二级医院复评应知应会试题

1、应知应会考试姓名：_ 科别：_ 成绩：_说明：1. 此试题仅为等级医院评审细则一书中相关内容的部分重点。一填空题1. 二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）中标准共计分三类，分别为基本标准、核心条款及可选项目，其中核心条款是最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。2. 二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即 plan（计划），D即 do（实施） ，C即 check（监管） ，A 即 action（行动改进成效） 。3. 根据二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）评审结果,达

2、到“二级甲等”医院，第一章至第六章基本标准要求：C级90% ，B级 60% ，A级 20% ；其中33项核心条款要求：C级100% ，B级 70% ，A级 20% 。4. 此次医院评审总的指导思想是 “三个转变三个提高”，具体是指：在发展方式上，从规模扩张型向 质量效益型 转变，提高医疗质量；在管理模式上，从粗放的行政式管理向精细的 信息化管理 转变，提高服务效率；在投资方向上，从硬件投入向 改善医护人员福利 转变，提高医务人员待遇。5. “两个凡事”是指：凡事都应有制度流程 培训 执行检查反馈整改落实 成效 ；凡事都应有责任部门责任人 部门之间的协调和协作 。6. 医院人员编制要求，每床至少

3、配备0.88名卫生技术人员，每床至少配备0.4名护士，全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不得低于0.5%7. 住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员 统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。8. 医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全 。9. 科室质量与安全管理小组由科主任、护士长与具备资质的人员组成，_科主任 是第一责任人。10. 根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：分别濒危病人、危重病人、急症病人、非急症病人11. 需建立急诊服务流程与规范的重点病种有急性创伤急性心肌梗死急性心力衰竭急性脑卒中急性颅脑损伤急性呼吸衰竭等。12. 确立手术安全核查制度，防止手术患者手术部

4、位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，即麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前。13. 医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎导管所致血行性感染留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案质量控制指标，并能切实执行。14. 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日诊疗效果30日内再住院率再手术率并发症与合并症等指标列入监测范围。15. 各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。16. 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95，在7个工作日内回归病案科100%。17. “严格执行危急值报告制度与流程”要求接获危急值报告的医护人员应完整准确记

5、录患者识别信息 危急值内容 和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向 经治或值班医师 报告，并做好记录。18. 择期手术患者在完成各项术前准备、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。19. 对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率90%，在病区储存必须做到专柜加锁。20. 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并做记录，要求肿瘤手术切除组织送检率为100%，离体组织送检率为100%21. “医院对患者的出院指导和随访有明确的制度与要求”条款中，要求经治医师责任护士根据病情对出院患者提供 服药指导 营养指导 康复训练指导等服务，

6、包括在生活或工作中的注意事项等。22. 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务；能提供24小时×7天急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化免疫项目2小时出报告。23. 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制，诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。24. 麻精药品“五专”是指 专人负责 、 专柜加锁 、 专用帐册 、专用处方 、 专册登记 。25. 落实各类手术预防性应用抗菌药物的规定：类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药物使用率 3

7、0% 。26. 按照卫生行政部门的规定，有对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查，包括：肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体的相关规定。27. 实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。28. 检验报告单需包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间，双签字。29. 医疗机构应设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为30. 医院等级评审的主题是 质量 、 安全 、 服务、 管理 和 绩效 。31. 评审专家现场评审时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析

8、32. 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求，主要包括：手清洁、手消毒、外科洗手 33. 发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报 卫生行政部门和药品监督管理部门。34. 三重一大指的是： 重大决策 、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用.职工知晓率80%35. “有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”条款，要达到C级，每百张床位年报告 10 件；要达到B级，每百张床位年报告15 件；要达到A级，每百张床位年报告 20 件。36. 是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 ，是 耐万古霉素肠

9、球菌 。37. 病程记录应 及时 、 完整 、 准确 ，符合病历书写基本规范，甲级病历率90%，无丙级病历。38. 医疗质量管理与持续改进要求坚持“三严”即“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“三基”即“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。39. 医德医风管理要求执行关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。40. 全国医疗卫生系统“三好一满意”活动是指“服务好、质量好、医德好，群众满意”。二单项选择题1. 关于“等级评审标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：（ D ）A病房护士与开放床位之比应不低于0.4

10、:1B新生儿病房护士人数与床位数之比不低于0.6:1C重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1D临床一线护理人员占护理人员总数85%E手术室护士与手术间之比不低于3:12. 下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款（4.5.6.4款）的是( D )A对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。B相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。C有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。D加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。E应用“临床路径”控制患者平均住院日。3. 根据病历书写基本规

