肺功能对手术的预后评估

1、周明娟周明娟 1. 早期检出肺、气道病变早期检出肺、气道病变2. 鉴别呼吸困难的原因鉴别呼吸困难的原因3. 评估疾病的病情严重程度评估疾病的病情严重程度4. 评定药物和其它治疗方法的疗效评定药物和其它治疗方法的疗效5. 评估外科手术耐受力评估外科手术耐受力6. 劳动强度、耐受力的评估劳动强度、耐受力的评估7. 危重病人的监护危重病人的监护l胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素要危险因素l手术对肺功能的影响手术对肺功能的影响l肺功能对手术风险的评估作用肺功能对手术风险的评估作用 l胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险

2、因素要危险因素l手术对肺功能的影响手术对肺功能的影响l肺功能对手术风险的评估作用肺功能对手术风险的评估作用 l胸廓完整l气道通畅l呼吸肌健全l胸廓及肺组织顺应性良好l肺组织血流灌注良好 l个体差异（年龄、营养状况、体重指数）个体差异（年龄、营养状况、体重指数）l健康状况（基础心肺疾病、糖尿病、免疫功能）健康状况（基础心肺疾病、糖尿病、免疫功能）l吸烟吸烟l手术部位手术部位l手术方式手术方式l切除范围切除范围l手术过程和时间手术过程和时间术后常见心肺并发症术后常见心肺并发症(PPC)(PPC)u气胸气胸u血胸血胸u胸腔积液胸腔积液u胸膜增厚胸膜增厚u胸膜粘连胸膜粘连u肺炎肺炎u肺不张肺不张u急性

3、呼衰急性呼衰u急性心衰急性心衰u心律紊乱心律紊乱u肺栓塞肺栓塞u症状咳嗽/胸痛/呼吸困难u体查肺实变/炎症等指征体温超过38.5u血象升高u胸部X线影像肺不张/肺炎u痰细菌培养阳性u延长机械通气时间者并发症判断标准0 0101020203030404050506060707080809090胸部胸部其它其它0 01010202030304040505060607070正常肺功能正常肺功能异常肺功能异常肺功能(术前肺功能异常者术前肺功能异常者)% % PPCPPC例数例数肺炎肺炎1818肺不张肺不张3 3心律紊乱心律紊乱死亡死亡2 25 5周明娟,临床内科杂志,2005年,23(2),102死亡

4、死亡例数例数呼衰呼衰2 2脓胸脓胸1 1肺栓塞肺栓塞原因不明原因不明1 11 1l个体差异（年龄、营养状况、体重指数）l健康状况（基础心肺疾病、糖尿病、免疫功能）l吸烟l手术部位l手术方式l切除范围l手术过程和时间l术前肺功能情况术前肺功能情况(术前肺功能异常者术前肺功能异常者)% % 1000例剖腹手术多变量分析l胸部及腹部（尤其上腹部）外科手术是术后肺胸部及腹部（尤其上腹部）外科手术是术后肺部并发症（部并发症（PPC）的重要危险因素的重要危险因素l常见的常见的PPC：肺炎、肺不张、急性呼衰、急性肺炎、肺不张、急性呼衰、急性心衰、心律紊乱、肺栓塞，等心衰、心律紊乱、肺栓塞，等l术前肺功能下降

5、者术前肺功能下降者PPCPPC危险性增大危险性增大 因而术前的肺功能评估非常重要，目的在于鉴别手术高危患因而术前的肺功能评估非常重要，目的在于鉴别手术高危患者，根据肺功能损害程度，制定合理的手术方式和围手术期处者，根据肺功能损害程度，制定合理的手术方式和围手术期处理方案，以减少术后并发症的发生；对于手术高风险患者，避理方案，以减少术后并发症的发生；对于手术高风险患者，避免手术，选用其它治疗手段，以减少围手术期的死亡率。免手术，选用其它治疗手段，以减少围手术期的死亡率。l胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重胸腹部外科手术是术后肺部并发症的重要危险因素要危险因素 l手术对肺功能的影响手术对肺功能的影

