聚集了大量的鸟WHY经常用化学性质很强烈经常用化学性质很强烈的清洗液对其进行清洗的清洗液对其进行
12、清洗为了清除大量的鸟粪为了清除大量的鸟粪有很多小昆虫有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫蜘蛛吃昆虫被黄昏的灯光所吸引被黄昏的灯光所吸引杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重WHYWHYWHYWHY WHY案例2-杰弗逊纪念馆 对策:天未黑前拉上窗帘案例3-漏油问题:问题:“A A车间地板上有一滩油车间地板上有一滩油 ” ”案例3-漏油地板上有一滩油地板上有一滩油 为什么机器会漏油?为什么机器会漏油? 衬垫非预期磨损衬垫非预期磨损 为什么为什么新采购的衬垫质量水平没有达到要求?新采购的衬垫质量水平没有达到要求?采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本
13、 为什么采购的时候只考虑报价呢?为什么采购的时候只考虑报价呢?一台机器漏油了一台机器漏油了为什么衬垫会非预期为什么衬垫会非预期磨损磨损 ?采购的时候只采购的时候只考虑考虑报价报价为什么地上会有油?为什么地上会有油? 新采购的衬垫质量水平没有达到要求新采购的衬垫质量水平没有达到要求案例3-漏油 对策:调整绩效考核指标。质量合格率质量合格率成本降低率成本降低率案例4-消除碱洗电流偏差RUI Low currentVoltage loss on Voltage loss on lineslinesCrossoverCrossovercaused by pump caused by pump flow
14、flowPump Frequency is Pump Frequency is unstableunstableLow Low conductivityconductivityHigh resistantHigh resistantScales Scales accumulation accumulation on electroplateon electroplateOperators didnt Operators didnt clean them on time clean them on time as have ruledas have ruledImpurities in Impu
15、rities in solutionsolutionWhat impurities?What impurities?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?案例4-消除碱洗电流偏差Why?Why?Low currentVoltage loss onVoltage loss on lineslinesCrossoverCrossovercaused by pump caused by pump flowflowPump Frequency is Pump Fre
16、quency is unstableunstableLow Low conductivityconductivityHigh resistantHigh resistantScales Scales accumulation accumulation on electroplateon electroplateOperators didnt Operators didnt clean them on time clean them on time as have ruledas have ruledImpurities in Impurities in solutionsolutionWhat
17、 impurities?What impurities?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?NaNa2 2COCO3 3 exist in exist in solutionsolutionNa2CO3 Na2CO3 inin Original NAOH Original NAOH solutionsolutionFrequency of Pump is higher Frequency of Pump is higher than normal than normal
18、make solution make solution contact CO2 frequentlycontact CO2 frequentlyCO2 come from airCO2 come from airvent (enter wind) before NaOH vent (enter wind) before NaOH cell and fan after NaOH cell cell and fan after NaOH cell make make solution solution contact CO2 frequentlycontact CO2 frequentlyWhy?
19、Why?Why?Why?Why?Why?Why?Why?验证发现验证发现root cause案例5-竹节丝根本原因分析竹节丝竹节丝如图所示如图所示钢丝在运行过程中,抖动厉害。钢丝在运行过程中,抖动厉害。1 1,防竹节丝的设计距离过远,防竹节丝的设计距离过远 ;2 2,防竹节丝的压辊重量过轻,防竹节丝的压辊重量过轻 ;钢丝抖动钢丝抖动钢丝矢量圈径不好钢丝矢量圈径不好 防竹节丝的装置差防竹节丝的装置差 钢丝运行过程交叉钢丝运行过程交叉 钢丝交叉堆叠钢丝交叉堆叠 Dancer压力过大压力过大w ww ww ww ww ww w操作工未遵守操作工未遵守SOP防竹节压辊远防竹节压辊远离压辊出口离压辊出口
20、 防竹节压辊重防竹节压辊重量不够量不够w ww ww ww w 最后一道次积最后一道次积丝高度过高丝高度过高 w w防竹节压辊设计距防竹节压辊设计距离远离远w w防竹节压辊设计重防竹节压辊设计重量请假轻量请假轻案例5-竹节丝根本原因分析Action PlanProblemMajor CauseWhatWhoWhen钢丝矢量圈径不好钢丝矢量圈径不好 防竹节丝装置效果差防竹节丝装置效果差优化防竹节丝装置设计优化防竹节丝装置设计薛高峰薛高峰/沈朝忠沈朝忠2011.5.152011.5.15钢丝交叉堆叠钢丝交叉堆叠 防竹节压辊设计距离远防竹节压辊设计距离远防竹节压辊设计重量轻防竹节压辊设计重量轻Dan
21、cer压力过大压力过大最后一道次积丝高度过高最后一道次积丝高度过高 工艺未规定工艺未规定参照参照 CTQ 更新内容更新内容沈朝忠沈朝忠2011.5.15操作工别钢丝松开操作工别钢丝松开钢丝跳出轮子造成小圈钢丝跳出轮子造成小圈在收线位置增加气动在收线位置增加气动沈朝忠沈朝忠/薛高峰薛高峰 2011.9.1注意-避免不自然的推论 千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么作业方法没有明确作业方法没有明确很少进行该作业很少进行该作业WHY?要做的事情太多了要做的事情太多了没有及时进行仪器矫正没有及时进行仪器矫正铅笔芯断了铅笔芯断了用的是用的是2B2B的铅笔的铅笔没有修理设备没有修理设备设备全负荷运作设备全负荷运作生产量多生产量多接了很多定单接了很多定单公司要赚钱公司要赚钱避免对原因的追求牵涉到了人的心理 牵涉到了人的心理面,往往就导不出再发防止对策. 为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面,管理的制度面等等.担当者很忙作业者心情烦躁检查人员在检查的时候想着其他的事情围绕问题本身,避免责任推卸问题发生了问题发生了为什么为什么? ?部品了部品了试制阶段的研讨不充分试制阶段的研讨不充分开发阶段人员不够开发阶段人员不
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