病历书写规范培训岗前

1、病历书写规范培训病历书写规范培训提纲提纲病历的价值和意义病历的价值和意义1病历书写管理的法律文件病历书写管理的法律文件2病历书写规范病历书写规范3病案书写质量评价病案书写质量评价4我们为什么要写病历？病历的医学价值病历价值之一病历价值之一（一）医学资料的收集和保存 将信息记载于一定载体以保存 需要收集保持的资料是法定的病历价值之一病历价值之一（二）医学资料的传递和共享 现代医学进入工业化时代，病案资料是维系医院之间信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带作用。病历直接决定医疗质量和安全。病历价值之一病历价值之一（三）医学思维的训练与养成，病历体现思维逻辑，病历为教学科研服务（四）医疗统计 大量有

2、数据来源于病案，规范准确的填写有利于各项数据的准确收集，尤其是病案首页的填写病历价值之一病历价值之一病历的价值之二：法律依据病历的价值之二：法律依据（一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 对第三者的证据 病历的价值之二：法律依据病历的价值之二：法律依据（二）病历包含病人隐私信息 病历需要被保护 病历中隐私泄露要付出法律代价 隐私问题会变得越来越重要病历的价值之二：法律依据病历的价值之二：法律依据（三）病历功能的扩展刑事或民事伤害案件中的证据刑事或民事伤害案件中的证据 商业保险理赔凭据商业保险理赔凭据 医疗保险付费凭据医疗保险付费凭据 医疗鉴定依据医疗鉴定依据 医疗损害赔

3、偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据病病历书写历书写涉及的相涉及的相关关法律、法法律、法规规 医疗机构管理条例（1994.9.1) 中华人民共和国执业医师法（1999.5.1） 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定（2002.4.1） 医疗事故处理条例（2002.9.1） 医院投诉管理办法（试行）（2009.11.26） 病历书写基本规范（2010.4.1） 中医病历书写基本规范（2010.7.1） 电子病历基本规范（试行）（2010.4.1） 中医电子病历基本规范（试行）（2010.5.1） 中华人民共和国侵权责任法（2010.7.1） 医疗机构病历管理规定（2013

4、.12.17） 医疗质量管理办法（2016.11.1） 单纯为医、教、研服务的时代已经结束，处理医疗纠纷时的原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。卫卫生部生部门监门监管管卫生部、省市医管医政检查医院协会各种形式质量检查医院协会医院评审检查上级卫生部门各种质量监控中心检查 医疗质量监控中心检查 护理质量监控中心检查 病案质量监控中心检查 输血质量监控中心检查 医院感染监控中心检查上级医保部门监控检查医疗物价监管部门检查医德医风监管部门检查涉及病历书写质量的各级督导

5、检查 服务质量、医疗质量、医技质量、护理质量临床路径管理、DRGs管理、总额预付管理物价收费、医保管理情况病案书写质量和管理水平医疗安全、人身财产安全医德医风建设及教育水准医院的信息化建设及综合管理水平上上级级部部门门督督查时查时病病历历中涉及中涉及的的内内容容病历书写规范(2010版) 第一章、 第二章、门（急）诊病历书写及要求 第三章、住院病历书写内容及要求 第四章、打印病历内容及要求 第五章、其他 共五章三十八条，自2010年3月1日起施行第一章 基本要求第一第一条条 病病历历是指是指医务医务人人员员在在医疗医疗活活动过动过程中形成的文字、符程中形成的文字、符号号 、图图表、影像、切片等

6、表、影像、切片等资资料的料的总总和，包括和，包括门门（急）（急）诊诊病病 历历和住院病和住院病历历。第二第二条条 病病历书写历书写是指是指医务医务人人员员通通过过问诊问诊、查查体、体、辅辅助助检查检查、诊诊 断断、治、治疗疗、护护理理等等医疗医疗活活动获动获得有得有关资关资料，料，并进并进行行归归 纳纳、分析、整理形成、分析、整理形成医疗医疗活活动记录动记录的行的行为为。明确指出病明确指出病历历的的概概念念强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、医技人员第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、 规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写

