(下篇)降钙素原的快速检测及临床应用 (2)

1、 降钙素原的快速检测 及临床应用 细菌感染、病毒感染的鉴别诊断细菌感染、病毒感染的鉴别诊断脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估脓毒血症的早期诊断、死亡风险评估细菌感染细菌感染/ /脓毒血症严重程度的判断脓毒血症严重程度的判断细菌感染细菌感染/ /脓毒血症治疗效果监测脓毒血症治疗效果监测治疗策略的调整（协助管理抗生素的使用）治疗策略的调整（协助管理抗生素的使用）ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSIS感染感染全身炎症全身炎症反应综合征反应综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症脓毒血症/ /败血症败血症SIRS+ +感染感染 严

2、重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少脓毒血症，并伴有至少1 1个以个以上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统 脓毒性休克脓毒性休克 严重脓毒血症严重脓毒血症, ,纵纵使给予了体液复苏使给予了体液复苏仍出现低血压仍出现低血压Chest 1992; 101: 1644-55Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（满足以下（满足以下2个或以上条件）个或以上条件）体温体温 38 or 90/min呼吸急促呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 o

3、r 10% 未成熟中性白未成熟中性白细胞细胞脓毒症的发展 定义*全身炎症反应综合征 (SIRS) 重度的外伤、烧伤、出血性休克或感染脓毒症（sepsis）SIRS + 感染重度脓毒症（severe sepsis）Sepsis + 器官功能不全脓毒性休克（sepsis shock）Sepsis or severe sepsis + 低血压多器官功能障碍综合征 (MODS) * Consensus Conference: Am. College of Chest Physicians/ Soc. Of Crit. Care Medicine (ACCP/SCCM) Rangel-Frausto e

4、t al, JAMA 1995器官机能障碍数量器官机能障碍数量: :0 to 1 15%2 33 to 50%3 或更多或更多 70%Angus, Crit.Care Med. 2001Moerer et al., Int.Care Med. 2002病程的严重性病程的严重性SIRS脓毒症脓毒症 严重严重脓毒症脓毒症 脓毒脓毒性休克性休克死亡率死亡率 早期早期ICU介入介入 改善生存机会改善生存机会: 死亡率死亡率出现脓毒症出现脓毒症后后到到ICU 47.5%出现脓毒症出现脓毒症前前到到ICU 37.4%死亡率死亡率SIRS/脓毒症脓毒症/重度脓毒症重度脓毒症/脓毒性休克脓毒性休克时间相关性疾

5、病感染/外伤 SIRS 脓毒症 重度脓毒症/ 脓毒性休克28 天死亡率 10% 20% 40% 高达 80%全身炎症反应综合征SIRS + 感染脓毒症 + 器官功能不全局部炎症脓毒症正确诊断和治疗推迟1小时，死亡率增加7.6%Kumar A., et al.Crit Care Med.2006脓毒症脓毒症由感染或高度疑似感染引起的SIRS脓毒症患者主要分布在急诊科和ICU脓毒症的发病率急剧上升，28天死亡率高达80%脓毒症的死亡率与及时诊断正确治疗的时间密切相关目前的诊断标准主要依据临床症状和体征，缺少一定的特异性血细菌培养至少需要48-72小时，超过40%的假阴性IL-6和PCT的出现为脓毒

6、症更早更准确的诊断提供依据培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 高特异性生物标记物高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断对脓毒症的快速诊断降钙素原降钙素原WBC 白细胞计数白细胞计数Endotoxin 内毒素内毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原降钙素原CRP C反应蛋白反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.诊断上的困难诊断上的困难SIRS 的表征非常不特异， 而且很多非脓毒症的病人也会出现该表征脓毒症: 缺乏特异的临床病状微生物学上对感染的检测通常是阴性， 或需要较长时间才获得结果

7、微生物培养需时，不一定能反映全身炎症的主体反应或器官机能障碍的出现 过度使用抗生素 使用抗生素疗程过长 病人: 抗生素耐药, 医院内感染. 医院: 病人留院，抗生素成本Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.血清降钙素血清降钙素(CT)的前的前肽物质肽物质分子量：分子量：14.5 kDa由由116个氨基酸组成个氨基酸组成的糖蛋白质的糖蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前

8、体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21Endocrinology 03; 144: 5578-84 & 05; 146: 2699-708 在病毒感染时，在病毒感染时，IFN- ( -干干扰素扰素)大量产生，将会抑制大量产生，将会抑制PCT的激活及产生的激活及产生 因此，病毒感染时，因此，病毒感染时，PCT的的浓度将会保持在较低的水平浓度将会保持在较低的水平Bacterial Infection(e.g.Endotoxi

9、n)Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的小时即可检测到其水平的增长增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时 ，可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果Impact of guiding ATB duration by PCT levels on ATB consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen.All kind o

10、f hospitalized patients12 studiesAUC PCT AUC CRP (p 0.05) PCT 集合的灵敏度：集合的灵敏度：8888 集合的特异性：集合的特异性：8181CRP 集合的灵敏度：集合的灵敏度：7575 集合的特异性：集合的特异性：6767PCTIL-6CRPMller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004提高细菌感染提高细菌感染/脓毒症诊断的准确性脓毒症诊断的准确性Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001CRP, IL6 or IL8没有