11、范，有病历质量控制 与评价组织。（4.23.4.2款）下列哪些不属于C级的内容。（ A ）A甲级病历率90%，无丙级病历。B有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。C各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。D职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容E院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。4. 下列哪些不属于“有医院感染暴发报告流程与处置预案”（4.19.3.3款）条款C级的内容（ E ）。A有医院感染暴发报告流程与处置预案。B有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理

12、人员及时获得医院感染的信息。C有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。D按要求上报医院感染暴发事件。E相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达95%。5. 下列哪项不属于“保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰”（2.6.4.1款）条款C级要求的内容（E）。A有保护患者隐私权的相关制度和具体措施；B有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施；C医务人员熟悉相关制度，了解不同民族种族国籍以及不同宗教患者的不同习惯；D医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况；E有完善的保护患者合法权益的协调处置机制。6. 在“财务管理人员配置合理，岗位职责明确”（

13、6.6.1.2款）条款中，下列哪项属于A级要求的内容。（ C ）。A财务人员配置到位，会计人员持证上岗。B各级各类人员有明确的岗位职责。C重要岗位有轮转机制，转岗前进行新岗位上岗培训。D财务部门负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以上经历。E有人员业务培训计划和执行记录。7. 严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。(3.5.1.1款)下列哪项不符合C级要求的内容（ D ）。A严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。 B有制度规定麻醉药品、精神药

14、品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域标识和贮存方法的相关规定。C相关员工知晓管理要求，并遵循。D有“特殊管理药品”的应急预案。8. “具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要”。（4.18.2.2款）下列哪项不符合C级要求的内容（ E ）。 A与指定供血单位签订供血协议。B有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。C有应急保障（通信、人员、交通）。D无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。E向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。9. 在“贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行首诉负责制，设立或指定专门部门统一接受处理患者和医务人员投诉

15、，及时处理并答复投诉人” （2.7.1.1款）条款中，下列哪项不属于所包含内容（ D ）。A有专门部门统一受理、处理投诉。 B有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 C有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 D实行“首诉负责制”，各科室、职能部门可自主处理投诉。 E有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 10. 在“严格执行危急值报告制度与流程”（3.6.2.1款）条款中，下列哪项不属于所包含内容（ E ）。A 医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 B接获危急值报告的医护人员应完整准确记录患者识别信息危急值内容和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经

16、治或值班医师报告，并做好记录。 C医师接获危急值报告后应及时追踪处置并记录。 D信息系统能自动识别提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。 E通过不断改进，杜绝“危急值”漏报现象。三多项选择题1. 本次医院评审标准起草思路包括（ ACDE ）。A引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的长期发展道路 B强调医院的内涵与规模化建设并举C侧重执行力，强调执行过程科学性、有效性 D强调管理设计要坚持发展、动态、变化的思维方式E每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行判断，采用五档的方式表达评审结果2. 下列属于手术科室质量监控指标是（ ABCDE ）

17、。A住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数 B手术后并发症例数 C手术后感染例数 D围手术期预防性抗菌药的使用 E单病种过程（核心）质量管理的病种3. 医疗信息统计评价的主要内容包括（ ABCE ）A各年度出院患者病案首页等诊疗信息； B医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； C DRGs等方法评价医院绩效； D地方政府开展的医疗机构行风评议结果E省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。4. 下列属于医院财务与价格管理中的五项财务制度包括（ ABDE ）。A医院财务制度 B医院会计制度C总会计师制度 D基层医疗卫生机构财务制度E医院财务报表审计指引5. 下列属于公

18、立医院所承担的政府指令性任务包括（ ABCDE ）。A对口支援 B传染病防治 C急诊绿色通道 D健康教育 E双向转诊6. 以下符合优质护理服务目标和内涵的是（ ABDE ）A改革护理模式，改革护士分工方式，实施以患者为中心责任制整理护理模式；B以患者为中心，动态调配护士，以确保患者护理质量；C由护士取药，以确保患者用药安全；D医院有关部门支持，把时间还给护士，把护士还给病人； E确保患者安全，护理工作由护士做，无非护理人员承担护理工作，护士观察患者病情变化，体现护士技术价值。7. “2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动”对医院抗菌药物的使用有着严格的规定，下列关于抗菌药物的说法正确的是（