7、 的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计 算机打印的病历应当符合病历保存的要求。最为重要的条款医疗、护理、医技等医院所有需存档的文书均不允许使用圆珠笔填写！ 第六第六条条 病病历书写应规历书写应规范使用范使用医学术语医学术语，文字工整，字迹文字工整，字迹清清晰，表述准确，晰，表述准确，语语句通句通顺顺，标标点正确。点正确。 1、病案必须用中文，按中文文法书写，体现国家尊严。2、引用没有翻译成中文的症状、体征和疾病名称语种必须是外语原文（无论哪国文）。3、外文缩写字母或缩略语必须通用、公认和准确，不能造成混淆和错误。4、凡是用外文书写的症状、体征、疾病名称、检查方法、医用材料、药物名称等，必

8、须用中、外文对照双语书写病历记录。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八第八条条 病病历应当历应当按照按照规规定的定的内内容容书写书写，并并由相由相应医务应医务人人员签员签名。名。实习医务实习医务人人员员、试试用期用期医务医务人人员员书写书写的病的病历历，应当经过应当经过本本医疗医疗机机构构注注册册的的医务医务人人员员审阅审阅、修改、修改并签并签名名。进进修修医务医务人人员员由由医疗医疗机机构构根据其根据其胜胜任本任本专业

9、专业工作工作实际实际情情况认况认定后定后书写书写病病历历。主要涉及主要涉及执业资质问题执业资质问题和法律和法律问题问题。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 1、涉及法律、实效、习惯。 3PM=15：00 8AM=8：00 13：10 24：01或0:01月份和日数为一位数时在数字前加“0”补位。 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责

10、人签字。签字顺序：患者本人 患者不具备完全民事行为能力时，由法定代理人签名； 患者因病无法签字时，由患者授权的人员签名 医疗机构负责人或 授权的负责人签名。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。如手术、有创性诊疗项目、自费药品或器材等 中华人民共和国侵权责任法第七章医疗损害责任 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、非常检查、非常治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得

11、其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名

12、、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。涉及到信息、医疗、随访、规范涉及到信息、医疗、随访、规范项目不能少项目不能少第十四第十四条条 门门（急）（急）诊诊病病历记录应当历记录应当由接由接诊医师诊医师在患者就在患者就诊诊时时及及时时完成。完成。第十

13、五第十五条条 急急诊诊留留观记录观记录是急是急诊诊患者因病情需要留院患者因病情需要留院观观察期察期间间的的记录记录，重点，重点记录观记录观察期察期间间病情病情变变化和化和诊疗诊疗措施，措施，记录简记录简明扼要，明扼要，并并注明患者去向。注明患者去向。抢抢救危重患者救危重患者时时，应当书写应当书写抢抢救救记录记录。 门门（急）（急）诊抢诊抢救救记录书写内记录书写内容及要求按照住院病容及要求按照住院病历抢历抢救救记录书写内记录书写内容及要求容及要求执执行行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六第十六条条 住院病住院病历内历内容包括住院病案首容包括住院病案首页页、入院、入院记录记录、病程病程记录记录

14、、手、手术术同意同意书书、麻醉同意麻醉同意书书、输输血治血治疗疗知情同知情同意意书书、特殊、特殊检查检查（特殊治（特殊治疗疗）同意）同意书书、病危（重）通知、病危（重）通知书书、医嘱单医嘱单、辅辅助助检查报检查报告告单单、体、体温单温单、医学医学影像影像检查检查资资料、病理料、病理资资料等。料等。 住院病案住院病案内内容包括：容包括： 病人身病人身份份信息信息 医师医师文文书书 护护理文理文书书 医医技文技文书书 告告知知情文知知情文书书 产产科病科病历应历应包括包括婴儿婴儿病病历记录资历记录资料。料。 第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些

15、资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 备注：患者入院后24小时内出院或死亡，书写24小时入出院记录或入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 第十八第十八条条入院入院记录记录的要求及的要求及内内容容。（一）患者一般情（一）患者一般情况况包括姓名、性包括姓名、性别别、年、年龄龄、民族、婚姻、民族、婚姻状况状况、出生地、出生地、职业职业、入院入院时间时间、记录时间记录时间、病史、病史陈

16、陈述者。述者。（二）（二）主主诉诉是指促使患者就是指促使患者就诊诊的主要症的主要症状状（或体征）及持（或体征）及持续时间续时间。（三）现现病史病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发发病情病情况况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症主要症状状特点及其特点及其发发展展变变化情化情况况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展

17、情况。3.伴伴随随症症状状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发发病以病以来诊来诊治治经过经过及及结结果果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5.发发病以病以来来一般情一般情况况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。主诉原则应在20字以内，体现精炼、有有鲜鲜明病明病种种特点，特点，能导致第一诊断能导致第一诊断 （四）（四）既既往史是指患者往史是指患者过过去的健康和疾病情去的健

