甲亢治疗的评价及安全性

1、彭永德彭永德上海交通大学附属第一人民医院院徽科徽谢谢！内分泌代谢科 科训：严谨 博学 团结 创新 科室精神： 感恩传承 谦和大气 理解奉献 科兴我荣 内分泌代谢科谢谢！内分泌代谢科 内分泌代谢科医生：29人(其中终身教授1人，正高3人 副高9人；博导1人，硕导4人)研究人员：4人(其中博士1人)护士：22人(其中主管5人)在读研究生：10人进修医生：6-8人 床位：56张 2012年科室业绩业务量：业务量： 门诊：19.9万人次(其中专家2.0万，骨松4.3万） 出院：2103人次 标本量：13.9万份业务收入：业务收入： 总计 7864万元 医疗 7301万元 研究室 554万元 非药 44

2、71万元院绩效考评：院绩效考评：809.25分，“A”级课题：课题：国自然2项；局级2项；中华医学会1项 论文：论文：CSI2篇；统计源19篇获奖：获奖：上海市医学科技二等奖；年度院先进集体学科基本情况学科基本情况n 欧洲糖尿病研究学会中国教育项目合作中心n 全国骨质疏松症诊疗技术协作基地n 国家药物临床试验基地n 住院医师及专科医师规范化培训基地n 内分泌代谢专业硕士及博士学位授予点n 内分泌专业博士后培养基地学科特色学科特色3C血糖综合管理胰岛细胞抗体联合检测成人胰岛移植研究全院血糖管理骨质疏松信息管理甲状腺结节鉴别诊断围生期甲状腺疾病诊疗疑难内分泌疾病的诊治 Paradigm Real-

3、TIme 胰岛素泵胰岛素泵骨质疏松信息管理系统骨质疏松信息管理系统全院血糖管理系统全院血糖管理系统岩下窦插管取血诊断肾上腺疾病岩下窦插管取血诊断肾上腺疾病学科特色学科特色3C血糖综合管理胰岛细胞抗体联合检测成人胰岛移植研究全院血糖管理骨质疏松信息管理甲状腺结节鉴别诊断围生期甲状腺疾病诊疗复杂内分泌疾病的诊治 Paradigm Real-TIme 胰岛素泵胰岛素泵骨质疏松信息管理系统骨质疏松信息管理系统全院血糖管理系统全院血糖管理系统岩下窦插管取血诊断肾上腺疾病岩下窦插管取血诊断肾上腺疾病欢迎各位同仁莅临指导!我科诚招访问学者和进修人员常用治疗方法及选择常用治疗方法及选择抗甲状腺药物治疗抗甲状腺

4、药物治疗放射性碘和手术治疗放射性碘和手术治疗其他治疗方式其他治疗方式主要内容主要内容Graves常用治疗方法常用治疗方法1、对症治疗：心得安等2、减少甲状腺激素合成的治疗 抗甲状腺药物 同位素治疗 手术治疗 其他特殊治疗1. Singer PA, et al. JAMA 1995; 273:808. 2. Trring O, et al. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:2986.GravesGraves治疗方法选择治疗方法选择1. Singer PA, et al. JAMA 1995; 273:808. 2. Trring O, et al. J Clin

5、 Endocrinol Metab 1996; 81:2986.6884740102030405060708090药物药物同位素同位素手术手术376210510152025303540药物药物同位素同位素手术手术患者对治疗的满意率患者对治疗的满意率复发风险情况复发风险情况(%)(%)影响治疗方法选择的因素影响治疗方法选择的因素病史和既往治疗情况甲亢症状的严重程度甲状腺体积大小全身情况，尤其是心血管情况是否伴有恶性甲状腺结节或甲状旁腺肿瘤患者意愿甲亢治疗后体重增加甲亢治疗后体重增加162例经过药物、放射性碘或手术后随访：1. 体重5.4kg2. 甲亢症状的严重程度 体重增加可能原因：治疗后机体代

6、谢率降低，同时食欲和食物摄入并没有降低未及时补充甲状腺激素与治疗前是否肥胖无关Watts MR. QJM, 2002; 95:57. Obermayer-Pietsch BM, et al. Int J Obes Relat Metab Disord , 2001; 25:115.Tigas S Thyroid, 2000; 10:1107. Alton S. Clin Endocrinol (Oxf) , 1985; 23:517.常用治疗方法及选择常用治疗方法及选择抗甲状腺药物治疗抗甲状腺药物治疗放射性碘和手术治疗放射性碘和手术治疗其他治疗方式其他治疗方式主要内容主要内容抗甲状腺药物抗甲状

