重型肝炎内科治疗思路及策略

1、肝衰竭内科治疗思路肝衰竭内科治疗思路 肝衰竭治疗方法肝衰竭治疗方法 内科保守治疗内科保守治疗 人工肝支持系统人工肝支持系统 肝移植术肝移植术临床问题？临床问题？ 病因病因 肝损害程度的评判肝损害程度的评判 治疗的前提、基础与关键治疗的前提、基础与关键 其他应考虑的问题（护肝、抗病其他应考虑的问题（护肝、抗病毒、激素使用、人工肝、肝移植）毒、激素使用、人工肝、肝移植）肝衰竭的病因肝衰竭的病因 病毒（肝炎病毒、其他病毒）病毒（肝炎病毒、其他病毒） 其他病原微生物（细菌、螺旋体其他病原微生物（细菌、螺旋体） 代谢性疾病（肝豆状核变性）代谢性疾病（肝豆状核变性） 药物、化学制剂、酒精、自免肝药物、化学

2、制剂、酒精、自免肝 生物碱（蛇胆、鱼胆生物碱（蛇胆、鱼胆），血管性），血管性 寄生虫；肿瘤；妊娠特发性脂肪肝寄生虫；肿瘤；妊娠特发性脂肪肝肝损害程度的评判肝损害程度的评判病情发展趋势的估计病情发展趋势的估计黄疸前期黄疸前期 上升期上升期平台期平台期下降期下降期终末期终末期(死亡死亡/移植移植)ALTTBil严重程度的估计严重程度的估计并预测可能的走势并预测可能的走势 临床症状的持续存在临床症状的持续存在 黄疸的深浅及上升的速度黄疸的深浅及上升的速度 凝血酶原时间的长短凝血酶原时间的长短 并发症的多少、顺序及影响因素并发症的多少、顺序及影响因素 其他观察项目（其他观察项目（B B超，超，AFPA

3、FP、空腹、空腹血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇血糖、胆碱酯酶、血清胆固醇 ）严重程度的估计严重程度的估计并预测可能的走势并预测可能的走势终末期肝病模型（终末期肝病模型（MELDMELD，Model for End-Stage Liver DiseaseModel for End-Stage Liver Disease ） 3.8 3.8lnln胆红素（胆红素（mg/dlmg/dl） +11.2 +11.2lnln凝血酶原时间的国际标准化凝血酶原时间的国际标准化比值比值 (INR)(INR) +9.6 +9.6ln ln 肌酐（肌酐（mg/dlmg/dl） +6.4( +6.4(病因：胆汁性或酒精性

4、为病因：胆汁性或酒精性为0;0;其它其它为为 1)1) 164164例重型病毒性肝炎病死率例重型病毒性肝炎病死率 20MELD20MELD3030为为42.442.4(28/66)(28/66) 30MELD 30MELD4040为为73.273.2(52/71)(52/71) MELD40 MELD40为为96.296.2(26/27)(26/27) MELD MELD分值越高，病死率越高。分值越高，病死率越高。 死前1周2周4周8周12周周数周数40. 00035. 00030. 00025. 000M ean M E LDM ean M E LD MELD MELD分值在近期分值在近期1

5、 12 2周时间周时间内有明显升高，且内有明显升高，且MELDMELD分值分值大于大于3030，其近期死亡的危险，其近期死亡的危险性极高性极高 。我科的新的评分系统介绍（柯氏评分）我科的新的评分系统介绍（柯氏评分）由柯伟民教授牵头制定的评分系统由柯伟民教授牵头制定的评分系统乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分得分(分分) 肝性脑病肝性脑病(期期) 总胆红素总胆红素(mol/L) 腹水最大液平腹水最大液平(mm) 凝血酶原活动凝血酶原活动度度(%) 11020 ULN 040 302030 ULN 4080 203040ULN 80 1040ULN腹水腹水+单

