混凝土配合比设计委托单

1、混凝土配合比设计委托单 甘质试-63委托单位： 编号：工程名称施工单位（项目部、班组）近期统计、同一品种砼立方体抗压强度标准差-混凝土结构构件的基本情况和要求结构构件名称部位强度等级所处环境干燥 潮湿 有冻害实心板类构件的最小厚度（mm）构件（梁、柱等）截面最小尺寸-结构构件钢筋的最小净距(mm)泵送时运输管的内径选用的粗骨料最大粒径(mm)设计和结构自身和环境对砼的特殊要求 抗渗 抗冻 其它要求满足砼的施工、工艺和使用的要求选用水泥生产厂家、品种、强度等级及其它特殊要求选用细骨料品种、产地及要求选用粗骨料品种、产地及要求外加剂稠度塌落度： mm掺合料维勃稠度： s单位（公章）： 负责人： 委

2、托人： 日期： 备 注 泵送 水泥用量有无特殊要求：。 其他特殊要求：联系电话：砂浆配合比设计委托单甘质试-64委托单位：编号：工程名称结构类型砌体类型砂浆品种设计强度等 级施工单位近期统计同一品种砂浆现场强度标准差-砌体砂浆的基本情况和满足施工、使用的要求使用部位搅拌方法要求稠度所处环境干燥 潮湿 有冻害选用水泥生产厂家、品种、强度等级及其它特殊要求选用细骨料品种、产地及要求掺用何种掺加料-外加剂-单位公章： 负责人： 委托人： 日期：备注联系电话：混凝土用砂取样记录单委托单位：编号：工程名称委托单号样品名称产地或生产厂家品种规格出厂日期取样日期取样地点取样人及证书号取样见证人及证书号现场取

3、样情况经办人混凝土用砂委托单委托单位：编号：工程名称取样单号产地或生产厂家品种规格取样日期进场日期代表数量联系电话委托试验内容及有关 事 项 密度 体积密度 含泥量 泥块含量 颗粒级配 其他：委托单位签章（公 章）送样人： 日期：混凝土用石取样记录单委托单位：编号：工程名称委托单号样品名称产地或生产厂家品种规格出厂日期取样日期取样地点取样人及证书号取样见证人及证书号现场取样情况经办人混凝土用石委托单委托单位：编号：工程名称取样单号产地或生产厂家品种规格取样日期进场日期代表数量联系电话委托试验内容及有关事项 密度 体积密度 含泥量 泥块含量 颗粒级配 针片状含量 压碎值 其他：委托单位签章（公

4、章）送样人： 日期：水泥试验取样记录单 甘质试47委托单位： 编号：工程名称生产厂、牌号品 种代 号强度等级产品证书号进厂日期代表数量（袋装200t）（散装500t）产品包装类 型袋装散装袋装标识（或散装卡片）上应有标志的齐全程度取样地点取样日期样品数量抽取方式随机取 样 人及证书号取样见证人及 证 书 号备 注水泥试验委托单 甘质试48委托单位： 编号：工程名称联系电话生产厂、牌号品 种代 号强度等级产品证书号进厂日期取样日期委托试验内容及有关事项 凝结时间 安定性 胶砂强度 其他：细度委托单位签章（公章）送样人： 日期：钢材试验取样记录单委托单位： 编号 ：工程名称使用部位委托单编号取样人

5、及证书号取样见证人及证书号钢材名称 热轧带肋钢筋 热轧光圆钢筋牌号 HRB335 HPB235表面形状 月牙肋 光 圆 公称尺寸（mm）生产厂家产品合格证 号出厂日期 合格证代表数量 t 本工程使用量t框架或剪力墙抗震等级是否用于框架的纵向受力取样日期现场取样情况 联系电话钢材试验委托单委托单位： 编号：工程名称结构类型框架（或框架部分）的结构抗震等级是否用作框架（或框架部分）的纵向受力钢筋 钢材名称热轧带肋钢筋热轧光圆钢筋牌号HRB335HPB235表面形状月牙肋光圆强度等级代号公称直径（mm）生产厂家出厂日期产品证书号 合格证代表数量 t进场数量 t备 注拉伸冷弯委托单位签章（公章）送样人