7、腺药物(ATD)(ATD)Propylthiouracil别名别名丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶 Carbimazole 别名别名甲亢平甲亢平新唛苄唑新唛苄唑 Thiamazole 别名别名甲巯基咪唑甲巯基咪唑他巴唑他巴唑 卡比马唑卡比马唑甲巯咪唑甲巯咪唑丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶药物选择和使用药物选择和使用1.选择药物？2.合适的起始剂量：10mg? 30mg?3.药物治疗禁忌：白细胞，肝功能4.药物维持治疗期间的指标检测5.何时停药6.不良反应甲巯咪唑剂量和疗效的关系甲巯咪唑剂量和疗效的关系甲巯咪唑和甲巯咪唑和PTUPTU疗效比较研究疗效比较研究抗甲状腺药物选择抗甲状腺药物选择 所有选择ATD的GD患

8、者应使用甲巯咪唑，除外： 妊娠前3个月 甲亢危象 对甲巯咪唑反应较差，且拒绝131I或手术治疗如选择甲巯咪唑为GD的主要治疗方案，成人应持续使用约12-18月，患儿应持续1-2年，此时若TSH水平正常，可减量，全面评估后方可考虑停药部分患者不可停药，或改131I或手术治疗总体不良反应发生情况总体不良反应发生情况 总总不良反应发生率不良反应发生率 14.3%(1256例分析例分析)%皮疹、瘙皮疹、瘙痒痒5.6神经痛神经痛0.7脱发脱发4.1白细胞减少白细胞减少0.4关节痛关节痛1.6血小板减少血小板减少0.2胃肠不适胃肠不适0.9粒细胞缺乏粒细胞缺乏0.14肝损害肝损害0.8全血细胞减少全血细胞

9、减少0.07Meyer-Gessner M,et al. Dtsch Med Wochenschr. 1989 ;114(5):166-71.常见不良反应治疗对策常见不良反应治疗对策 轻度皮肤过敏轻度皮肤过敏:可不可不停药，停药，予抗予抗组织胺药物治组织胺药物治疗疗 持续轻微皮肤过敏持续轻微皮肤过敏: 需停药需停药，换用另一种药物？或，换用另一种药物？或改用放射碘或手术治改用放射碘或手术治疗疗 严重过敏反应：严重过敏反应：停停药药(50患者交叉过敏，不推荐用另一种药物替患者交叉过敏，不推荐用另一种药物替代代)，改用放射碘或手术治改用放射碘或手术治疗疗 胃肠道不良反胃肠道不良反应应：可可能与剂量

10、有关；能与剂量有关； PTU引起的部分皮肤症状：排除血管炎可引起的部分皮肤症状：排除血管炎可能能少见不良反应少见不良反应 血液系统异常 ANCA阳性血管炎 肝损伤 胰岛素自身免疫综合征 间质性肺炎 潜在致畸作用粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症l 发病率：约为0.2-0.5l 好发时间：服药最初2个月 有报道：50例粒缺患者平均发生在1.61月，2例在第4月l 为其他引起粒缺药物的发生率的20倍l 与药物的剂量关系： MMI40mg/d 较40mg/d发生率增加8.6倍 MMI剂量20mg/d发生率明显高于5-15mg/d组 MMI剂量低于30mg/d未发病，PTU无剂量相关性 英国：粒缺大多是由PIU

11、引起 日本：粒缺发生和药物剂量、服药时间、是否再次服药等无关van Staa TP, et al. Am J Hematol 2003; 72:248. Cooper DS, et al. Ann Intern Med 1983; 98:26. 血液系统异常对策血液系统异常对策1. 在开始ATD治疗前，建议行全血细胞计数、白细胞及其分类计数等检查 Graves甲亢本身也可引起粒细胞减少，此类情况使用ATD后，粒细胞会逐渐升高，但中性粒细胞500/mm3，禁用ATD治疗2. 使用ATD治疗过程中出现发热或咽炎等症状时，立即检测白细胞分类计数血液系统异常对策血液系统异常对策3. 粒细胞减少通常情况

12、下不需停药，减少药物剂量，加用升白细胞药多可纠正4. 粒缺发生时立即停药，并给予升白药物和相应的支持治疗 大多病人都能恢复，之后应更换治疗方案ANCAANCA阳性血管炎阳性血管炎发病率 0.53-0.79/10,000与药物的关系：MMI:PTU=1:39.2与PTU明确相关，MMI引起的太少，难以明确治疗中位剂量MMI 15mg/d，PTU 200mg/d发病时间：发病平均时间42个月(83例，1-372个月)6例(7.2)2个月内发生，7例(8.4)1年发生MMI组发病中位时间60个月(1-372个月)PTU组发病中位时间39个月(1-132个月)，无显著差异 表现为发热、皮疹，及关节肌肉

13、、神经、血液系统、肾和肺等受累 J Clin Endocrinol Metab. 2009 ; 94(8):2806.ANCAANCA阳性血管炎阳性血管炎J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94(8):2806.Organ involvedNo. of patientsType of symptomsKidneys58 (38.2%)Hematuria, proteinuriaRespiratory organs29 (19.0%)Hemoptysis, dyspnoeaSkin21 (13.8%)Ulcer, purpura, rashJoints20 (13.1%

