放射影像工作日志之肝硬化结节向肝癌转化的病理与影像表现

1、慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化肝硬化再生结节肝硬化再生结节(regenerative nodule， RN)低度异型增生结节低度异型增生结节(lower grade dysplastic nodule， LGDN)高度异型增生结节高度异型增生结节(high grade dysplastic nodule，HGDN)包含肝癌中心包含肝癌中心(microscopic foci of HCC)的异型增生结节的异型增生结节肝细胞癌肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)在我国及一些亚洲国家，肝癌的发生、发展过程：在我国及一些亚洲国家，肝癌的发生、发展过程：退变结节退变结节(

2、dysplasplastic nodule，)病理上是在肝硬化基础上局灶性增生而形成的肝实质小岛。肝硬化再生结节按大小可分为小结节型（3mm）、大结节型（3mm）和混合型。 （1）小结节型是以大小相仿、直径小于3mm、周围有厚薄均匀的纤维组织包裹的增生结节为特征； （2）大结节型结节大小不等，增生的纤维组织厚薄不一、排列混乱，坏死性肝硬变为其病因。 （3）大多数的RN都是以大小结节混合型为主，单纯的小、小结节型很少见。 结节内的肝细胞有脂肪变性、胆汁淤积、胆色素及含铁血黄素沉积，纤维间隔内有不同程度的炎性细胞。肝细胞呈不典型增生改变，但组织学上无任何恶性肿瘤的证据。其直径一般在1020mm之间

3、。（1）低度异型增生结节：肉眼上常表现为直径1cm左右，平均为10.0mm2.6mm的结节，周围缺乏真正的包膜，但可有致密的纤维组织包绕。结节中可见多个汇管区，常均匀分布，有时陷入结节的纤维间隔中。结节中可见无胆管伴行的动脉（以下称非配对动脉）。LGDN与大的RN常难以区分。 （2）高度异型增生结节不仅表现为细胞的异型，还伴有组织结构的异型。肉眼上体积常比LGDN略大一些，直径约为10mm15mm。在高度异型增生结节中有时可以发现早期肝细胞癌灶，出现所谓的“结节中结节”（nodule in nodule）。 （1）肝硬化过程中，纤维组织增生造成门静脉血流的阻断，门静脉血流通过肝脏再生结节周围纤

4、维间隔内的侧支循环绕过结节。在这个过程中，弥漫分布再生结节的肝组织，越来越依赖于肝动脉的供血。同时，作为对血流改建的适应性变化，发生了血窦的毛细血管化（capillarization）。结节癌变过程，尚伴有肿瘤血管形成。（2）从DN到HCC，门脉供血阳性的结节从68下降到6，动脉供血阳性的结节从4上升到94。（3）病灶的血供变化还与HCC的分化程度与预后有关。（1） RN1）CT表现：平扫为弥漫分布的低、等或高密度小结节，肝外形也呈结节样改变。RN的血供与周围的肝组织基本一致。：CTHA (CT Hepatic Arteriography ，CT 肝动脉造影) 常能显示再生结节，表现为强化的纤

5、维间隔包绕的不强化的小结节；：CTAP(CT Arterial Portography ，CT动脉性门脉造影) 对显示再生结节不敏感。多发：a T1WI肝右叶高信号病灶；b增强检查动脉期有强化；c MRAP，导管放置在肠系膜上动脉。显示另外一个灌注缺失区域；d 碘油CT显示两个病变都有碘油的沉积。肝动脉造影（CTHA）：显示高密度纤维间隔包绕的低密度结节 CTHACTAP肝动脉性门脉造影（CTAP）：显示肝内弥漫的略高密度结节 除了Budd-Chiari综合征的再生结节外,RN绝少在T2WI上呈现高信号，因此可以和大多数的HCC鉴别，但是和DN鉴别还是有一定难度。部分铁沉积结节，由于铁的顺磁性

6、效应，在T1WI和T2WI上都呈低信号。2）表现： A：T1WI：弥漫性分布的RN在T1WI上表现为均匀的粟粒样高信号影。 T2WI：呈等信号或稍低信号。 ：结节周围的高信号的纤维间隔使RN呈相对低信号。 肝硬化再生结节（RN），T1WI：示肝内多个高信号巨大结节影。T2WI：示结节呈低信号表现。T1WIT2WI（2）典型的 DN1）CT特点：平扫呈稍低、等密度，增强早期无强化表现，而门脉期及平衡期DN和肝实质强化一致，因DN主要由门静脉供血 。 2）MRI特点：T1WI几全为高信号，T2WI为低信号（66%） 、等信号（27%）。CTHA：低密度； CTAP：稍低密度。提示此结节是以门静脉供

7、血为主的良性结节。15个月后，CTHA：结节中心见高密度灶；CTAP：低密度灶。提示结节中心开始转化为以肝动脉供血为主。27个月后，CTHA：整个结节表现为高密度；CTAP：整个结节表现为低密度。提示结节已经完全演变为动脉血供的小肝癌。 （3） DN内含有肝细胞癌灶CTAP显示低密度结节中有更低密度区；CTHA显示低密度结节中有高密度小结节 结中结病变的结中结征，长箭指向结中结，箭头为肝右叶的肝癌。 （）目前在临床较有意义的是DN特别是HGDN与小HCC的鉴别诊断，由于DNHCC在病理学上就很难区分，因此影像学更加难以鉴别，这也是临床医生亟待解决的课题。1）4%DN动脉期强化，提示有肝动脉供血

8、；2）MRI表现与部分小肝细胞癌(2)有重叠或相似。即两者均表现出1上呈高信号，2呈低信号。1）小HCC的一个特征是具有假包膜，在T1WI上表现为环绕高信号结节的低信号带，T2WI上为呈低信号的“单环影”或内为低信号、外为高信号（内为纤维结构、外为肿瘤压迫的血管和胆管）的“双环影”。）中含有肝细胞癌结节灶时，其倍增时间3个月。慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化肝硬化再生结节肝硬化再生结节(regenerative nodule， RN)低度异型增生结节低度异型增生结节(lower grade dysplastic nodule， LGDN)高度异型增生结节高度异型增生结节(high grade dy

9、splastic nodule，HGDN)包含肝癌中心包含肝癌中心(microscopic foci of HCC)的异型增生结节的异型增生结节肝细胞癌肝细胞癌(hepatocellular carcinoma， HCC)在我国及一些亚洲国家，肝癌的发生、发展过程：在我国及一些亚洲国家，肝癌的发生、发展过程：退变结节退变结节(dysplasplastic nodule，)（1）低度异型增生结节：肉眼上常表现为直径1cm左右，平均为10.0mm2.6mm的结节，周围缺乏真正的包膜，但可有致密的纤维组织包绕。结节中可见多个汇管区，常均匀分布，有时陷入结节的纤维间隔中。结节中可见无胆管伴行的动脉（以下称非配对动脉）。LGDN与大的RN常难以区分。 （2）高度异型增生结节不仅表现为细胞的异型，还伴有组织结构的异型。肉眼上体积常比LGDN略大一些，直径约为10mm15mm。在高度异型增生结节中有时可以发现早期肝细胞癌灶，出现所谓的“结节中结节”（nodule in nodule）。（1） RN1）CT表现：平扫为弥漫分布的低、等或高密度小结节，肝外形也呈结节样改变。RN的血供与周围的肝组织基本一