实践EBM的起点提出临床问题

1、实践EBM的起点提出临床问题 针对临床研究人员 提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。 针对临床第一线的医生 提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性。提出临床问题的重要性提出临床问题的重要性临床上需要解决的问题放方方面面临床上需要解决的问题放方方面面 临床上需要解决的问题很多，一个问题解决了，又有新的问题。临床实践本身就是在不断地提出问题和解决问题。 例例:一位关节肿痛的病人，能不能诊断为类风湿关节一位关节肿痛的病人，能不能诊断为类风湿关节炎，预后如何，用什么方法治疗，目前治疗类风湿炎，预后如何，用什么方法治疗，目前治疗类风湿关节炎的药物中

2、，哪些药物的疗效是确切的，哪个关节炎的药物中，哪些药物的疗效是确切的，哪个治疗方案最适合于这个病人，等等。治疗方案最适合于这个病人，等等。 临床上需要解决的问题放方方面面临床上需要解决的问题放方方面面 有些问题是随时可以回答的，如关节炎的治疗，双氯芬酸钠开始的剂量是多少？ 有些问题虽然你不熟悉，但教科书上随时可以找有些问题虽然你不熟悉，但教科书上随时可以找到答案到答案, ,如肾病综合征的诊断标准如肾病综合征的诊断标准? ? 还有一些问题是对于一位有丰富临床经验和保持知识更新的医生来说，在提出来的同时也已经可以回答了，因为曾经为这个问题去循证，去寻找答案，此后又一直跟踪着这个领域的进展。临床上需

3、要解决的问题放方方面面临床上需要解决的问题放方方面面 例如现在提出一个问题，例如现在提出一个问题，“目前治疗类风湿关节炎的慢作目前治疗类风湿关节炎的慢作用药中，哪个药具有最佳的效价用药中，哪个药具有最佳的效价/和效益和效益/风险比？风险比？”有人可以肯定地回答有人可以肯定地回答“甲氨蝶呤甲氨蝶呤”，因，因为他不久前去循证过，此后又一直在这为他不久前去循证过，此后又一直在这个领域个领域up-to-dateup-to-date；也有人大概知道，但不能肯定地回答，也有人大概知道，但不能肯定地回答，因为听说过；因为听说过；还有些人无法回答。还有些人无法回答。 后面两种情况就需要从文献中去寻找外部的证据

4、，去循证后面两种情况就需要从文献中去寻找外部的证据，去循证。10个方面的临床问题个方面的临床问题1. 临床发现（临床发现（Clinical finding）：）：全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的疑点，从全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的疑点，从而提出问题。而提出问题。 例如，一例例如，一例32岁女性，以关节肿痛为主诉的病人，在病岁女性，以关节肿痛为主诉的病人，在病史和体格检查中发现病人伴有严重的龋齿，如何解释这关史和体格检查中发现病人伴有严重的龋齿，如何解释这关节肿痛与严重的龋齿的关系，提示什么？节肿痛与严重的龋齿的关系，提示什么？10个方面的临床问题个方面的临床问题2. 病

5、因学（病因学（Etiology）：）： 如何确定疾病的原因（包括医源性的因素）。 例如，一例例如，一例32岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中出现闭经，我们需要分析是什么原因导致闭经，疾出现闭经，我们需要分析是什么原因导致闭经，疾病本身还是药物，哪些药物可能导致闭经？病本身还是药物，哪些药物可能导致闭经？10个方面的临床问题个方面的临床问题3. 疾病的临床表现（疾病的临床表现（Clinical manifestations of diseases）：）：一个疾病，有多大的机会和什么时候出现其一个疾病，有多大的机会和什么时候出现其临床表现。临床表现。 例如，强直性脊柱

6、炎的病人，有多大的机会例如，强直性脊柱炎的病人，有多大的机会累及髋关节，起病多长时间累及髋关节？累及髋关节，起病多长时间累及髋关节？10个方面的临床问题个方面的临床问题4鉴别诊断（鉴别诊断（Differential diagnosis）：）：当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应。 例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现发例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现发热，究竟是狼疮活动的发热，还是感染所热，究竟是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？致的发热？10个方面的临床问题个方面的临床问题5诊断试验（诊断试验（Diagnostic tests）：）：为了确定或排除某一疾病

