意识障碍的判断

1、意识障碍的判断意识障碍的判断李杰 意识障碍有意识障碍有 哪几种类型？哪几种类型？嗜睡嗜睡昏睡昏睡 昏迷昏迷 -轻度 -中度 -重度脑死亡脑死亡 -过度昏迷 -不可逆性昏迷错！这只是觉醒障碍的错！这只是觉醒障碍的表现表现正确的是正确的是1、意识内容障碍；、意识内容障碍；2、觉醒障碍；、觉醒障碍；3、特殊类型障碍、特殊类型障碍意识的概念v大脑的觉醒程度，是中枢神经系统高级神经活动的表现。v是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。 意识的清醒有赖于大脑皮质神经元的完整性及其认知功能与脑干上行性网状激活系统觉醒机制的完善整合。分两层含义分两层含义v1、

2、意识水平（觉醒状态）：觉醒与睡眠周期性交替的大脑生理状态。v2、意识内容和范围（认知功能）：包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等，是人类的高级神经活动，可通过语言、躯体运动和行为等表达出来。维持意识的解剖结构 皮层觉醒调节系统v1、大脑皮层v2、特异性上行投射系统：全身躯体深浅感觉的总称。v3、非特异性上行投射系统 ARAS（脑干结构中的上行网状激活系统） 上行激活性网状结构、丘脑非特异性核团、紧 张性激活的驱动结构。 ARIS（脑干结构中的 上行网状抑制系统） 脑桥网状结构的腹侧部，其范围在脑桥中部（三叉神经根水平）以下及延髓的低位脑干内。维持意识的解剖结构 皮层下觉醒调节

3、系统 1、丘脑下部生物钟（内侧交叉上核）。 2、脑干非特异性上行投射系统。 3、丘脑下部行为觉醒激活系统。意识相关的解剖与生理基础v各种感觉冲动经特异性上行投射系统传导，途经脑干时发出侧枝至脑干网状结构，再经由上行网状激活系统（包括脑干网状结构、丘脑非特异性神经核、前脑基底部核团和丘脑下部等），上传冲动激活大脑皮层，维持觉醒状态。 大脑皮层 丘脑 脑干网状结构内外感觉冲动觉醒分两层含义v意识觉醒皮层性觉醒 v无意识觉醒皮层下觉醒 意识障碍的分类意识障碍的分类1、意识水平异常，觉醒障碍为特点意识水平异常，觉醒障碍为特点 嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）2、意识内容部分改变意识内容部分改变 急性意识

4、模糊状态（慢性酒精中毒、戒断综合征、头部外伤、肝性脑病等） 谵妄状态（急性见于高热或药物中毒；慢性见于慢性酒精中毒）3、意识范围部分改变意识范围部分改变 朦胧状态、漫游性自动症4、觉醒状态存在，意识内容完全丧失（醒状昏迷）觉醒状态存在，意识内容完全丧失（醒状昏迷） 去皮质综合征、无动性缄默症、植物状态5、特殊类型特殊类型 去大脑综合征、脑死亡、最低意识状态6、容易与意识障碍混淆的行为状态容易与意识障碍混淆的行为状态 癔病、木僵、闭锁综合征 嗜睡嗜睡somnolentv是意识障碍早期表现，轻度刺激后可唤醒，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，停止刺激后进入入睡状态。 昏睡昏睡Stuporv处于较深

5、睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，唤醒后模糊地作答，停止刺激后进入入睡状态。 昏迷Comav意识水平严重下降v是一种睡眠样状态v任何刺激不能使意识障碍程度减轻或转为清醒v在闭目的状态下，对外部的刺激和内部的需要无意识反应，不能被唤醒v浅昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。 v中昏迷中昏迷： 对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现

6、轻度变化。v深昏迷深昏迷：意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。昏迷分类以意识内容部分改变为主的意识障碍 急性意识模糊状态急性意识模糊状态Confusionv表现嗜睡，意识范围缩小，常有定向力障碍，注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。v以激箬为主或与困倦交替，可伴心动速、高血压、多汗、苍白或潮红等自主神经改变，以及震颤、扑翼样震颤或肌阵挛等运动异常。v常见于癔病发作等。 谵妄状态谵妄状态Deliriumv以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。v较意识模糊严

7、重，意识范围严重缩小，定向力和自知力均有障碍，不能与外界交流。v常有躁动不安，言语错乱。v常有丰富的错觉、幻觉，形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。v急性常见于高热或药物中毒，慢性常见于慢性酒精中毒。以意识范围部分改变为主的意识障碍 朦胧状态朦胧状态v意识范围缩小，同时伴有意识清晰度降低。意识活动集中于很窄的范围，对狭窄范围内的各种刺激能够感知，并做出相应的反应，常有定向障碍，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔出现攻击性行为。v朦胧状态多突发突止，持续时间多为数分钟到数小时，少数可长至几天。发作结束后多陷入深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片断回忆，或全部遗忘。v多见于癫痫和癔病 漫游

8、性自动症漫游性自动症v是意识朦胧状态的特殊形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。v患者意识障碍期间可表现无目的、与所处环境不相适应、甚至无意义的动作。v如无目的徘徊，机械重复简单动作。v持续时间短，突发突止，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。v如梦游症和神游症v多见于癫痫和癔病，也可见于急性应激障碍或颅脑损伤去皮质综合征apallic syndromev 大脑皮层广泛损害,脑干上行网状激活系统未受损,故保持觉醒-睡眠周期。v无意识地睁眼闭眼,光反射、角膜反射存在，可无意识地咀嚼和吞咽，无自发言语及有目的动作，呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮质强直姿势，常有病理征,对外界刺激无意识反应。v常见于缺