6、或单或双侧胸水双侧胸水10 乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统乙型肝炎慢加急性肝衰竭预后评分系统得分得分(分分) 右肝斜径右肝斜径/厚度厚度(mm) 血清肌酐血清肌酐（mol/L)感染感染(先达到为准先达到为准) WBC 109/L 1斜径斜径110120或厚度或厚度1001.01.1ULN WBC1015或或N70%80% 2斜径斜径100110或厚度或厚度901.11.2ULN WBC1520或或N80%90%3斜径斜径100或厚度或厚度1.21.3ULN WBC20或或N90% 4斜径斜径90或厚度或厚度1.3ULN 肺部有炎症影像学改肺部有炎症影像学改变变 399例例 乙型肝炎慢加性肝

7、衰竭存活组和死乙型肝炎慢加性肝衰竭存活组和死亡组本预后评分系统总分与亡组本预后评分系统总分与MELD评分评分的结果以及统计学分析的结果以及统计学分析存活组存活组 死亡组死亡组 t p 本评分系统本评分系统总分总分 8.073.14 16.913.54 26.125 0.000 MELD评分评分 26.435.58 40.1610.22 16.566 0.000 结结 果果0246108182022261416122428死亡组死亡组81.3281.32病病人在人在12.2312.2321.6021.60分之间分之间存活组存活组81.32%81.32%在在3.913.9112.2312.23分分

8、之间之间存活组与死亡组存活组与死亡组81.32%81.32%病人的分病人的分界点在界点在12.2312.23分分存活组与死亡组存活组与死亡组81.3281.32病人本预后评分系统总分的分界点病人本预后评分系统总分的分界点和分布范围和分布范围10152520303540455055存活组与死亡组存活组与死亡组60.0260.02病人病人MELDMELD评分的分界评分的分界点和分布范围点和分布范围存活组存活组61.02%61.02%在在21.4921.4931.1931.19分之分之间间死亡组死亡组61.0261.02病人病人在在31.1931.1948.9448.94分之间分之间存活组与死亡组存

9、活组与死亡组61.02%61.02%的分界点的分界点在在31.1931.19分分1.00.80.60.40.20.0特异度特异度1.00.80.60.40.20.0敏感性敏感性参考线本预后评分系统本预后评分系统MELDMELD评分评分S o u r c e o f t h e S o u r c e o f t h e CurveCurve柯氏预后评分系统与柯氏预后评分系统与MELDMELD评分的评分的ROCROC曲线曲线0%20%40%60%80%100%0%20%40%60%80%100%严重性评分严重性评分1234567891011 121314151719202121222324252

10、627281816399399例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存203203例，死亡例，死亡196196例）严重性评分例）严重性评分与生存率和死亡率关系的临床意义解读与生存率和死亡率关系的临床意义解读 疾病极期疾病极期2 28 8分分127127例病人仅有例病人仅有1 1例死亡，生存率为例死亡，生存率为99.2%(126/127)99.2%(126/127)。 疾病极期疾病极期16162626分分129129例病人仅有例病人仅有4 4例存活，死亡率为例存活，死亡率为96.9%(125/129)96.9%(125/129)。 疾病极期从疾病极期从9 91515分分143

11、143例病人死亡率从例病人死亡率从4 4逐渐增加至逐渐增加至7878，死亡率随严重性评，死亡率随严重性评 分的增加逐渐上升。到达分的增加逐渐上升。到达1818分以上几乎分以上几乎100100(82/82)(82/82)死亡。死亡。 乙型肝炎慢加急性肝衰竭严重性发展至乙型肝炎慢加急性肝衰竭严重性发展至1010分时，应评估严重性评分继续增加的分时，应评估严重性评分继续增加的 可能性，可能性显著增加时，内科综合治疗可能无效，应考虑肝移植治疗。可能性，可能性显著增加时，内科综合治疗可能无效，应考虑肝移植治疗。399399例乙型肝炎慢加急性肝衰竭严重性评分与生存率和死亡率关系病例的分布图例乙型肝炎慢加急