6、： 日期： 钢材接头试验取样记录单委托单位： 编号： 工程名称接头部位接头数量接头型式钢材焊条及（焊剂）的情况钢材名称牌号表面形状强度等级代号钢材规格产品证书号钢材试验报告单编号焊条（剂）牌号焊条（剂）产品证书号焊工姓名及证书号取样日期取样人及证书号取样见证人及证书号备 注钢材接头试验委托单委托单位： 编号：工程名称联系电话接头部位接头数量接头型式钢材焊条及（焊剂）的情况钢材名称牌号表面形状强度等级代号钢材规格产品证书号钢材试验报告单编号焊条（剂）牌号焊条（剂）产品证书号焊工姓名及证书号取样日期 委托试验内容及有关事项 拉伸 冷弯委托单位签章 （公章）送样人： 日期：混凝土抗压强度试验取样记录

7、单甘质试-55委托单位：编号：工程名称委托单号结构部位强度等级砼生产单位/配合比单编 号配合比设计的稠度坍落度(mm)实测拌合物稠度坍落度(mm)搅拌方法维勃稠度(S)维勃稠度(S)砼工程量随机取样组数1组 其中标准养护组数取样日期同条件养护组数/取样人及证书号取样见证人及证书号备 注混凝土抗压强度试验委托单甘质试-56委托单位：编号：工程名称联系电话结构部位强度等级砼生产单位配合比单编 号取样记录单编号取样日期试件组数1组、其中同条件试件 / 组、用于 / 。 委托试验内容委托单位签章单位（公章）经办人； 日期： 年 月 日砂浆抗压强度试验取样记录单甘质试-53委托单位：编号：工程名称砌体类

8、型强度等级砂浆品种砌体工程量(m3)使用部位配合比编号搅拌方法试件组数养护条件设计稠度实测稠度取样人及证书号取样见证人及证书号取样日期备 注砂浆抗压强度试验委托单甘质试-54委托单位： 编号：工程名称强度等级联系电话砂浆品种砌体工程量(m3)砌体类型使用部位配合比编号搅拌方法试件组数养护条件设计稠度实测稠度取样日期委托试验内容及有关 事 项委托单位签章（公 章）送样人： 日期： 年 月 日沥 青 混 合 料 用 原 材 料 试 验 委 托 单委托单位： 编号： 工程名称道路等级联系电话评定依据GB50092-96 JTG F40-2004取样人及证号取样见证人及证号原 材 料 基 本 情 况材

9、料名称规 格产地/合格证号代表数量委 托 内 容密度 软化点 针入度 延度 RTFOT 其它：密度 筛分 亲水系数 塑性指数 含水量 其它：密度 筛分 0.075含量 坚固性 其它： 密度 筛分 砂当量 坚固性 其它：密度 筛分 针片状 压碎值 粘附性 其它：筛上残留量 粘度 蒸发残留量 稳定性 其它：残留物针入度备 注送样人签名： 收样日期：年月日 收样人签名（盖章）：沥 青 混 合 料 试 验 委 托 单委托单位： 编号：工程名称道路等级联系电话评定依据GB50092-96 JTG F40-2004取样人及证号取样见证人及证号沥 青 混 合 料 基 本 情 况混合料级配类型沥青标号层 次设

10、计油石比（%）理 论 密 度设 计 厚 度上面层 中面层 下面层3上面层 中面层 下面层沥 青 混 合 料 取 样 情 况施工桩号取样日期委 托 内 容油石比 矿料级配 马歇尔试验 其它：油石比 矿料级配 马歇尔试验 其它：油石比 矿料级配 马歇尔试验 其它：油石比 矿料级配 马歇尔试验 其它：备 注送样人签名： 收样日期：年月日 收样人签名（盖章）：沥 青 路 面 压 实 度 试 验 委 托 单委托单位： 编号：工程名称道路等级联系电话评定依据GB50092-96 JTG F40-2004取样人及证号取样见证人及证号沥 青 路 面 混 合 料 基 本 情 况层 次混合料级配类型设计油石比（%

11、）标准密度（g/3）设 计 厚 度幅宽/车道上面层 中面层 下面层上面层 中面层 下面层沥 青 路 面 芯 样 取 样 情 况取样桩号及位置芯样编号及层次取样桩号及位置芯样编号及层次取样桩号及位置芯样编号及层次备 注取样段落：送样人签名： 收样日期：年月日 收样人签名（盖章）：沥 青 混 合 料 配 合 比 委 托 单委托单位： 编号：工程名称道路等级联系电话评定依据GB50092-96 JTG F40-2004取样人及证号取样见证人及证号委 托 试 验 内 容 及 有 关 情 况配合比类型沥青标号层 次设计厚度拟 用 材 料特 殊 说 明 上面层 中面层 下面层沥青 矿粉 砂 石屑 碎石 碎