18、康和疾病情况况。内内容包括容包括既既往一般健康往一般健康状况状况、疾病史、疾病史、传传染病史、染病史、预预防接防接种种史、手史、手术术外外伤伤史、史、输输血史、食物或血史、食物或药药物物过过敏史敏史等。等。（五）五）个个人史，婚育史、月人史，婚育史、月经经史，家族史史，家族史。 1.个个人史人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月婚育史、月经经史史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情

19、况。 3.家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（八）辅辅助助检查检查 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步初步诊断诊断 是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断 行经期天数初潮年龄 月经时间(或闭经年龄) 月经周期天数如果写确定诊断、修订诊断、补充诊断必须写在左下角。签名和日期。 入院记录（取得执业医师书写） 姓名： 职业： 性别： 出生地： 年龄： 入院时

20、间： 婚否： 记录时间： 民族： 病史提供者： 患者确认签名：主 诉：现病史：既往史：个人史：月经史：生育史：家族史： 体格检查专科检查：辅助检查： 修订诊断 初步诊断：主要诊断： 年月日 补充诊断 其他诊断： 年月日 医师签名： 再入院记录（取得执业医师书写） 姓名： 职业： 性别： 出生地： 年龄： 入院时间： 婚否： 记录时间： 民族： 病史提供者：主 诉：现病史： 前次或前几次病历摘要： 然后再写本次住院现病史：既往史：个人史：月经史：生育史：家族史： 体格检查专科检查：辅助检查： 初步诊断：主要诊断： 其他诊断： 医师签名： 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多

21、次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括姓名性别年龄职业入院时间出院时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过出院情况出院诊断出院医嘱医师签名等。 第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括姓名性别年龄职业入院时间出院时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过（抢救经过） 死亡原因死亡诊断医师签名等。 第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对

22、患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等。 本本条说条说明病程明病程记录记录定定义义和和项项目目病程病程记录记录要像上述要求那要像上述要求那样样有有内内涵、有涵、有变变化、有分析、有化、有分析、有检查检查、有理由、有根据、有理由、有根据、有有讨论讨论、有、有诊断诊断、有治、有治疗疗 、有告知、有、有告知、有转归转归、有、有结结果、有水平果、有水平 。1 1）首次病程）首次病程记录记录 ：记录病例特点、诊断依据及鉴别诊 断、

23、诊疗计划等 入院入院8 8小时内完成！小时内完成！2 2）日常病程）日常病程记录记录： 对对病危患者病危患者应当应当根据病情根据病情变变化化随时书写随时书写病程病程记录记录， 每天每天至少至少1 1次次，记录时间应当记录时间应当具体到分具体到分钟钟。 对对病重患者病重患者，至少至少2 2天天记录记录一次病程一次病程记录记录。 对对病情病情稳稳定的患者，定的患者，至少至少3 3天天记录记录一次病程一次病程记录记录。3 3）上）上级医师查级医师查房房记录记录：主治医师首次查房记录主治医师首次查房记录应当于患者入院应当于患者入院48小时内小时内 完成完成4 4）疑）疑难难病例病例讨论记录讨论记录：入

24、院未得出明确诊断或疗效不确切病历。我院规 定：至少每科每月有一次疑至少每科每月有一次疑难讨论难讨论病病历历。5 5）交（接）班）交（接）班记录记录：经治医师发生变更之际，经治医师发生变更之际，24小时内小时内完成。完成。6 6）转转科科记录记录：包括转出记录和转入记录，分别由转出医师、接受医师书 写 ，转入24小时内小时内完成。7 7）阶阶段小段小结结：要求患者入院时间长或超30天均需书写8 8）抢抢救救记录记录：内内容包括容包括 病情病情变变化情化情况况抢抢救救时间时间及措施及措施参参加加抢抢救的救的 医务医务人人员员姓名及姓名及专业专业技技术职称术职称等。等。 记录抢记录抢救救时间应当时间

