甲状腺肿瘤术后促甲状腺激素个体化治疗

1、促甲状腺激素抑制治疗原理原理 通过超生理剂量的T4抑制血清TSH水平，可以减少肿瘤复发的危险。目的是一方面供应机体甲状腺激素的需求，另一方面抑制肿瘤的复发。 TSH抑制治疗的理论基础是TSH与癌细胞表面的TSH受体结合，通过cAMP信号通路调节甲状腺特异基因（甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶及点转运体等）的表达，也能调节细胞的增值分化。应用应用 甲状腺结节：非毒性甲状甲状腺结节：非毒性甲状腺肿腺肿 甲状腺癌：分化型甲状腺甲状腺癌：分化型甲状腺癌癌消失消失明显明显减轻减轻稍有稍有反应反应无反无反应应8%36%30%25%用量用量 补充的甲状腺激素剂量到足以抑制补充的甲状腺激素剂量到足以抑制TSH对

2、对TRH的反的反应时，应时，TSH分泌生理性节奏的波动消失。分泌生理性节奏的波动消失。 Lamberg的研究发现的研究发现200-250ug的甲状腺已经能的甲状腺已经能够充分抑制够充分抑制TSH对对TRH的反应。的反应。相关研究相关研究 李建岳等的研究证实，分化良好的甲癌行患侧叶及李建岳等的研究证实，分化良好的甲癌行患侧叶及峡部切除后，不服用甲状腺素片或仅服甲状腺素片峡部切除后，不服用甲状腺素片或仅服甲状腺素片30-60mg/d的患者，术后的患者，术后3-4年内有年内有20%的复发率，的复发率，20%-23.3%有甲低，有甲低，53.3%56.7%有高有高TSH血血症；而口服症；而口服8012

3、0mg/d及及160200mg/d组患组患者术后均无高者术后均无高TSH血症和甲低，且血症和甲低，且9年内无复发，但年内无复发，但15年后均发生甲亢。年后均发生甲亢。相关研究相关研究 Mazzaferri 对无远处转移患者的长达对无远处转移患者的长达30年的回顾年的回顾性随访研究提示：抑制治疗复发率远低于未治疗组性随访研究提示：抑制治疗复发率远低于未治疗组（20%对对30%，P0.01），）， Howen 的回顾性研究发现，的回顾性研究发现，TSH4.5mU/L时是时是患者死于肿瘤的独立预测因子，而患者死于肿瘤的独立预测因子，而TSH2mU/L时时同样与肿瘤特异性死亡和复发相关，但同样与肿瘤特

4、异性死亡和复发相关，但TSH在在0.1mU/L和和0.4mU/L的患者死亡率与复发率无相关。的患者死亡率与复发率无相关。相关研究相关研究 长期的回顾性研究表明，把长期的回顾性研究表明，把TSH控制在控制在0.1mU/L的极低的水平对的极低的水平对、期患者的肿瘤死亡率与复发期患者的肿瘤死亡率与复发率有重要的意义，但在低危组患者中，其意义就没率有重要的意义，但在低危组患者中，其意义就没有那么明显了。有那么明显了。 甲状腺球蛋白与影像学报告正常的低危组患者的血甲状腺球蛋白与影像学报告正常的低危组患者的血清清TSH水平可以维持在正常范围内。对抑制治疗有水平可以维持在正常范围内。对抑制治疗有明显并发症的

5、患者也可以酌情调整明显并发症的患者也可以酌情调整TSH的控制水平。的控制水平。 目标目标ATA观点认为：观点认为：目标目标ETA也提出了相似的建议但在也提出了相似的建议但在用量和随访时间上稍有不同：用量和随访时间上稍有不同： 附加内容附加内容 促甲状腺素抑制治疗在儿童霍奇金性淋巴瘤放疗后甲促甲状腺素抑制治疗在儿童霍奇金性淋巴瘤放疗后甲低的预防中的应用低的预防中的应用 充分抑制治疗组患儿充分抑制治疗组患儿8年甲功残存率为年甲功残存率为75%15%，而不充分抑制治疗组患儿的加工残存率为而不充分抑制治疗组患儿的加工残存率为0%（P=0.009）附加内容附加内容 促甲状腺素抑制治疗对患者情感与认知功能

6、影响的研促甲状腺素抑制治疗对患者情感与认知功能影响的研究究 结果表明治疗组患者执行功能、反应速度与注意力有结果表明治疗组患者执行功能、反应速度与注意力有明显的下降，且与抑郁的程度成负相关。但在斯特鲁明显的下降，且与抑郁的程度成负相关。但在斯特鲁测验和记忆广度试验上与对照组没有差异。测验和记忆广度试验上与对照组没有差异。附加内容附加内容131I治疗随访停药时间治疗随访停药时间 一般认为一般认为TSH高于高于30uIU/ml,DTC才会有良好的摄碘才会有良好的摄碘能力，这就要求患者停止抑制治疗能力，这就要求患者停止抑制治疗46周。周。 根治术后根治术后4周是行周是行131I去除治疗的最佳时间；去除

7、治疗的最佳时间；131I去除去除治疗后首次随访，停服甲状腺素时间以治疗后首次随访，停服甲状腺素时间以3周为宜；如果周为宜；如果随访证实甲状腺去除彻底无转移，以后随访停药时间随访证实甲状腺去除彻底无转移，以后随访停药时间可以调整为可以调整为2周；如果甲状腺去除不彻底或有转移，停周；如果甲状腺去除不彻底或有转移，停药时间以药时间以3周为宜。周为宜。相关研究相关研究 Mazzaferri 对无远处转移患者的长达对无远处转移患者的长达30年的回顾年的回顾性随访研究提示：抑制治疗复发率远低于未治疗组性随访研究提示：抑制治疗复发率远低于未治疗组（20%对对30%，P0.01），）， Howen 的回顾性研

8、究发现，的回顾性研究发现，TSH4.5mU/L时是时是患者死于肿瘤的独立预测因子，而患者死于肿瘤的独立预测因子，而TSH2mU/L时时同样与肿瘤特异性死亡和复发相关，但同样与肿瘤特异性死亡和复发相关，但TSH在在0.1mU/L和和0.4mU/L的患者死亡率与复发率无相关。的患者死亡率与复发率无相关。附加内容附加内容 促甲状腺素抑制治疗在儿童霍奇金性淋巴瘤放疗后甲促甲状腺素抑制治疗在儿童霍奇金性淋巴瘤放疗后甲低的预防中的应用低的预防中的应用 充分抑制治疗组患儿充分抑制治疗组患儿8年甲功残存率为年甲功残存率为75%15%，而不充分抑制治疗组患儿的加工残存率为而不充分抑制治疗组患儿的加工残存率为0%（P=0.009）附加内容附加内容131I治疗随访停药时间治疗随访停药时间 一般认为一般认为TSH高于高于30uIU/ml,DTC才会有良好的摄碘才会有良好的摄碘能力，这就要求患者停止抑制治疗能力，这就要求患者停止抑制治疗46周。周。 根治术后根治术后4周是行周是行131I去除治疗的最佳时间；去除治疗的最佳时间；131I去除去除治疗后首次随访，停服甲状腺素时间以治疗后首