12、性肝衰竭严重性评分与生存率和死亡率关系病例的分布图生存率生存率无无1分病例分病例100% (1/1)100% (4/4)100% (10/10)100% (28/28)100% (31/31)97% (31/32)100% (21/21)96% (23/24)85% (17/20)50% (5/10)35% (9/26)47% (7/15)30% (6/20)22% (6/28)0% (0/27)20% (4/20)无无28分病例分病例无无27分病例分病例100% (1/1)死亡率死亡率100% (2/2)100% (3/3)100% (7/7)100% (8/8)100% (7/7)100%

13、 (17/17)100% (18/18)100% (19/19)80% (16/20)100% (27/27)78% (22/28)70% (14/20)53% (8/15)65% (17/26)50% (5/10)15% (3/20)4% (1/24)0% (0/21)3% (1/32)0%20%40%60%80%100%399399例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存203203例，死亡例，死亡196196例）例）MELDMELD评分与生存率和死亡率关系的临床意义解读评分与生存率和死亡率关系的临床意义解读1.491.496060分分3838例病人死亡率为例病人死亡率

14、为100100（38/38)38/38)。2.152.152525分分145145例病人死亡率为例病人死亡率为11.711.7（17/145)17/145)。3.263.264848分分219219例病人死亡率为例病人死亡率为64.464.4（141/219)141/219)。4.4.缺点：没有缺点：没有100100存活的评分区间。存活的评分区间。399399例乙型肝炎慢加急性肝衰竭例乙型肝炎慢加急性肝衰竭MELDMELD评分与生存率和死亡率关系病例的分布图评分与生存率和死亡率关系病例的分布图15-16 50% (2/4)17-18 12% (1/8)19-20 5% (1/20)21-22

15、18% (6/33)23-24 12% (5/41)25-26 5% (2/39)27-28 12% (3/26)29-30 40% (12/30)31/32 59% (17/29)33-34 71% (17/24)35-36 70% (15/21)37-38 71% (15/21)39-40 94%(16/17)41-42 100% (10/10)43-44 93% (13/14)45-46 85% (11/13)47-48 93% (13/14)69-70 0%(0/1)67-68 0%(0/2)65-66 (0/0)死亡率死亡率63-64 0%(0/1)61-62 0%(0/2)59-6

16、0 0%(0/4)57-58 0%(0/1)55-56 0%(0/3)53-54 0%(0/3)51-52 0%(0/8)49-50 0%(0/13)47-48 7%(1/14)45-46 15%(2/13)43-44 7% (1/14)41-42 0%(0/10)39-40 6%(1/17)37-38 29%(6/21)35-36 30%(6/20)33-34 29%(7/24)31-32 41%(12/29)29-30 60%(18/30)27-28 88%(23/26)49-50 100% (13/13)51-52 100% (8/8)53-54 100% (3/3)55-56 100%

17、 (3/3)57-58 100% (1/1/)59-60 100% (4/4)61-62 100% (2/2)63/64 100% (1/1)65/66 (0/0)67-68 100% (2/2)69-70 100% (1/1)15-16 50% (2/4)17-18 88% (7/8)19-20 95%(19/20)21-22 82%(27/33)23-24 88%(36/41)25-26 95%(37/39)0%20%40%60%80%100%生存率生存率MELDMELD评分评分15172721232529193133353739414345474951535557596163656769

18、726例例乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存乙型肝炎慢加急性肝衰竭（生存355例，死亡例，死亡371例）严重性评分与生例）严重性评分与生存率和死亡率关系的临床应用的解读存率和死亡率关系的临床应用的解读: 疾病极期疾病极期2 26 6分共分共237237例病人仅有例病人仅有4 4例死亡，生存率例死亡，生存率98.31%(233/237)98.31%(233/237)； 疾病极期疾病极期16162222共共140140例病人，已超过内科综合治疗能存活的疗效，死例病人，已超过内科综合治疗能存活的疗效，死亡率为亡率为100%(140/140)100%(140/140)； 疾病极期疾病极期7 71515分分3

