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文档简介

1、关于青少年近视的调查问卷亲爱的同学:您好!现在随着学业负担的增重,竞争的日趋激烈,不少同学都患上了近视。近视给他们带来的困扰不言而喻。全国学生体质健康调研最新数据表明,我国小学生近视眼发病率为22.78,中学生为55.22,高中生为70.34。因此儿童及青少年近视的防治越来越为学生、家长及社会所关注。为什么患近视的学生越来越多?学生的眼睛到底是怎么近视的?仅仅是不良用眼习惯造成的吗?为了进一步了解青少年近视情况及引起近视的相关因素,我们组织了这次问卷调查。请您在紧张的学习之余给我们提供宝贵信息与意见。填表须知:请您在符合您的情况的括号内打“”性别:( )男 ( )女年龄:( )岁1, 您的眼睛

2、近视吗?( )不近视 ( )近视2,您的近视程度如何?( )100度以下 ( )100200度 ( )200300度 ( )300400度 ( )400500度 ( )500度以上3, 您何时开始配戴眼镜的?( )小学 ( )初中 ( )高中 ( )大学4,您的戴镜时间为?( )1年 ( )2年 ( )3年 ( )4年及以上5,您身边大部分同学近视吗?( )不是 ( )是6,您配戴的是何种眼镜?( )框架式眼镜 ( )隐形眼镜7,您认为导致您近视的原因是什么?(选答项,请您按最主要原因记为1,其次原因记为2,再次原因记为3,最小为7,把序号排列在括号内)( )遗传因素 ( )环境污染空气污染

3、( )不注意用眼卫生 ( )挑食导致营养不良 ( )不良的读写习惯 ( )长时间看电视,用电脑 ( )过强或过弱的光线下学习8,您一般间隔多长时间检查视力?()每季度一次 ()每半年一次 ()每年一次 ( )不一定 ( )无此意识9,对于眼保健操,您是?( )经常做 ( )偶尔想起了就做 ( )不做10,您是否长期用眼一次性超过1小时?( )不是 ( )是,但不超过两小时( )是,且超过两小时11,您的眼睛有没有因配戴眼镜而变形,是否严重?( )没变 ( )严重 ( )不严重12,您觉得近视对您的生活及工作有何影响?( )没影响 ( )工作不好找 ( )麻烦 ( )其他13, 你认为充足的睡眠

4、对保护视力重要吗?( )重要 ( )一般 ( )不重要14,近视影响您的社交活动,如交友,升学求职及专业的选择吗?( )特别严重 ( )比较严重 ( )稍有一点 ( )没有15,您在乎您是近视眼或者说您羡慕正常视力吗?( )特别多 ( )比较多 ( )稍有一点 ( )没有16,您认为应该如何防止近视?(多选项)( )注意用眼卫生 ( )养成良好的坐姿 ( )多吃含维生素A的食物 ( )长时间看书后须向远处眺望 ( )不要长时间看电视,用电脑17您平时是否对眼睛有所保护?(多选项)( )向远处眺望 ( )冷热敷眼睛 ( )滴眼药水( )做眼保健操 ( )没有 ( )其他18,如果您觉得还有什么我们

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