7、，如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素，选择合适的检查，并能解释其诊断试验的结果。 例如，一个例如，一个18岁的男性，腰痛岁的男性，腰痛3个月，有晨僵，临个月，有晨僵，临床疑诊床疑诊“强直性脊柱炎强直性脊柱炎”，但，但X线平片检查显示线平片检查显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检查（骶髂关节阴性，下一步该作什么检查（CT，MRI，还是还是HLA-B27）？）？10个方面的临床问题个方面的临床问题6预后判断（预后判断（Prognosis）：）： 如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样，可能出现什么如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样，可能出现什么并发症等。并发

8、症等。 例如，病房收治一例女性例如，病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全患者，岁的狼疮性肾炎肾功能不全患者，血肌酐血肌酐460mol/L，在确定治疗之前，你可能需要判断其肾，在确定治疗之前，你可能需要判断其肾功能不全是否有可能逆转，你需要进一步收集哪些临床指标，功能不全是否有可能逆转，你需要进一步收集哪些临床指标，做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据，在所需的资料做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据，在所需的资料均报告以后，根据这些指标，你有多大的把握认为其肾功能均报告以后，根据这些指标，你有多大的把握认为其肾功能可以逆转。可以逆转。 10个方面的临床问题个方面的临床问题7治疗学（

9、治疗学（Therapy）：）： 如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本低的治疗方如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本低的治疗方案。案。 需要治疗人数（需要治疗人数（NNT，number needed to treat）：治疗多少）：治疗多少例病人可以防止例病人可以防止1例出现不良结局。例出现不良结局。 损害需要的人数（损害需要的人数（NNH，number needed to harm）：治疗多）：治疗多少例可能会导致少例可能会导致1例损害。例损害。 在作治疗决策时，医生往往需要围绕着这样一些问题去循证。在作治疗决策时，医生往往需要围绕着这样一些问题去循证。治疗组：产后口服溴隐停治疗组

10、：产后口服溴隐停2.5mg bid14天。天。需要治疗人数（NNT，number needed to treat） 环磷酰胺是治疗重症红斑狼疮的主要药物，也一环磷酰胺是治疗重症红斑狼疮的主要药物，也一个毒性药物，治疗风险在于诱发感染。个毒性药物，治疗风险在于诱发感染。 环磷酰胺治疗者感染的几率是多少；不用该药者环磷酰胺治疗者感染的几率是多少；不用该药者感染的几率又有多少；治疗多少例可能会导致感染的几率又有多少；治疗多少例可能会导致1例例感染感染（NNH，number needed to harm）。）。10个方面的临床问题个方面的临床问题8预防（预防（Prevention）：）：如何通过识别和

11、消除危险因素，减少发生疾病的机会，以如何通过识别和消除危险因素，减少发生疾病的机会，以及如何通过筛查，早期诊断疾病。及如何通过筛查，早期诊断疾病。例如，合并高血压的狼疮性肾炎，控制和稳定血压能否减例如，合并高血压的狼疮性肾炎，控制和稳定血压能否减少病人发展为终末期肾病的几率。少病人发展为终末期肾病的几率。又例如，红斑狼疮病人在进行免疫治疗之前，均作又例如，红斑狼疮病人在进行免疫治疗之前，均作PPD皮皮试，能否早期发现潜在的结核感染，降低红斑狼疮病人合试，能否早期发现潜在的结核感染，降低红斑狼疮病人合并结核感染的死亡率。并结核感染的死亡率。10个方面的临床问题个方面的临床问题9病人的体验与意图（

12、Experience and meaning）：如何领会病人的具体情况，评估病人来自如何领会病人的具体情况，评估病人来自于自身体验的意图，并且了解这意图如何于自身体验的意图，并且了解这意图如何影响到他们的治疗，因为临床决策的目的影响到他们的治疗，因为临床决策的目的是为了病人的健康幸福（是为了病人的健康幸福（well-being）。）。 例如，一位例如，一位34岁岁WHO-IV型伴有新月体形成的狼型伴有新月体形成的狼疮性肾炎患者，用环磷酰胺治疗中，出现月经紊疮性肾炎患者，用环磷酰胺治疗中，出现月经紊乱和减少，进一步治疗可能会导致卵巢功能衰竭。乱和减少，进一步治疗可能会导致卵巢功能衰竭。 此时，病