12、石 碎石 上面层 中面层 下面层沥青 矿粉 砂 石屑 碎石 碎石 碎石 上面层 中面层 下面层沥青 矿粉 砂 石屑 碎石 碎石 碎石备 注送样人签名： 收样日期：年月日 收样人签名（盖章）：土 工 试 验 委 托 单委托单位： 编号：工程名称结构类型基层 底基层 路基 管道样品名称取样地点及桩号道路等级城市主干道 城市次干道高速或一级公路 二级或二级以下公路取样人及证书号取样见证人及证书号联系电话委 托 试 验 内 容 及 有 关 情 况 土样种类委 托 试 验 内 容1、击实： 轻型 重型 2、 土颗粒分析3、 CBR试验 4、 液塑限5、 其他：备 注送样人签名： 收样日期：年月日 收样人

13、签名：（盖章）压 实 度 试 验 委 托 单 委托单位：甘肃太平洋投资有限公司 编号：工程名称结构类型 基层 底基层 路基 管道土样名称击实报告编号评定依据 JTG E40-2007 GB/T50123-1999 击实种类 轻型 重型取样人及证书号取样见证人及证书号联系电话取样方法环刀法最大干密度： g/3 ； 最佳含水量： % ； 要求压实度： %灌砂法最大干密度：_ g/3 ； 最佳含水量：_ % ； 要求压实度：_ %量砂密度： _ g/3； 锥体质量： _ g 取 样 情 况取样具体地点或桩号取样日期填筑部位每层厚度（cm）取样具体地点或桩号取样日期填筑部位每层厚度（cm）备 注送样人

14、签名： 收样日期：年月日 收样人签名：（盖章）无 机 结 合 料 配 合 比 试 验 委 托 单 委托单位： 编号：工程名称结构类型 基层 底基层 路基 管道混合料名称取样地点及桩号道路等级 城市主干道 城市次干道高速或一级公路 二级或二级以下公路取样人及证书号取样见证人及证书号设计剂量%联系电话设计强度Mpa击实种类轻型 重型委 托 试 验 内 容 及 有 关 情 况配合比类型配合比所用原材料掺配比例1、 水泥 2、 石灰 3、 粉煤灰 4、 砂砾 5、 碎石 6、 土 7、 其他备 注送样人签名： 收样日期：年月日 收样人签名：（盖章）路 面 基 层 材 料 试 验 委 托 单 委托单位：

15、 编号：工程名称结构类型 基层 底基层 路基 管道取样地点及桩号道路等级 城市主干道 城市次干道 高速或一级公路 二级或二级以下公路取样人及证书号取样见证人及证书号联系电话所用材料情况材料名称产地代表数量( m2 )拟做试验项目掺配比例1、筛分试验 2、压碎值试验 3、液塑限 4、土颗粒分析试验 5、其它：1、筛分试验 2、压碎值试验 3、液塑限 4、土颗粒分析试验 5、其它：1、筛分试验 2、压碎值试验 3、液塑限 4、土颗粒分析试验 5、其它：1、筛分试验 2、压碎值试验 3、液塑限 4、土颗粒分析试验 5、其它：备 注送样人签名： 收样日期：年月日 收样人签名：（盖章）无 侧 限 抗 压

16、 强 度 试 验 委 托 单 委托单位： 编号：工程名称结构类型 基层 底基层 路基土样名称击实报告编号评定依据 JTJ034-2000 击实种类 轻型 重型取样人及证书号取样见证人及证书号联系人及电话号码结合料类型 灰稳 最大干密度： _ g/3 ； 最佳含水量：_ % ；要求压实度：_ %；设计强度：_ Mpa 水稳 最大干密度： g/3 ； 最佳含水量：_ _ % ； 要求压实度：%；设计强度：Mpa取 样 情 况代表部位或桩号成型日期组数试件尺寸（mm）代表部位或桩号成型日期组数试件尺寸（mm）备 注送样人签名： 收样日期：年月日 收样人签名：（盖章）石 灰 试 验 委 托 单委托单位

17、： 编号：工程名称联系人取样人及证书号取样见证人及证书号联系电话序号用途石灰种类委托检测项目评定依据石灰产地产品证书号代表数量进场日期道路用石灰生石灰CaO+MgO含量未消化残渣含量JTJ034-2000消石灰CaO+MgO含量含水量细度房建用石灰生石灰 CaO+Mg含量 细度JC/T480-92消石灰CaO+MgO含量游离水体积安定性细度JC/T481-92备 注送样人签字： 收样日期：年月日 收样人签字：标 准 曲 线 试 验 委 托 单委托单位： 编号：工程名称联系人取样人及证书号取样见证人及证书号联系电话序号结合料名称结合料种类结合料剂量集料种类集料比例最大干密度最佳含水量取样地点桩号