11、这样的临床改善价值没有这样的临床改善价值 CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71)临床诊断模式：临床诊断模式： 体温体温 心率心率 血压血压 白细胞计数白细胞计数M Hatherill et al. Arch Dis Child 1999; 81:417-21All Pat. 0.96 36 Months0.92Sepsis diagnosis in pediatric ICU儿科儿科ICU中脓毒症的诊断中脓毒症的诊断175 Children (PICU)CRP 0.83WCC 0.51对各年龄段、处于危急状态的儿对各年龄段、处于危急状态

12、的儿科脓毒症患者科脓毒症患者,PCT比比CRP、WBC有着更好的诊断优势有着更好的诊断优势李建璋李建璋; 陈世英陈世英; 薛博仁薛博仁 台大台大急诊医学部急诊医学部; 台大台大检验医学部检验医学部急诊科，按照急诊科，按照SIRS诊断标准，怀疑有感染因素存在的患者诊断标准，怀疑有感染因素存在的患者进入急诊科后进入急诊科后2小时内收集静脉血液样本小时内收集静脉血液样本VIDAS PCT进行进行PCT浓度检测浓度检测Shock 2008; 29: 322-327D ata 1Nonbacteremia Bacteremia0255075100125D ata 1Nonbacteremia Bacte

13、remia01000020000300004000050000Data 1NonbacteremiaBacteremia05101520253035P high sensitivity, but low(er) specificity小儿细菌性与病毒性感染各种临床指标的差异（共59例样本），其中脑脊液细胞计数、脑脊液蛋白定量和C反应蛋白在二者均有重叠，只有PCT在细菌性与病毒性脑膜炎的指标差异巨大。 研究结果表明，细菌感染的肺炎患儿血清中PCT水平明显增高，经有效抗生素治疗后，PCT迅速下降，症状明显改善；而病毒感染的肺炎患儿血清中PCT水平正常或轻度升高，对抗生素治疗疗效不佳。所以，PCT的

14、检测，再结合CRP、WBC、GR的检测，对区别肺炎患儿是细菌感染还是病毒感染，判断是否应选用抗生素治疗的一项参考指标4。新生儿的新生儿的PCT参考范围参考范围 在刚出生的前两天PCT值有一个生理学的增长。因此，适用于早产儿和新生儿的参考范围不同在刚出生的前两天内参考范围在几小时即发生改变。但是，在刚出生的48小时内，患有早期脓毒症的新生儿的PCT值也明显高于健康的新生儿。 成年人的参考范围从出生后3天起适用。出生后时间（以小时计）PCTng/mL0-626-12812-181518-302130-361536-42842-482新生儿的正常范围（覆盖所有测量新生儿的正常范围（覆盖所有测量值的值

15、的95）脓毒症新生儿脓毒症新生儿 Vs Vs 健康的新生儿健康的新生儿降钙素原(PCT)对婴幼儿重症肺炎诊治的价值.方法 将60例重症肺炎患儿随机分为PCT指导治疗组及对照组各30例,采用全自动快速半定量法测定PCT,半定量法的低限值为0.5 ng/ml,选择2 ng/ml作为区分细菌性和非细菌重症肺炎的临界值,即2 ng/ml为PCT(+).PCT指导治疗组根据动态PCT结果调整抗生素用药.采用单盲法.结果 PCT作为辅助指标对细菌性重症肺炎和非细菌性肺炎的鉴别诊断相比于传统的血白细胞、C-反应蛋白检测具有更高的灵敏性和特异性(X2=21.23,P0.01).两组经统计学比较,在退热天数及病

16、情恢复天数上差异无统计学意义(P0.05),而在抗生素使用时间和使用率上,PCT组明显低于对照组(P0.001).结论 在婴幼儿重症肺炎时,PCT对早期诊断、预后判断、疗效评估和指导合理应用抗生素方面有价值. 新生儿科的应用 新生儿科100%可以应用(呼吸窘迫,黄疸,感染)对败血症的诊断:出生48h之内的新生儿敏感性；特异性；出生h之外的新生儿敏感性；特异性！新生儿败血症诊断标准列入非特异性检查第三项对于患自身免疫性疾病患者，PCT检测有助于患者严重感染的早期诊断 对于患自身免疫性疾病患者，PCT值大于0.5,表明其伴有细菌感染，灵敏度100%，特异性84%。 其它指标皆非特异性升高: CRP

17、, IL-6,新蝶呤 15% 特异性 儿童stills疾病Schttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473PCTCRPPCT differentiates fever due to bacterial infections from other causes in neutropenia leukemia patientsFebrile,bacterial infectionFebrile, viral infectionFebrile, no infectionAfebrile, no infectionPCTP 2ng/mlSensitivity: 96

18、.5%Specificity: 97%Hatzistilianou M. et al., , Clin Invest Med Vol 30, no 2, April 2007Uninfected patientsWith/without fever:PCT 0.3 ng/ml 2CRP and IL-6 do not differentiate bacterial infection from other causes of fever in neutropenic leukemia patients术前常规使用 PCT0.5,脓毒症,感染灶明确,是手术指针如:阑尾炎; 急性胰腺炎; 烧伤结痂; 尿路畸形; 此类患者一般在此类患者一般在48-72小时以内，小时以内，PCT血清浓度会明显血清浓度会明显上升，但是上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，那么染，那么PCT血清浓度会