13、人面临两种选择：继续用免疫治疗，可能保住肾功能而病人迅速进入更年期；或停止免疫治疗保住性腺，但病人不久将很可能出现终末期肾病，需要靠透析或肾移植维持生命。 在性腺和肾功能之间，不同的病人可能会有各自在性腺和肾功能之间，不同的病人可能会有各自的选择。的选择。 此时我们需要围绕着这样一些问题去循证：此时我们需要围绕着这样一些问题去循证： 如何确定病人的卵巢功能已受到伤害？ 环磷酰胺导致的卵巢功能衰竭，停药后恢复的几率有多大？ 目前有无措施防止环磷酰胺损害卵巢功能？ 如果继续用环磷酰胺，有多大程度能够保住肾功能，如果不用，病人又有多大程度会出现终末期肾病？ 还有没有其它药物可以替代环磷酰胺的疗效而避

14、免伤害卵巢功能？ 10个方面的临床问题个方面的临床问题10自身提高（自身提高（Self-improvement）：）：如何保持知识更新，提高临床和相关的技如何保持知识更新，提高临床和相关的技能，进行更好的和更有效的临床实践。能，进行更好的和更有效的临床实践。 临床问题的种类和构建问题的种类背景问题(background questions)： 关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。前景问题(foreground queations)： 关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。临床问题的结构背景问题l

15、 对一种疾病的一般知识提出问题l 包括两个基本成份 1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词 2. 一种疾病或疾病的一个方面前景问题l 对处理病人的特殊知识提出问题l 具有4（或3种）种基本成分 1. 病人和/或问题 2. 干预措施 3. 对比措施（必要时） 4. 临床结局 “我患的是什么病?” “我怎么会患这种病?” “什么引起发热?” “胰腺炎通常什么时候出现并发症?”背景问题举例背景问题举例前景问题举例： 我们是否在日常医疗中常规对老年男性作前列我们是否在日常医疗中常规对老年男性作前列 腺癌的筛选检查？腺癌的筛选检查？ 问题：对一位无症状老年男性（对象）进行前列

16、腺的特异抗原试验（干预措施）是否能减少其死于前列腺癌（结局1）的危险？费用效益（结局2）如何？ 一位一位6个月的男孩高热惊厥，其母亲询问，将个月的男孩高热惊厥，其母亲询问，将来我的孩子可能发生癫痫吗来我的孩子可能发生癫痫吗？ 问题：6个月的男孩（对象）高热惊厥（干预措施）后发生癫痫（结局）的危险有多大？干预措施病人类型临床结局病人类型对照措施干预措施1. 构建不好的问题：2. 构建良好的问题：问题问题1：抗凝剂抗凝剂对对脑卒中病人脑卒中病人有效吗？有效吗？问题问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的临床预后吗？前

17、景问题的构建的实例及比较前景问题的构建的实例及比较循证医学临床问题有哪些?诊断问题治疗问题预后问题病因问题涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等涉及怎样去辨别引起疾病的原因等何謂問題導向學習何謂問題導向學習(Problem-based learning PBL)? 藉由真實或虛擬的藉由真實或虛擬的臨床個案臨床個案，透過，透過小組小組討論討論的方法，讓學生以互動的模式，主的方法，讓學生以互動的模式，主動而積極地學習到動而積極地學習到臨床決策臨床決策以及以及相互溝相互溝

18、通的能力通的能力。 培養培養自我學習、終身學習自我學習、終身學習及及發現發現問題，分析問題問題，分析問題和和解決問題解決問題的能力的能力。是醫學教育的是醫學教育的世界趨勢世界趨勢。全面性的學習效果全面性的學習效果人際關係與合作知識獲得與運用經驗傳承與回饋PBLPBL與詢證醫學與詢證醫學? ? PBL是基于臨床問題的 學習方法 詢證醫學用以解决問題的 醫療模式好樣的好樣的! !Eye contactTeach me, I will forgetShow me, I may rememberInvolve me, I will understandPBL教室教室EBM教室教室 PBL PBL的具体实施的具体实施