18、取样日期水泥稳定砂砾石灰稳定砂砾石灰稳定土水泥5% 6% %料1料2料3%g/cm3 % 石灰10% 12% %粉煤灰30% 35% %水泥稳定砂砾石灰稳定砂砾石灰稳定土水泥5% 6% %料1料2料3%石灰10% 12% %粉煤灰30% 35% %委托试验内 容标准曲线 其它：备 注送样人签字： 收样日期：年月日 收样人签字：含 灰 剂 量 试 验 委 托 单委托单位： 编号：工程名称联系人取样人及证书号取样见证人及证书号联系电话结构层名称结合料种类混合料名称设计剂量最大干密度最佳含水量代表部位取样地点桩号取样日期基层 底基层水泥 石灰粉煤灰稳定砂砾稳定土5%6%10%12%g/cm3 % 委

19、托试验内 容石灰剂量 水泥剂量 其它：备 注每2000m2一次，至少6个样品，不足2000m2的按2000m2计。送样人签字： 收样日期：年月日 收样人签字： 防水卷材试验委托单委托单位： 编号：工程名称评定依据样品名称品种和型号生产厂家产品合格证号代表数量用途取样人及证书号取样见证人及证书号联系电话委托试验内容及有关事项不透水性 柔度； 拉力（纵向、横向） 断裂延伸率； 耐热度备注同一班次生产的同一规格的产品为一批，或每100卷为一批。试样在同一样品中裁取；从不同横向和纵向方向上分别均匀裁取5块样品；避过卷装材料的头两层；避免取污渍、折痕、空洞或其他损伤部分；裁取样品距边幅至少10cm。送样

20、人签名： 收样日期：年月日 收样人签名：（盖章）路 面 砖 试 验 委 托 单委托单位：编号：工程名称联系人取样人及证书号取样见证人及证书号联系电话路面砖型号.规格强度等级生 产 厂 家产品证书号代表数量（块）进场日期Cc30 Cc35 Cc40 Cc45 Cc50 Cf3.5Cf4.0 Cf5.0 Cf6.0Cc30 Cc35 Cc40 Cc45 Cc50 Cf3.5Cf4.0 Cf5.0 Cf6.0Cc30 Cc35 Cc40 Cc45 Cc50 Cf3.5Cf4.0 Cf5.0 Cf6.0委托试验内 容抗折强度 抗压强度 其它：备 注每20000块为一批，随机抽取样品5块。送样人签字：

21、收样时间：年月日 收样人签字：路 缘 石 试 验 委 托 单委托单位： 编号：工程名称联系人取样人及证书号取样见证人及证书号联系电话路缘石种类强度等级生产厂家产品证书号型号规格（mm）代表数（块）进场日期直线形缘石 曲线路缘石直线形.截面L状Cc25 Cc30 Cc35 Cc40 Cc50 Cf3.0Cf4.0 Cf5.0 Cf6.0直线形缘石 曲线路缘石直线形.截面L状Cc25 Cc30 Cc35 Cc40 Cc50 Cf3.0Cf4.0 Cf5.0 Cf6.0直线形缘石 曲线路缘石直线形.截面L状Cc25 Cc30 Cc35 Cc40 Cc50 Cf3.0Cf4.0 Cf5.0 Cf6.0

22、委托试验内容抗折强度 抗压强度 其他： 备 注每20000块为一批，随机抽取样品3块。送样人签字： 收样时间：年月日 收样人签字：岩 石 试 验 委 托 单委托单位： 编号：工程名称联系人取样人及证书号取样见证人及证书号联系电话序号岩石名称岩石用途岩石产地代表数量进场日期建筑地基 挡墙砌体桥梁工程建筑地基 挡墙砌体桥梁工程建筑地基 挡墙砌体桥梁工程委托试验内 容抗压强度 压缩变形 备 注送样人签字： 收样时间：年月日 收样人签字：钢 绞 线 试 验 委 托 单委托单位： 委托编号： 工程名称联系人取样人及证书号取样见证人及证书号联系电话序号钢绞线结构种类钢绞线强度级别(Mpa)生产厂家产品证书号公称直径(mm)使用部位代表数量（t）出厂日期 1×2 1×3 1×3I 1×7 （1×7）C14701570167017201770182018601960委托试验内 容整根钢绞线最大力 抗拉强度 规定非比例延伸力 最大力总伸长率 备 注 每批钢绞由同一牌号、同一规格、同一生产工艺的钢绞线组成，每批不大于60 t，每批随机取3盘，各截取1根。送样人签字： 收样时间：年月日 收样