19、49349例病人有例病人有122122例存活，死亡率例存活，死亡率65.04%(122/349)65.04%(122/349)，从，从7 71515分分349349例病人死亡率从例病人死亡率从8.338.33逐渐增加至逐渐增加至96.4396.43，故六个指标组合评分，故六个指标组合评分至至8 8分时，临床上如果疾病严重性评分有继续增加的征兆时肝移植是进一步治分时，临床上如果疾病严重性评分有继续增加的征兆时肝移植是进一步治疗的侯选方案。疗的侯选方案。重视合并症及其他诱因重视合并症及其他诱因 甲亢、糖尿病、结核病甲亢、糖尿病、结核病 、妊娠、妊娠 劳累、不适当的饮食（高蛋白、高脂劳累、不适当的饮

20、食（高蛋白、高脂肪的饮食）、未能够控制的感染、水肪的饮食）、未能够控制的感染、水电解质失衡电解质失衡 、偏方、造影剂？、偏方、造影剂？治治 疗疗前提前提内环境平衡内环境平衡 水水 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 低血钾、低血钠、低血氯低血钾、低血钠、低血氯 基础基础支持疗法支持疗法 糖糖 白蛋白白蛋白 凝血因子凝血因子 丙种球蛋白丙种球蛋白 脂肪？脂肪？ 关键关键并发症治疗并发症治疗 细菌或真菌感染细菌或真菌感染 ：最易被忽最易被忽视视 消化道出血；最紧急消化道出血；最紧急 肝肾综合症；最棘手肝肾综合症；最棘手 肝性脑病；最危重的表现肝性脑病；最危重的表现护肝治疗的方法及地位护肝治疗的方法及地位 众

21、多的抗炎护肝药物，而且对于肝众多的抗炎护肝药物，而且对于肝损害患者有一定疗效，但仍然缺乏损害患者有一定疗效，但仍然缺乏特效药物。选择安全性高的药物，特效药物。选择安全性高的药物，如思美泰如思美泰 肝衰竭时应避免使用强降酶药物，肝衰竭时应避免使用强降酶药物，如五味子类药物。如五味子类药物。抗病毒治疗的应用及争论抗病毒治疗的应用及争论 干扰素类（普通、长效），禁用！干扰素类（普通、长效），禁用！ 核苷类似物类药物（核苷类似物类药物（LAMLAM、ADVADV、ETVETV、LdT) LdT) ，可用！，可用！（20102010年版防治指南）乙型肝炎导致的肝年版防治指南）乙型肝炎导致的肝衰竭衰竭:

22、: 由于大部分急性乙型肝炎呈自限性由于大部分急性乙型肝炎呈自限性经过因此不需要常规抗病毒治疗，但对经过因此不需要常规抗病毒治疗，但对部分重度或迁延部分重度或迁延 有重症倾向者应该给予有重症倾向者应该给予抗病毒治疗。抗病毒治疗。 HBVHBV感染所致的肝衰竭感染所致的肝衰竭 包括急性包括急性 亚急亚急性慢加急性和慢性肝衰竭性慢加急性和慢性肝衰竭 只要只要HBV DNAHBV DNA可检出，均应使用核苷可检出，均应使用核苷( (酸酸) )类药物抗病类药物抗病毒治疗。毒治疗。 抗病毒治疗指征放宽。抗病毒治疗指征放宽。 应选择应选择快速起效安全快速起效安全的核苷类药，的核苷类药，如：如： ETVETV

23、、LdT LdT 、LAMLAM，尽量避免使，尽量避免使用用ADVADV。免疫调节剂的使用及问题免疫调节剂的使用及问题 免疫调节剂使用应注意时机。免疫调节剂使用应注意时机。 糖皮质激素有非特异性抗炎症作用糖皮质激素有非特异性抗炎症作用 副作用明显，副作用明显，“弊多利少弊多利少” ？ 急性或亚急性重肝，可应用地塞米松急性或亚急性重肝，可应用地塞米松101020mg/d20mg/d，疗程，疗程5 5日左右日左右 胸腺肽类药物的使用时机胸腺肽类药物的使用时机人工肝作用及前景人工肝作用及前景 非生物型人工肝，以解毒为主，不非生物型人工肝，以解毒为主，不能完成生物合成、转化等功能。能完成生物合成、转化等功能。 早、中期患者有一定效果。并发症早、中期患者有一定效果。并发症如出血