“6.10”坍塌事故

1、“9.4”安全事故检讨书“6.10”坍塌事故 2010年6月10日，某油田公司某集团某公司第XX工程处，在某油田乌东斜坡带站外系统工程进行管线解冻作业时，发生一起管沟坍塌事故，造成2人死亡。某油田乌东斜坡带站外系统工程，由某集团某公司第XX工程处负责施工，土方分包队伍为某公司供水系统施工项目包括乌东联合站至站外4个注配间的(DN100钢骨架复合管)供水管道11公里，管线设计管顶埋深-2.8米。该管线已于2009年8月施工完毕，并投产一、基本情况 2010年年2月月，由于去年冬季该地区遭遇50年一遇的异常寒冷气候，乌东联合站至1#、2#注配间的供水干线发生冻堵，冻堵长度约5公里。 4月5日，建设

2、单位组织召开生产会议，要求基建管理中心代表建设单位，协调施工单位，采取管沟二次开挖晾晒的方式对冻堵管线进行解冻处理。一、基本情况 4月15日，按照第XX工程处要求，土方队伍开始使用挖沟机对管沟进行二次开挖晾晒 一、基本情况 6月8日，第XX工程处人员发现管线在距阀井2.7公里附近有漏点，乌东项目部现场项目经理张XX决定工程处员工包XX为现场施工负责人，带领工程处员工蒋XX和土方队挖沟机操作手杨XX负责清理管沟、确定漏点具体位置并清理作业面一、基本情况北乌东联合站进站路工第XX处乌东项目部暂设2#注配间1#注配间供水干线复合管线DN1005公里施工地点2.7公里冻堵管线示意图井排路井排路井排路井

3、排路0.6公里 施工方式：先利用挖沟机抓斗后背平刮管线查找漏点，确定漏点处作业面，然后在施工作业面进行放坡，放坡后，对漏点处用挖沟机进一步清理余土，管线露出后，由一人在沟下清理漏点处作业面，一人在沟上监护，为下一步电熔连接做准备一、基本情况二、事故经过 6月10日8：30，杨XX驾驶“住友-240”型挖沟机与包XX 、蒋XX到达施工现场。包XX安排杨XX对管线漏点处管沟进行清理、放坡“住友-240”型挖沟机 9：00，找到管线漏点。包XX自A点下沟到漏点处清理作业面 9：15，蒋XX自B点下沟，帮助包XX清理作业面。同时，包XX指令杨XX返回项目部二、事故经过塌方点管线漏点蒋XX经此点进入包X

4、X经此点进入 9：17，当杨XX上车将挖沟机悬臂旋转归位准备离开时，发现后侧有尘土飞起，下车后看见包XX和蒋XX两人已被管沟壁塌方落下的土块掩埋，立即用手挖掘救援二、事故经过 9：20，杨XX打电话通知土方队队长朱XX ，正在一起工作的朱XX与项目经理张XX立即分头组织人员，驾车赶往出事现场进行抢救 9: 35，张XX带领8人，朱XX带领10人先后到达事故现场开始施救 9：45，蒋XX 、包XX先后被救出，现场采取人工呼吸等急救措施后，并立即用现场车辆送往人民医院 15：40，经医院确认2人死亡二、事故经过 1 1、直接原因、直接原因 管沟塌方导致2人胸部受重伤后死亡 2 2、间接原因、间接原

5、因 （1）现场作业人员清理管沟作业面时，管沟双侧放坡不够，形成了易产生塌方的条件三、事故原因 （2）现场作业人员进入管沟内清理作业时，未办理受限空间作业许可，属于违章操作 （3）现场作业人员安全意识不强，对管沟双侧放坡不够易产生塌方的风险识别不到位，贸然进入管沟进行作业 （4）现场施工作业的监护人员未履行监护职责，参与管沟内清理作业，尤其是对特殊环境的动态风险识别不到位，因当地地质条件及环境气候较为特殊，由于冻层的存在，易导致管沟壁随晾晒逐步塌方三、事故原因 3 3、管理原因、管理原因 （1）现场生产组织管理存在明显缺陷。施工单位在安全技术措施中，明确规定“沟下作业地点放坡比例为1：0.75”