6、响l肺功能对手术风险的评估作用肺功能对手术风险的评估作用 在中线或肋骨下切口术后，肺活量在中线或肋骨下切口术后，肺活量(VC)的改变的改变(数据以占术前测量值的百分数表示数据以占术前测量值的百分数表示)%VC开胸手术开胸手术胸壁完整性破坏胸壁完整性破坏开放性气胸开放性气胸术侧肺萎陷术侧肺萎陷纵隔移位纵隔移位/ /摆动摆动有效通气量减少有效通气量减少缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留通气通气/血流灌注比值降低血流灌注比值降低损伤大血管损伤大血管低血压低血压低血容量低血容量出血性休克出血性休克呼吸运动减弱呼吸运动减弱胸壁胸壁 支气管支气管 损伤损伤肺组织肺组织血液携氧能力下降血液携氧能力下降损伤

7、健康肺组织损伤健康肺组织患侧肺分泌物患侧肺分泌物或肿瘤组织或肿瘤组织进入健侧肺进入健侧肺引起播散或引起播散或增加阻塞增加阻塞伤口疼痛伤口疼痛用力呼吸用力呼吸/ /咳嗽咳嗽FVCFVC下降下降分泌物潴留分泌物潴留并发症（呼吸衰竭并发症（呼吸衰竭/ /肺不张肺不张/ /肺炎）肺炎）通气通气/ /血流比失衡血流比失衡低氧血症低氧血症麻醉麻醉胸廓完整性破坏胸廓完整性破坏限制性通气功能障碍为主限制性通气功能障碍为主胸膜胸膜粘连粘连胸腔积胸腔积液积气液积气膈神经损伤膈神经损伤肋骨切除肋骨切除损害肋间肌损害肋间肌胸壁软化胸壁软化敷料包敷料包扎过紧扎过紧胸腔容积下降胸腔容积下降 术前 术后预计值 术后实测值

8、实测值/预计值FVC 2.860.67*2.210.60*2.410.70 110.7FVC%pred 93.118.271.619.0*76.719.6FEV1 2.220.631.720.61*1.870.63 112.1FEV1%pred87.320.667.319.4*72.420.3FEV1/FVC%77.611.877.810.376.711.9PEF 5.521.81*4.251.64*4.921.77 122.3MVV 81.324.0*61.722.0*71.823.1 116.4MVV%pred 86.327.4*62.028.7*76.827.8TLC 4.571.06*

9、3.42 122.4TLC%pred87.418.3*65.921.6*80.620.6RV/TLC% 37.99.835.912.038.88.94DLCO 19.64.814.35.8*19.66.77 137.0DLCO%pred93.821.772.828.2*94.219.6DLCO/VA4.610.973.351.35*4.661.22 139.1DLCO/VA%pred 96.922.678.523.7* 98.220.2注：与术后实测组比较* P0.05， P0.01。 周明娟，广东医学,2004,25(4),407- 术前 术后FEV1 1.960.6

10、5 2.230.68FVC 2.600.53 2.770.59MVV 78.218.9 90.823.1PEF 5.261.15 6.430.96*DLCO 18.75.24 21.46.7DLCO/VA 4.450.99 4.261.05与术前肺功能组比较* P0.01， P60(60岁岁) )肺容量测定肺容量测定 （慢肺活量、氮冲洗法、氦稀释法、体积描计法）（慢肺活量、氮冲洗法、氦稀释法、体积描计法）肺通气功能测定肺通气功能测定 （静息通气量、分钟通气量、时间肺活量、（静息通气量、分钟通气量、时间肺活量、MVV）肺换气功能测定肺换气功能测定 弥散功能（一口气法、重复呼吸法、慢呼气法）弥散功

11、能（一口气法、重复呼吸法、慢呼气法） 血气分析血气分析气道阻力测定气道阻力测定 （体积描计法、强迫振荡法、口腔阻断法）（体积描计法、强迫振荡法、口腔阻断法）支气管反应性测定支气管反应性测定 （支气管激发试验、支气管扩张试验）（支气管激发试验、支气管扩张试验）气体分布测定气体分布测定 （闭合气量、核素肺通气功能）（闭合气量、核素肺通气功能）运动心肺功能测定运动心肺功能测定 （平板运动、踏车运动、上楼运动、手臂运动）（平板运动、踏车运动、上楼运动、手臂运动） 呼吸肌肉功能呼吸肌肉功能 （力量、耐力、肌电）（力量、耐力、肌电）肺功能肺功能(通气通气+换气功能）换气功能）可耐受可耐受手术手术正常正常异