25、应当具体到分具体到分钟钟。 9 9）有）有创诊疗创诊疗操作操作记录记录：内内容包括操作名容包括操作名称称操作操作时间时间操作步操作步骤骤结结 果及患者一般情果及患者一般情况况记录过记录过程是否程是否顺顺利有无不利有无不 良反良反应应术术后注意事后注意事项项及是否向患者及是否向患者说说明操作明操作 医师签医师签名。名。操作完成后操作完成后即即 刻刻书写书写1010）会诊记录会诊记录：内内容包括容包括申申请会诊记录请会诊记录和和会诊会诊意意见见记录记录。会诊记录应会诊记录应另另 页书写页书写。常。常规会诊规会诊意意见记录应当见记录应当由由会诊医师会诊医师在在会诊会诊申申请请发发 出后出后4848小

26、小时内时内完成，急完成，急会诊时会诊医师应当会诊时会诊医师应当在在会诊会诊申申请请 发发出后出后1010分分钟内钟内到到时场时场。：1111）术术前小前小结结：内内容包括容包括 简简要病情要病情术术前前诊断诊断手手术术指征指征拟拟施手施手 术术名名称称和方式和方式拟拟施麻醉方式注意事施麻醉方式注意事项项，并记录并记录手手 术术者者术术前前查查看患者看患者相相关关情情况况等。等。 所有手术的病历都要做术前小结。所有手术的病历都要做术前小结。1212）术前讨论记录：）术前讨论记录：内容包括 术前准备情况手术指征手术方案 可能出现的意外及防范措施参加讨论者的姓名及专 业技术职务具体讨论意见及主持人小

27、结意见讨 论日期记录者的签名等。 要要 求：求： 1 1、三、四三、四级级手手术术必做手必做手术术前前讨论讨论； 2 2、新、新开开展的手展的手术术必做必做术术前前讨论讨论； 3 3、致、致残残性手性手术术必做手必做手术术前前讨论讨论； 4 4、特殊病人必做手、特殊病人必做手术术前前讨论讨论 13）麻醉术前访视记录：麻醉医师填写，手术前访视患者并填写。14）麻醉记录：麻醉医师填写，手术结束即刻完成。15）手术记录：手术医师书写，手术结束后24小时内完成。16）手术安全核查记录：手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻 醉实施前、手术开始前和病人离室前完成17）手术清点记录：手术结束立即完成，手术

28、者主动参与护士清点18）术后首次病程记录：完成人可以是术者或参与手术医师，手术结 束后当天及时完成。19）麻醉术后访视记录：全麻、体外循环或使用镇痛泵病人应随访 到48小时。 20）出院记录：在患者出院前24小时内完成。包括内容： 入院日期出院日期入院情况入院诊断 诊疗经过出院诊断出院情况出院医嘱 医师签名等。 21）死亡记录：应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡 时间应当具体到分钟。 22）死亡病例讨论记录：死亡一周内完成，死亡病人必须讨 论，由科主任主持讨论。内内科出院病人重点科出院病人重点记录记录 疾病的疾病的诊诊治治、改、改变变治治疗疗方案、改方案、改变变改改变变的的药药物、物、治

29、治疗疗效果判定、效果判定、转归转归情情况况等等诊疗经过诊疗经过；外科出院病人，外科出院病人，还还要重点要重点记录记录，麻醉方法、手，麻醉方法、手术术方法、吻合方式、效方法、吻合方式、效果判定、功能恢果判定、功能恢复复、效果、效果转归转归等情等情况况；出院出院带药带药、特殊、特殊医嘱医嘱、出院后注意事、出院后注意事项项；随诊时间随诊时间、随访时间随访时间确定；确定；出院出院诊断诊断是最后确定是最后确定诊断诊断，出院，出院诊断诊断必必须与须与病案首病案首页页出院出院诊断诊断一致，一致，出院出院诊断诊断必必须与须与病理病理报报告、告、医学医学影像、影像、检验结检验结果等相一致。果等相一致。 23）病

30、重（危重）患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名科别病案号床位号页码记录日期和时间出入液量体温脉搏呼吸血压等病情观察护理措施和效果护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 定义明确、项目清楚。 病重（病危）患者护理记录（特护记录）放入病案中； 护理交接班记录本可不放入病历中； 特别强调的是病情变化、治疗变化、死亡时间一定与医师一致。 第二十三第二十三条条手手术术同意同意书书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、

31、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签签署意署意见见并签名、经治医师和术者签名等。 第二十四第二十四条条 麻醉同意麻醉同意书书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者患者签签署意署意见并签见并签名名、麻醉医师签名并填写日期。 第二十五第二十五条条 输输血治血治疗疗知情同意知情同意书书 是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患

