见证取样送检委托书

1、见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼年月日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：钢筋试验项目：抗拉、弯曲试验规格型号B8D18D 22出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级HPB235HRB335HRB335出厂日期生产厂家供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）基础基础基础样品重量样品单件数1组4件1组4件1组4件取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电话：取样说明：现场取样监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各

2、一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼年月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：钢筋试验项目：抗拉、弯曲试验规格型号B10B12D14D16D 20D 25出厂批（炉、编）号 进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级HPB235HPB235HRB335HRB335HRB335HRB335出厂日期生产厂家供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）主体主体主体主体主体主体样品重量样品单件数1组4件1组4件1组4件1组4件

3、1组4件1组4件取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电 话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电 话：取样说明：现场取样监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼 年月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：袋装水泥试验项目：安定性、强度试验规格型号出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）200T有无出厂质量证明书

4、有出厂质量等级出厂日期生产厂家供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）基础样品重量12kg样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电 话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电 话：取样说明：现场取样监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼年月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：袋装水泥试验项目：安定性

5、、强度试验规格型号出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）200T有无出厂质量证明书有出厂质量等级出厂日期生产厂家供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）主体样品重量12kg样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电 话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电 话：取样说明：现场取样监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁

6、远县一小教学楼年月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：碎石试验项目：级配、含泥量试验规格型号531.5mm出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）400 m3有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂家供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）主体样品重量40kg样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电话：取样说明： 现场取样监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证

7、取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼 年月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：碎石试验项目：级配、含泥量试验规格型号531.5mm出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）400 m3有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂家供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）基础样品重量40kg样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电话：取样说明： 现场取样监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一

8、份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼年月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砂试验项目：级配、含泥量试验规格型号中砂出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）400m有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂家供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）基础样品重量24kg样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电话：取样说明： 现场取样监理（建设

9、）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼 年月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砂试验项目：级配、含泥量试验规格型号中砂出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）400m有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂家供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）主体样品重量24kg样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电

10、话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电话：取样说明： 现场取样监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼年月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：普硅32.5、中砂试验项目：砂浆配合比试验规格型号M5混合砂浆M7.5混合砂浆M10混合砂浆出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂家供应商名样品编

11、号代表部位（层次、轴线）3-5层墙体1-2层墙体基础样品重量样品单件数111取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电话：取样说明： 现场取样监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼 年月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：水泥、碎石、中砂试验项目：砼配合比试验规格型号C2

12、0C25出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级出厂日期生产厂家供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）基础、主体、柱主体样品重量样品单件数11取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电话：取样说明： 现场取样监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼年

13、月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块试验项目：强度试验规格型号150×150×150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C25出厂日期生产厂家供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）基础样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电 话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电 话：取样说明：现场取样监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、

14、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼 年月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块试验项目：强度试验规格型号150×150×150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C25出厂日期生产厂家供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电 话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电 话：取样说明：现场取样监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一

15、份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼 年月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砼试块试验项目：强度试验规格型号150×150×150出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级C20出厂日期生产厂家供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）构造柱样品重量样品单件数1组取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电 话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电 话

16、：取样说明：现场取样监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼年月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砂浆试块试验项目：强度试验规格型号70.7×70.7×70.7出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级M10混合砂浆出厂日期生产厂家供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）基础样品重量样品单件数

17、1组6块取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电 话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电 话：取样说明：现场取样监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼 年月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砂浆试块试验项目：强度试验规格型号70.7×70.7×70.7出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个

18、、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级M5混合砂浆出厂日期生产厂家供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）3-5层主体样品重量样品单件数1组6块取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电 话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电 话：取样说明：现场取样监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼 年月 日产品（含砼、砂浆试块及

19、焊接件等）名称：砂浆试块试验项目：强度试验规格型号70.7×70.7×70.7出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）有无出厂质量证明书出厂质量等级M7.5混合砂浆出厂日期生产厂家供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）1-2层主体样品重量样品单件数1组6块取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电 话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电 话：取样说明：现场取样监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样

20、、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼年月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：砖试验项目：强度试验规格型号240×115×90240×115×90出厂批（炉、编）号进场批量（吨、个、件）5万块5万块有无出厂质量证明书有有出厂质量等级MU10MU10出厂日期生产厂家供应商名样品编号代表部位（层次、轴线）基础主体样品重量样品单件数1组10块1组10块取样人签名见证人签名收样人签名施工单位：湖南省道县第四工程公司电 话：检测单位：宁远县建设工程质量检测试验中心电 话：取样说明：现场取样监理（建设）项目部（章）年 月 日注：1、本委托书一式三份，监理（建设）、施工、检测各一份；2、施工单位应将本委托书及检测试验报告一并归档；3、见证人签名处应加盖见证人单位章；4、见证取样、封样、送检方法要求见反面附录一。见证取样送检委托书湘质监统编施2002-31工程名称：宁远县一小教学楼年月 日产品（含砼、砂浆试块及焊接件等）名称：单面焊试验项目：抗拉试验规格型号B8B10B12出厂批（炉、编）号进场批量