14、)Joint swelling, arthralgiaEyes9 (5.9%)Uveitis, scleritisMuscle8 (5.3%)MyalgiaGastrointestinal tract3 (2.0%)Epigastralgia, abdominal painBrain and nerves3 (2.0%)Multiple lower cranial nerve deficits, cerebral hemorrhage, hypertrophic pachymeningitisEars1 (0.7%)Hearing lossTotal152KidneysLungBrainSki

15、nSkinSkinANCAANCA阳性血管炎阳性血管炎 重症79例 (85.8%)，中度2例(2.2%)，轻症2例(2.2%)，9例不详(9.8) 结局2例死亡(2.2%)，62例痊愈，21例后遗症，7例不详ANCAANCA阳性血管炎对策阳性血管炎对策 所有患者均停药， 类固醇治疗 免疫抑制剂治疗(环孢素A和环磷酰胺) 其他对症治疗肝损伤肝损伤 发病率：PTU引起，成人1:10000，儿童1:2000 FDA近20年资料显示，PTU引起的重度肝损22例，其中9例死亡，5例性肝移植；儿童为12例，3例死亡，6例行肝移植。多发生于服药90天内 病理改变：PTU致肝损伤以肝细胞坏死性为主，MMI则以

16、胆汁淤积性为主； 临床表现：黄疸、尿色深、大便色浅、腹痛、纳差恶心或肝功能障碍其他证据 肝损伤与药物剂量关系不明确肝损伤肝损伤Scott A, et al. Endocrine. 2010, 95 (7): 3260.Type of liver injury by age group (yr)PropylthiouracilMethimazoleTotal reported in AERSReports (n)%Reports (n)%Severe17230.8600.002,6681740230.2840.058,2424160110.0990.0811,6226170.0660.0511,

17、245Unknown130.1140.0311,760Total760.17230.0545,537Mild1740.0810.025,2731740140.08210.1316,590416040.02260.1123,8126160.02220.0925,822Unknown50.02150.0720,401Total330.04850.0991,898重度肝损的年龄分布重度肝损的年龄分布Scott A, et al. Endocrine, 2010, 95 (7): 3260.0102030405060708017 1740 4160 61 Unknown Total Propylthi

18、ouracilMethimazole 重度肝损伤发病例数（例）重度肝损伤发病例数（例）年龄（岁）年龄（岁）轻度肝损伤的年龄分布轻度肝损伤的年龄分布Scott A, et al. Endocrine, 2010, 95 (7): 3260.轻度肝损伤发病例数（例）轻度肝损伤发病例数（例）年龄（岁）年龄（岁）01020304050607080903天，2-3天慎用，10)209-122中山医院197775(8)71121高友恭,等1977241(5)2082553赵佩琴1981507 (7)507-王光先,等1981103 (10)101-2董惟誉1984371 (5)3194714罗杏生1984

19、726 (10)703-23-马寄晓,等1984228 (10)11111232闵长庚,等1985121 (5)1011451刘元庆,等19881411(10)1270-141-杨红,等1991161 (10)1583-合 计4167375820219215 (90.2%) (4.8%)(4.6%)(0.4%) 作者 例数 早期甲减(%) 晚期甲减(%) 年递增(%) 首都医院 223 6(2.7) 5(2.2) - 中山医院 75 - 2(2.7) - 高友恭 241 - 16(6.6) 0.8 赵佩琴 507 13(2.6) 18(3.6) 0.5 王光先 371 - 22(5.9) -

20、董惟誉 726 28(3.9) 96(13.2) 0.75 罗杏生 103 - 10(9.7) 1.13 马寄晓 228 4(3.3) 9(7.4) - 刘元庆 1411 51(3.6) 158(11.2) 0.52 杨 红 161 - 67(41.6) - 合 计 4167 1 02(2.5) 528(12.7) 平均 0.92131I治疗甲亢后的甲减问题治疗甲亢后的甲减问题 有关131I治疗甲亢，我们应与时俱进，更新观念，重新认识它的适应证、相对适应证和禁忌证131I治疗甲亢安全有效，经济简便，成本低效益高131I可治疗大多数成年甲亢病人，也可作为二线药治疗青少年及儿童甲亢。对于有严重并发症者，应尽早用131I治疗 1中国卫生事业管理，1999，（6）：302-305甲亢治疗指南指出：中华医学会内分泌分会甲 亢 的 手 术 治 疗甲 亢 的 手 术 治 疗适用人群：适用人群：1. 甲状腺体积明显增大或引起局部阻塞2. 妊娠期甲亢伴有对抗甲状腺药物过敏3. 抗甲状腺药物过敏或不能坚持服用，拒绝放射性碘治疗4. 甲亢伴有可以恶性结节5. 甲亢伴有甲状旁腺腺瘤者手 术 治 疗 前 后 处 理手 术 治 疗 前 后 处 理1. 手术前