护理查房胆总管结石

1、 胆总管结石 胆总管结石的分类:按结石的部位 肝内胆管结石 肝外胆管结石按结石的组成成分 胆固醇结石 胆色素结石 混合型结石胆总管结石的定义: 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。病因不可更改因素不可更改因素年龄增长、女性、基因、家族史可更改因素可更改因素妊娠、肥胖、低纤维高热量饮食、长期禁食、药物如、头孢曲松、降脂药、口服避孕药、代谢综合

2、征等。病史 患者男性54岁，诊断：急性胆囊炎。于2012年6月12日以“右上腹疼痛、发热2小时”为主诉自行步入病区，神志清，精神差，呼吸平稳，测体温37.0，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压116/75mmHg。 遵医嘱给予二级护理，低脂饮食，应用保肝类药物治疗。患者于6月15日09:40进手术室在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+T管引流术，术闭于14:200返回ICU监护治疗。患者于6月17日14:00返回病房，神志清、精神查、呼吸平稳、测体温36.6，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压122/73mmHg ，液体顺利点滴，腹部敷料清洁干燥，接通肝下引流管、引出血性液；接

3、通T管、引出棕色液；接通尿管、引出清晰淡黄色尿液，受压部位皮肤完好。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧3/分、行心电监护，补液内加消炎、抑酸保护胃粘膜、补充电解质类药物治疗。于18日上午遵医嘱拔除尿管及肝下引流管，现精神状态良好。病史 辅助检查：CT示：1、胆总管结石并肝内外胆管扩张。 2、胆囊形态饱满。化验室检查：总胆红素20.9umol/L 葡萄糖13.07mmol/L 彩超示：1、急性胆囊炎并内淤胆 2、肝外胆管扩张并内强回声 3、肝内胆管扩张 4、三尖瓣少量返流 5、左心室舒张功能减低 6、心动过缓临床表现 胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染

4、。病人常伴消化道症状，如上腹部不适，呃逆，嗳气。但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，主要表现为： （1）右上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。 （2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄氏度40摄氏度， （3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。 （4）严重者还会出现休克、意识障碍等。 本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。若是急性梗阻性化脓性胆管炎还有休克和中枢

5、神经系统受抑制的表现，即雷诺氏五联征。辅助检查 1.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。 2.B超检查：提示胆总管扩张、胆管内有结石。（首选） 3.X线检查：口服胆道造影，静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP（经内镜逆行胆胰管造影）、电子计算机X线断层扫描。 4.磁共振，CT检查。 5.核素显示：适用于黄疸病人。治疗原则 1.胆总管切开取石术 可见切开胆总管取石+T管引流，或经胆道镜取石。 2.胆肠吻合术 可

6、作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。 3.综合治疗 如碎石 取石 溶石 引流相结合，中西医治疗相结合。术前我们要做哪些护理工作？饮食：病人选用低脂高蛋白、高糖饮食。术前用药：可使用镇痛剂和解痉剂缓解疼痛。 病情观察：严密监测生命体征及腹痛情况。 术前宣教：为病人进行术前准备及宣教。术前我们要做哪些护理工作？1、做好卫生整顿，术前一日理发、剪指（趾）甲、沐浴、更衣。 2、指导患者有效呼吸及咳嗽，床上翻身及排便方法，做好术前宣教。3、评估患者的心理状况： 患者对于手术存在恐惧、焦虑心理，护士应针对不同的心理反应做好详细的解释指导工作，消除患者紧张情绪，达到护患理解和信任，

7、使患者处于接受手术的最佳状态。术后我们要做哪些护理工作？1、密切观察病情变化 a监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度变化并记录。 b观察尿量，记录24小时出入量，维持体液平衡。 c观察伤口有无渗血，各引流管引流液性质及量的变化。 d术后遵医嘱及时抽血监测肝功能变化。2、基础护理a.、病人返回病房后麻醉未醒时予去枕平卧，头偏向一例至麻醉完全清醒，密切观察生命体征变化及神智的改变。神志清醒后，可床上翻身活动，士应鼓励患者活动四肢，协助翻身，保持舒适卧位，以放松全身肌肉、促进肠蠕动的恢复，防止下肢血栓的形成。b.雾化吸入2次/日，协助患者叩背排痰，防止肺部感染。c.做好晨晚间护理，鼓励患者每日早晚刷牙，

8、三餐后用漱口液含漱23分钟，预防口腔溃疡的发生。d.保持床单位清洁、干燥、无渣，有污物及时更换。 术后我们要做哪些护理工作？3、维持各种引流管通畅术后引流管分别标识，妥善固定、防止扭曲、堵塞及脱落，每12小时挤压一次，避免逆行感染。观察腹腔引流管、T管引流液的变化，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质。3、减轻或控制疼痛a.卧床休息。b.禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛。c.遵医嘱应用止痛药。术后我们要做哪些护理工作？。4、加强营养，促进康复 术后禁食，静脉补充营养，肠蠕动恢复后可进高蛋白、高维生素、高热量、低脂饮食。肝功能差