32、者签署是否同意是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 第二十六第二十六条条特殊特殊检查检查、特殊治、特殊治疗疗同意同意书书 是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 定定义义明确、明确、项项目目清清楚。楚。 输输血指征要掌握好，不血指征要掌握好，不输输血的

33、血的尽尽量不量不输输血。血。 输输血血问题较问题较多，多，并发并发症多，例如：症多，例如：输输血反血反应应、输错输错血型、乙型肝炎、艾滋病血型、乙型肝炎、艾滋病等等。 诊断诊断性操作性操作 治治疗疗性操作性操作操作分操作分类类 实验实验性操作性操作 预预防性操作防性操作 辅辅助性操作助性操作46授授权权委托委托书填写说书填写说明（一）明（一） 1、委托书基于对患者基本的知情同意权而制定，其目的在于保护患者的合法权益，避免导致患者不必要的心理、生理负担；同时也保护医师免陷入不必要的医疗纠纷中。 2、委托书 适用于患者本人，不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况，以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有

34、完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况。 3、保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定，并结合患者本人的心理、生理承受能力予以判断。 4、委托书格式系根据中华人民共和国民法通则有关条款制定，因生命权、健康权为患者的基本民事权利，故患者授权委托书均应为特别授权。47授授权权委托委托书填写说书填写说明（二）明（二） 5、委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名、被委托人签名（可为1人或2人以上），并注明二者的关系。 6、委托人如为2人或者2人以上，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。如为本人并决定不委托其他人，填写此栏后不再向下填写，日期医师填写患者本人书写已知已

35、知两字如患者决定委托他人，需继续填写一下项目委托人患者填写，不能有缺项。所有空格均需填写完整，不能有缺项，如无信息请划“” 第二十七第二十七条条 病危（重）通知病危（重）通知书书 是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式一式两份两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。定定义义明确、要求和明确、要求和条条目目清清楚。楚。 病案病案质质量量检查检查是在病是在病历历中必中必须须有有备份备份粘粘贴贴。 病案病案记录记录中可中可见见到文字到文字记载记载。必要必要

36、时时需要病人家需要病人家属属确确认认。 第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内医嘱内容准确、容准确、清清楚，每楚，每项医嘱项医嘱一一个内个内容，注明下容，注明下达时间达时间，具体到分具体到分钟钟。医嘱医嘱不得涂改。需要取消不得涂改。需要取消时时，应当应当用用红红色墨水色墨水标标注注“ “取消取消” ”字字样并签样并签名。名

37、。电电子病子病历历直接打印。直接打印。计计算机打印算机打印医医嘱单须嘱单须有有责责任任护护士和士和经经治治医师医师手工手工签签字。字。一般情一般情况况下，下，医师医师不得下不得下达达口口头医嘱头医嘱。因。因抢抢救急危患者需要下救急危患者需要下达达口口头医嘱时头医嘱时，护护士士应当复诵应当复诵一遍。一遍。抢抢救救结结束后，束后，医师应当医师应当即刻据即刻据实补记医嘱实补记医嘱。医嘱格式医嘱格式51 第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 辅助检查报告单必须及

38、时粘贴到病历中。辅助检查报告单必须及时粘贴到病历中。 对诊断有重要依据的检查报告单绝对不能丢失、可以查到。对诊断有重要依据的检查报告单绝对不能丢失、可以查到。 医嘱与检查报告结果相符合。医嘱与检查报告结果相符合。 按一定按一定顺顺序描序描写检查写检查（图图像）所像）所见见，必要，必要时时附附图说图说明，正常者可酌情明，正常者可酌情简简化。病化。病变变描描写写要要详尽详尽，以，以说说明明问题问题，如，如实实反映情反映情况为况为原原则则。应应提出明确提出明确诊断诊断的的参参考意考意见见，必要，必要时时可行可行讨论讨论或提出或提出鉴别诊断鉴别诊断及及进进一步一步检查检查的建的建议议。凡凡复查复查病例

39、，病例，应应注意前后注意前后对对比，比，详尽详尽描述病描述病变变的的变变化情化情况况。各各种检查报种检查报告告单单，均，均须经须经核核对对无无误误后及后及时发时发出。一般出。一般来说来说，凡注有，凡注有“ “急急”的的检检查查，均，均应应迅速迅速观观察察结结果后即作出有果后即作出有关报关报告！告！52各种检查申请单填写说明各种检查申请单填写说明 各种检查申请单均由经治医师填写，特殊情况下可由试用医师和进修医师书写，应有上级医师审核签名。项目应填写完整、准确、不能遗漏、字迹要清楚。 各级医师均应熟悉和掌握有关检查的适应症，有的放矢地决定需要检查的项目。 需要填写的病史、体征或体格检查，应简明扼要