6、，但通过现场实际测量，双侧放坡均未达到技术措施的要求，也没有安排专人或施工作业人员先行验证技术措施的落实情况，措施落实不到位三、事故原因沟下作业地点放坡比例为1：0.75 （2）HSE管理体系未得到有效运行。虽然该项目制定了HSE作业计划书和HSE作业指导书，制定了防坍塌事故措施，但没有考虑特殊环境下尤其是当地低温气候对动土作业的风险影响，也没有相应措施。在HSE管理责任的落实上不到位，动态风险识别不全面。三、事故原因 （3）安全培训针对性不强。现场操作人员缺少必要的、有针对性的安全培训，自我保护意识和风险识别能力薄弱，在目视即可发现管沟双侧放坡不够的情况下依然贸然进入管沟作业，监护人员对监护

7、的职责认识不清，还存在重进度、重生产、轻风险、轻安全的麻痹思想三、事故原因 （4）“属地管理”责任不落实。项目建设单位只对乌东斜坡带区块系统工程的总体部分进行现场监督，但对后期追加的该临时抢修项目没有进行现场监督三、事故原因 一是坚决克服松懈麻痹思想，强化落实领导干部责任。此起事故在全公司范围内通报，并传达到每一名干部和员工，反复宣讲，举一反三，吸取教训。开展“狠反违章、严格查处三违行为”活动，督促各级领导干部深入现场，亲自查、主动查，扎扎实实地落实有感领导，尤其是强化领导干部责任落实，督促各级领导干部积极制定个人安全行动计划、进行安全述职、开展安全经验分享和参加HSE审核，真正把主观上的重视

8、转化为实际行动，牢固树立安全为天的思想四 、 事 故 防 范 措 施 二是立即开展安全环保大检查。按照关于进一步加强安全环保工作的通知要求，油田公司上下立即开展了工程建设、井下作业、供水供电、道路交通、防火防汛5个方面的安全环保大检查，公司下发了检查方案，抽调生产、基建、消防等专业人员，成立了3个检查组，重点检查6.10”事故教训汲取等情况，第一阶段集中力量重点检查解剖工程建设领域。公司安全总监、副总监分别带队，对漠大线等边远地区重点施工建设项目进行现场调研检查，开展行为观察与沟通，掌握施工一线安全生产情况四 、 事 故 防 范 措 施 三是强化直线责任落实，严格生产组织管理。公司基建、开发、

9、生产、勘探、市场开发等专业部门，要分别在分管业务范围内，召开专项安全工作会议，查缺补漏，从专业管理上消除薄弱环节。在所有生产和建设单位，开展自查整改活动，重点查处倒排工期、抢进度施工等现象，严格生产计划安排。所有一线施工队伍，特别是地处偏远的外埠施工队伍，都要采取措施，杜绝超越程序、疏忽监管的施工作业。四 、 事 故 防 范 措 施 四是进一步加强风险管理。加强特殊环境、特殊地点施工作业的动态风险管理，认真进行风险评估，详细制定有针对性的风险削减措施，特别是抢修等临时性作业，必须全面查找作业风险，逐道工序识别各种潜在危险因素，提高风险辨识能力，严格风险控制措施的逐条落实，强化现场监护四 、 事 故 防 范 措 施 五是强化干部员工的执行力，杜绝有章不循、有禁不止的现象。强化对HSE管理原则和反违章禁令的培训，因人施教，提高培训针对性，提高每名干部员工的风险识别能力。强化作业许可制度的落实，加快集团公司相关风险作业标准的转化和执行。强化HSE两书一表的执行，督促岗位员工认真执行操作规程，自觉规避风险，杜绝违章操作四 、 事 故 防 范 措 施 六是强化承包商监管。此起事故中暴露出在油田内部甲乙方安全监管上还存在着薄弱环节，个别单位还存在着以包代管、