9、的病人进适量蛋白饮食。5.皮肤护理a.提供相关知识b.保持皮肤清洁，可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。c.瘙痒剧烈者，可遵医嘱使用外用药物或其他药物治疗。d.注意引流管周围皮肤的护理：及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂氧化锌软膏，放纸胆汁刺激和损伤皮肤。 护理诊断一：疼痛 与胆绞痛有关二：焦虑 与担心手术有关三：生活自理能力下降 与手术后体能虚弱有关四：有体液不足的危险 与术后禁食、手术失血 有关五：潜在并发症 与有感染的危险 、有胆漏危险 术后引流管有关六：知识缺乏 与文化程度有关一：疼痛 与胆绞痛有关1、评估疼痛的部位、性质、强度、持续时间和患者对疼痛的耐受力2、提供安静舒适的休息环境，各项护

10、理操作宜动作轻3、指导病人缓解疼痛的方法如看电视、聊天等分散注意力4、术后使用静脉止痛泵，观察药物疗效。二：焦虑 与担心手术有关1、入院时详细介绍病区环境、主管医护人员，介绍检查、治疗的目的及配合事项2、鼓励家属陪伴，向病人解释焦虑心情对疾病的不良影响 3、对病人的主诉采取感性倾听，解释病情和手术方式、经过和术后事项，消除思想顾虑4、经常与病人交谈，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病信心 三：生活自理能力下降 与手术后体能虚弱有关1、备常用物品至床边，协助做好生活护理2、保持床单位整洁，保持身体清洁，保持切口敷料清洁干燥3、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分生活

11、自理活动四：有体液不足的危险 与术后禁食、手术失血有关1、遵医嘱静脉补充液体，合理安排输液顺序2、调节室温在18-22，控制体温减少排汗3、定期复查体重和血生化指标 五：潜在并发症：有感染的危险 、有胆漏危险 术后引流管有关1、密切观察生命特征和腹部体征2、保持伤口敷料的清洁干燥无污染，及时更换3、保持引流管通畅，严格无菌操作、每日更换，防止医源性交叉感染，T管引流袋中中胆汁量不能过满，及时倾倒，防止逆流4、变换体位时，保持引流袋位置低于引流口，避免伤口受压，咳嗽或翻身时用手按压保护伤口防止其受牵拉5、预防外源性感染：保持病室整洁、空气清新，慎起居避风寒6、加强皮肤、口腔、会阴护理六：知识缺乏

12、 与文化程度有关1、告知T管带回的目的及注意事项2、指导患者进低脂饮食做到5忌：即忌暴饮暴食、偏酸食物、高脂饮食、烟酒、咖啡和不吃早餐 拔管的指征：术后两周拔除T型引流管，其拔管指征为:黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前先试行夹管12天，注意夹管时有无腹痛，发热及黄疸的出现，如上述症状出现，说明胆总管下端仍有阻塞，不能拔管，应将夹管开放继续引流。如无上述症状再通过X线下行T型管胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅，次日拔管。拔管后1周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温有无黄疸和腹痛发

13、作，以及时处理。 针对胆结石发生的病因，预防胆结石，应考虑以下几方面因素： 1、 注意饮食。食物以清淡为宜，少食油腻和炸、烤食物，高脂肪食物的摄入要适量。 2、 保持大便畅通。大便秘结时，症状加重。所以保持大便畅通很重要。 3、 改变静坐生活方式，经常进行体育锻炼，适时减肥。 4、 要养性，少发火。长期家庭不和睦，心情不畅的人可引发或加重此病，要做到心胸宽阔，心情舒畅。 5、 克服不进早餐的不良习惯，以避免脂肪堆积，进而导致胆结石。 6、 注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯（肠道寄生虫病和肠道感染是我国胆囊结石的主要病因）。 7、 定期体格检查，一旦发现结石应及时治疗。 如何预防胆结石的发生如何

14、预防胆结石的发生 胆总管结石术后预防结石复发，是医生和患者共同关注的问题。对于胆结石或胆结石术后患者，一定要注意饮食清淡，尽量少吃油腻食物。至于应该清淡到什么程度，确实没有明确的标准，但是也不能过于清淡，过于清淡无疑对会导致营养不良，身体健康受损。其实坚持普通饮食即可，即多吃蔬菜，少吃肥肉和动物油，规律饮食，戒烟酒，少吃零食，加强运动锻炼。如果不坚持清淡饮食，仍然吃大量油腻饮食，吸烟喝酒，容易导致结石复发。胆结石手术后，平时不需要服用药物预防。但是必须定期检查，可6个月至1年上腹部B超复查一次，患者自身也要注意观察，一旦有什么不适就应该去医院检查，看是什么原因，以便早发现、早治疗。胆总管结石术

15、后怎么防复发胆总管结石术后怎么防复发?健康教育 临床表现 胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。病人常伴消化道症状，如上腹部不适，呃逆，嗳气。但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，主要表现为： （1）右上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。 （2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄氏度40摄氏度， （3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。 （4）严重者还会出现休克、意识障碍等。 术后我们要做哪些护理工作？3、维持各种引流管通畅术后引流管分别标识，妥善固定、防止扭曲、堵塞及脱落，每12小时挤压一次，避免逆行感染。观察腹腔引流管、T管引流液的变化，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质。3、减轻或控制疼痛a.卧床休息。b.禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛。c.遵医嘱应用止痛药。六：知识缺乏 与文化程度有关1、告知T管带回的目的及注意事项2、指导患者进低脂饮食做到5忌：即忌暴饮暴食、偏酸食物、高脂饮食、烟酒、咖啡和不吃早餐 胆总管结石术后预防结石复发，是医生和患者共同关注的问题。对于胆结石或胆结石术后患者，一定要注意饮食清淡，尽量少吃油腻食物。至