12、常异常运动心肺功能运动心肺功能核素肺功能核素肺功能评估心肺评估心肺代偿能力代偿能力评估手术评估手术切除范围切除范围流速流速容量容量RVTLC 单位时间内以尽快的速度和可能深的幅单位时间内以尽快的速度和可能深的幅度重复最大自主努力呼吸所得的通气量度重复最大自主努力呼吸所得的通气量 容量容量 (l) 容量容量 (l) Time (12 Sec)5010012Miller JI. J Thorac Cardiovasc Surg , 1993MillerMiller评估标准：评估标准：能耐受肺切除手术 全肺切除：全肺切除：FEVFEV1 12L2L，MVV%55%MVV%55% 肺叶切除：肺叶切除：

13、FEVFEV1 11L1L，MVV%40%MVV%40% 肺段切除：肺段切除：FEVFEV1 10.6L0.6L，MVV%35%MVV%35%FVC=80% FVC=80% 全肺切除全肺切除FVC=50% FVC=50% 肺叶切除肺叶切除PaOPaO2 245mmHg45mmHg，PPCPPC发生率高发生率高但单一血气分析测量值不能否定手术但单一血气分析测量值不能否定手术肺弥散功能肺弥散功能 PRQ=(FEV PRQ=(FEV1 1-ppo%-ppo%D DL LCO-ppo%)/A-aPOCO-ppo%)/A-aPO2 2 （其中其中A-aPOA-aPO2 2是指肺泡是指肺泡动脉血氧分压差）

14、动脉血氧分压差）认为认为PRQ2200PRQ20ml/min/kg/kg20ml/min/kgVOVO2max2max75%pred75%pred 手术危险较大：手术危险较大：VOVO2max2max/kg15ml/min/kg/kg15ml/min/kgVOVO2max2max60%pred60%pred 禁忌手术：禁忌手术： VOVO2max2max/kg10ml/min/kg/kg10ml/min/kg VOVO2max2max40%pred1.0L l 放射性同位素肺通气及灌注扫描术后术后PFT=PFT=术前术前PFTPFT* *术后术后Q%Q% Q= Q=手术切除后余肺占全肺通气手术

15、切除后余肺占全肺通气/ /灌注分布的比例灌注分布的比例 能同时或分别进行肺通气扫描和肺灌注扫描 较准确预计术后肺功能， 费用昂贵 根据术前肺功能及手术切除肺段数 建立术前后肺功能差值A与切除肺段数的线性回归方程 预计术后肺功能（预计术后肺功能（PFTPFT-PPOPPO）= =术前术前PFT-APFT-A注意：注意： 由于残肺有代偿功能，术前评估有可能由于残肺有代偿功能，术前评估有可能低估实际术后肺功能情况低估实际术后肺功能情况l可以手术：可以手术： FEVFEV1 1-ppo-ppo40%40%lPPCPPC发生率高：发生率高：lFEVFEV1 1-ppo-ppo40%40%lD DL LC

16、O-ppoCO-ppo40%40%lVOVO2max2max-ppo-ppo40%40%l禁忌手术：禁忌手术：lFEVFEV1 1-ppo-ppo3030lFEVFEV1 1-ppo-ppo35%35%且且D DL LCO-ppoCO-ppo35% 150 0 149100 1 100 2术前术前 FVC 20 ml/Kg 3用支气管扩张剂后用支气管扩张剂后 FEV1/FVC =3 分分 = 重度重度广州呼吸疾病研究所l支气管舒张试验：舒张后支气管舒张试验：舒张后FEV1应应1.0 和和40%预计值预计值lPEF：排痰能力：排痰能力 l胸科手术胸科手术 (综合分析：年龄，性别，综合分析：年龄，性别， 一般状态，术式一般状态，术式) FEV12.0 或或 50% pred, 安全安全 MVV 70% pred 安全安全 69-50