40、。 临床诊断指初步诊断。 申请检查的部位、目的和特殊要求要注明。53各种检查申请单填写说明各种检查申请单填写说明 需在床边或急需检查的患者，经治医师应在申请单的左上角注明“床旁！”或“急！”并注明下送时间。 检查报告单应由经治医师按照时间顺序粘贴于报告单粘贴线，不得丢失或缺项。54 第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。 特殊用药记载：药物过敏实验阳特殊用药记载：药物过敏实验阳性性第四章 打印病历内容及要求 第三十一第三十一条条 打印病打印病历历是

41、指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相由相应医务应医务人人员员手手写签写签名名。 第三十二第三十二条条 医疗机构打印病历应当统统一一纸张纸张、字体、字、字体、字号号及排版格式及排版格式。打印字迹打印字迹应清应清楚易楚易认认，符合病历保存期限和复印的要求。 第三十三第三十三条条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成已完成录录入打印入打印并签并签名的病名的病历历不得修改。不得修改。链接：链接： 关于印发公立医院改革试点指导意见的通知 卫医管发201020号 卫生部 中央编办 国家发展改革委 财政部 人力资

42、源社会保障部 （十一）加强公立医院管理 提高医院信息化水平。以医院管理和电子病历为重点推进公立医院信息化建设，提高管理和服务水平。构建便捷、高效的医院信息平台。 二一年二月十一日 第五章 其 他 第三十七第三十七条条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。 第三十八第三十八条条本规范自20102010年年3 3月月1 1日日起施行。我部于2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。病历书写质量评价病历书写的基本要求病历书写的基本要求 时限要求入院记录：入院后24小时内出入院记录：出院24小时内24小时入院死亡记录：患者死亡后24小时内首次病程记录：入院后8小时内完成

43、上级医师首次查房记录入院后48小时内上级医师日常查房记录：视病情诊疗情况而定危重患者病程记录：每天至少一次病情稳定患病程记录：至少3天一次病历书写的基本要求病历书写的基本要求 术后首次病程记录：术后及时完成 抢救记录：抢救结束后6h内完成 出院记录：出院前24h内完成 死亡记录：死亡后24h内完成 死亡讨论记录：死亡后七天内 阶段小结：30天一次，上报超30天住院患者报表 手术记录：术后24h内完成病病历质历质量量评评价价单项单项否否决决（一）（一）丙级病历丙级病历1 1、缺入院、缺入院记录记录或入院或入院记录记录未在未在2424小小时内时内完成完成2 2、缺首次病程、缺首次病程记录记录或未在

44、或未在8 8小小时内时内完成完成3 3、缺手、缺手术术前小前小结结4 4、缺、缺术术前前讨论讨论5 5、缺、缺“ “急急诊抢诊抢救手救手术记录术记录” ”6 6、缺手、缺手术记录术记录或未在或未在术术后后2424小小时内时内完成。完成。7 7、缺麻醉、缺麻醉记录记录但或麻醉但或麻醉记录记录8 8、手、手术术、麻醉、麻醉、输输血及特殊血及特殊检查检查治治疗疗无患者或代理人无患者或代理人签签名的知名的知情同意情同意书书9 9、书写书写有有严严重涂改及重涂改及伪伪造行造行为为 乙级病历乙级病历1 1、缺出院（死亡）、缺出院（死亡）记录记录或未在患者出院（死亡）或未在患者出院（死亡）2424小小时内时

45、内完成完成2 2、缺死亡病、缺死亡病历讨论记录历讨论记录3 3、缺上、缺上级医师级医师首次首次查查房房记录记录或未在入院或未在入院4848小小时内时内完成完成4 4、缺有、缺有创创操作操作记录记录未未记录记录或未在操作或未在操作结结束后即刻束后即刻书写书写。5 5、非手、非手术术者者书写书写手手术记录术记录6 6、非患者、非患者签签名授名授权权委托委托书书7 7、非授、非授权权委托人代理委托人代理签签署知情同意署知情同意书书8 8、严严重拷重拷贝贝或系拷或系拷贝贝行行为导为导致致严严重重错误错误。病病历质历质量量评评价价单项单项否否决决（二）（二） 病案管理质量控制：病案管理工作各个流程进行质