9、氧性脑病，脑血管疾病及外伤等无动性缄默症Akinetic Mutism v脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘系统损害。觉醒-睡眠周期保留或呈过度睡眠。v常伴自主神经功能紊乱，如体温生高、心律或呼吸节律不规则、多汗、尿便潴留或失禁等。v无目的睁眼或眼球运动，四肢不能动，肌肉松弛，无锥体束征,对外界刺激无意识反应。植物状态Persistent vegetative statev常为弥漫性轴索损伤 、弥漫性皮层样坏死 、丘脑坏死 。丘脑下部及脑干功能基本保存 。睡眠-觉醒周期可全部或部分存在。v对外界刺激无意识反应。v常见于急性颅脑外伤、缺氧缺血性脑病。v持续植物状态颅脑外伤后植物状态持续12

10、月以上非外伤性病因导致植物状态3个月以上去大脑综合征v 中脑红核与下丘结构的联系中断v呈四肢强直性伸展、颈后仰、角弓反张的去脑强直特殊表现。v常伴有全身抽搐和呼吸不规则。v病情好转，可转化为去大脑皮层综合征； 转为昏迷状态，四肢呈迟缓性瘫痪，提示病变已波及桥脑以下，预后不良。最低意识状态Minimally conscious statev是一种意识的严重改变情况，有极小但很明确的自我和环境觉醒的行为证据。v存在于下述两种情况：作为意识改善或恶化的过度状态；头部外伤后的长期结局。MCS的神经行为标准 以下的一种或后几种条件必须显而易见，并且可重复或持续出现。 1. 执行简单指令。 2. 无论对错

11、，能用手势或语言活动表示“是/否” 3. 语言表达可以被理解。 4. 在情景下可能发生的动作或情感反应并非由反射性活动引起。脑死亡 临床表现：1、过度昏迷：病人对外界环境刺激如口语或疼痛毫无反应，无任何自发性运动；2、自主呼吸停止，须用呼吸机维持换气；3、光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、玩具头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽反射等五项重要的脑干反射障碍，持续时间至少12小时；4、脑电图呈一条直线，对任何刺激无反应，至少维持30分钟；脑干听觉诱发电位引不出波形；5、腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可消失，也可存在；6、须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。有去大脑或去皮层强直发作说

12、明脑干仍有功能，不能诊断为脑死亡。脑死亡 所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件。v1、无反应：必须对感觉输入无反应，包括疼痛和语言刺激。v2、脑干反射缺失：瞳孔光反射、角膜反射及咽反射消失，用头眼试验和眼前庭手法不能诱发眼球运动。v3、呼吸反应缺失：窒息试验仍无通气功能。（将Pco2升至60mmHg，同时通过气管内插管给予100%氧气）闭锁综合征locked-in syndromev桥脑基底部病变，双侧皮质脊髓束及皮质脑干束受损，导致几乎全部运动功能丧失，桥脑及以脑神经均瘫痪。v表现为四肢瘫，不能讲话和吞咽，可自主睁眼或用眼球垂直活动示意，看似昏迷，实为神志清晰。v脑电图正常，多见于脑

13、血管病。容易与意识障碍混淆的行为状态容易与意识障碍混淆的行为状态 癔病发作癔病发作v起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应（如眼角噙泪）及主动抗拒动作（如扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双睑闭得更紧）。四肢肌张力多变或挣扎、乱动。神经系统无阳性体征。心理治疗可获迅速恢复。 木僵木僵v见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有蜡样屈曲、违拗症，或言语刺激触及其痛处时可有流泪等情感反应。缓解后多能清楚回忆。鉴别诊断类别类别意识意识觉醒觉醒-睡睡眠周期眠周期运动运动听觉听觉视觉视

14、觉交流交流情感情感昏迷昏迷无无缺乏缺乏原始反射活动原始反射活动姿势反射活动姿势反射活动无无无无无无无无植物状植物状态态无无存在存在姿势反射活动姿势反射活动痛刺激回避动作痛刺激回避动作偶尔无目的动作偶尔无目的动作反射性惊觉反射性惊觉短暂循声短暂循声反射性惊觉反射性惊觉短暂注视短暂注视无无无无反射性强反射性强哭笑哭笑最低意最低意识状态识状态部分部分存在存在痛刺激定位痛刺激定位触摸握物动作触摸握物动作适应物体的大小形态适应物体的大小形态自主运动（如挠痒）自主运动（如挠痒）声源定位声源定位间断执行指令间断执行指令凝视凝视视觉追踪视觉追踪由意义发声由意义发声间断有意义间断有意义的言语或姿的言语或姿势势有

15、意义苦有意义苦笑笑闭锁综闭锁综合症合症清楚清楚存在存在四肢瘫四肢瘫保留保留保留保留失音或构音失音或构音障碍障碍垂直眼动或垂直眼动或眨眼眨眼存在存在 客观地描述体征v呼唤是否有反应v是否能睁眼v是否有持久的追随和注视v翻动眼睑是否有抵抗v疼痛刺激是否有躲避反应v反射是否存在意识与CT的对比关系从CT片上可观察到四叠体池和环池的变化与意识的变化是相一致的。即:2. 当四叠体池和环池消失时，患者就分呈现不同程度的昏迷状。意识与CT的对比关系从CT片上可观察到四叠体池和环池的变化与意识的变化是相一致的。即:1.只要当四叠体池和环池清晰可见时，患者不会出现昏迷。格拉斯哥昏迷评分量表睁眼语言反应运动反应Gl