19、 ACDE ）A二级医院抗菌药物品种数原则上不多于35种B接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于20%C类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。D抗菌药物作为类切口手术预防性用药时需术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。E在临床中使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。8. 评审专家追踪检查感控的目标是确定感染控制的优势与风险点，并进一步识别出消除风险的必要行动，评审专家检查时的追踪焦点至少包括（ ABCDE ）。A手卫生（依从性、正确率）

20、 B院感委员会计划的执行C感染监测指标体系 D重点部门环境（无菌、清洁、污染、普通区域）E消毒与隔离程序与应急程序E医疗质量管理与持续改进9. 医院质量与安全管理组织至少包括（ A B C D E ） 。A医院质量与安全管理委员会 B各质量相关委员会 C质量管理部门 D各职能部门 E科室质量与安全管理小组 。10. 医院应急管理组织和应急指挥系统包括 ( A B C D E )。A有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。B有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。C主管职能部门负责日常应急管理工作。D医院总值班有应急管理的明确职责和流程。E有应急队伍，人员构成合理，职责明确。11.

21、 “妥善处理医疗纠纷”（2.7.1.2款）至少包括（A B C D E ）A有医疗纠纷范围界定处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。B有法律顾问律师提供相关法律支持。C相关人员熟悉流程并履行相应职责。D以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。E职能部门对上述工作进行督导检查总结反馈，有改进措施。12. 以下属于“患者安全”（第三章）核心标准条款的是（ A B C E ）。A在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作 B有手术安全核查与手术风险评估制度与流程 C严格执行“危急值”报告制度与流程 D按照手卫生规范，正确配置有效

22、、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施 E有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程 13. 以下属于“主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”（3.9.1.1款）C级条款是（ A B C ）A有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。B有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。C多种途径便于医务人员报告。D每百张床位年报告15件。 E医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。14. 临床输血过程的质量管理监控及效果评价（4.18.5.3款）的制度与流程包括（A B C D E）A医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。B输血前在患者的床旁由两名

23、工作人员准确核对受血者和血液信息。C制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。D输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。E输血全过程的信息应及时记录于病历中。15. 下列哪些属于“患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权力。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务”（2.6.1.1款）条款的内容（ABCDE）。A有保障患者合法权益的相关制度并得到落实；B医务人员尊重患者的知情选择权力，对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案；C医务人员熟知并尊重患者的合法权益；D患者或近亲属授权委

24、托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病例中体现；E职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。16. 下列哪些属于“实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序”（4.14.6.1款）条款C级的内容（ACDE）。A有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序；B有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施；C医师、药师、护士及其他医务人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，有原始记录；D发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上

25、报卫生行政部门和药品监督管理部门；E将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。17. 下列哪些属于“加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务”（2.4.4.1款）条款C级的内容（ABCD）。A转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机；B经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意；C有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性；D相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程；E职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。18. 以下符合“为患者提供就诊接

26、待、引导、咨询服务”（2.8.1.1款）条款要求的是（ABCDE）A有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程；B实行首问负责制；C有清晰、易懂的医院服务标识；D有预防意外事件的措施与警示标识；E医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。19. 以下符合“在诊疗活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作”（3.1.2.2款）条款要求的是（ABCDE）A有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序，核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名；B至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、

27、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）；C各科室严格执行查对制度；D职能部门对相关工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施；E查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。20. 下列符合“实施以病人为中心的整体护理，为患者提供适宜的护理服务”（5.3.4.1款）条款要求的是（ABCDE）A根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制；B依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素；C依据患者的个性化护理需求制订护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患

28、者及其家属了解患者病情及护理的重点内容；D科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施；E主管部门对落实情况进行定期检查，评价分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。21. 下列哪些属于“有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案”（4.20.2.4款）款C级的内容（ABCD）。A有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。B有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。C对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。D对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次）

29、，有记录，有讨论与评价。E. 按规定实施不良事件无责报告22. 下列哪些属于“医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩”（6.6.8.1款）款的内容（ABCDE）。A有绩效工资管理制度。B明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。C相关人员知晓医院分配方案。D综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。E有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。23. 下列哪些属于“优质护理服务落实到位”（5.3.3.1款）款C级的内容（ABC）。A医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施。B.医院有可操作性的工作方案，有

30、明确的工作目标、进度安排、重点任务、相 关政策、保障措施。C.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士） 培训的工作方案或计划。D.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。E.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%，护士知晓率100%。24. 下列符合“遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务”条款要求的是（ABCDE）。A在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误；B按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程；C有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程；D有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程；E对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。25. 下列哪些属于“有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度”(4.15.6.2款)款C级的内容（ ABCDE ）。A实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。B实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程