46、量控制，比如病案回收率，疾病分类编码的正确率等 病案书写内容质量控制：书写质量进行监控，从格式到内容进行全面监控，包括环节质量监控和终末质量监控。以环节质量监控为重点。病历质量评定标准病历质量评定标准 出院病历质控标准为100分 甲级病历90分； 乙级病历 75分, 90分； 丙级病历75分； 一份病历中存在三个乙级病历条款应评定为丙级病历； 甲级、乙级病历为合格病历, 丙级病历为不合格病历。病历书写引发的法律问题病历书写引发的法律问题1 1、病历中关键内容的伪造、病历中关键内容的伪造案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问

47、题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。后果后果 原鉴定因使用伪造病历而无效； 伪造的手术记录作废； 原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定； 医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本按最多赔偿23万元）警警 示示 病历伪造是最不能容忍的恶劣行为 直接导致病历丧失法律证据的真实性 重新鉴定机会可能丧失 责任程度被数倍扩大2 2、病历内容的随意杜撰、病历内容的随意杜撰案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫

48、做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。【问】小李大夫的“小聪明”值多少钱？如果患者在手上中突发意外而病历被封存，怎么解释病历中的与真实经过完全不同的手术记录内容，被指伪造病历怎么办？后果后果 提前写好的手术记录被指为“伪造病历” 真实手术记录反而无法进入病历 欠缺手术记录的病历不能成为鉴定依据 医方不战而败，直接被推定责任 损失可能巨大警示警示 严重违规杜撰病历

49、等同于伪造 同样产生直接推定责任的法律后果 在医院并无技术差错的情况下承担巨大责任 对病历的不严肃对待付出沉痛代价3 3、病、病历历的的随随意意“ “整理整理” ”案例3：一例医疗诉讼案件中医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查医生出于对自己的高标准要求而整理了病程记录，患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？【问】主管医生到底是重新整理了一份优秀的医学文件 还是灾难性的法律文书后果后果 被整理的病历同样被指“伪造” 证据因欠缺真实性而可能“失效” 一旦失效将造成巨额损失

50、 患方不合法取得的证据也有一定法律效力警警 示示 一切源于对病历法律意义的无知 医生在钻研医学的同时也要懂一些法律 优秀的医学文书不等于优秀的法律文书 优秀病历要重新定义4 4、细节、细节“小疏忽小疏忽”造造成的成的“大麻烦大麻烦”案例4：某医院被电视台曝光，患者手术后死亡，一个细节让医院一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。提示：细节问题可能决定案件的命运后后 果果 病历问题和医生资质问题成为对方攻击焦点 一审判决已经出现巨额赔偿 细节缺陷导致社会误解 对医院造

51、成财产和声誉双损失警警 示示 细节决定命运 医院精细管理的重要性 通过不良事件报告制度提早发现隐患 站在对手的角度思考问题5 5、病历内容的自相矛盾、病历内容的自相矛盾案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录16：00 血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录16:00 血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。后后 果果 自行矛盾的病历容易被指“伪造” 即使澄清伪造嫌疑，病历也被指“不可信” 病历的法律证据效力丧失或减低 医方在诉讼中处于被动警

52、警 示示 病历中同一事实由两人以上分别记录时必须事先核对记录事项 医护记录矛盾问题最突出 医疗界认为没有意义不代表法律上没有意义 病历记载需要在医学和法律两方面都严谨83青海省心脑血管病专科医院病历价值之一病历价值之一（二）医学资料的传递和共享 现代医学进入工业化时代，病案资料是维系医院之间信息传递，成为医务人员工作的桥梁、纽带作用。病历直接决定医疗质量和安全。病历书写规范(2010版)第一第一条条 病病历历是指是指医务医务人人员员在在医疗医疗活活动过动过程中形成的文字、符程中形成的文字、符号号 、图图表、影像、切片等表、影像、切片等资资料的料的总总和，包括和，包括门门（急）（急）诊诊病病 历历和住院病和住院病历历。第二第二条条 病病历书写历书写是指是指医务医务人人员员通通过过问诊问诊、查查体、体、辅辅助助检查检查、诊诊 断断、治、治疗疗、护护理理等等医疗医疗活活动获动获得有得有关资关资料，料，并进并进行行归归