第二节-心肌梗死及监护

1、第二节第二节 心肌梗死及监护心肌梗死及监护石大一附院重症医学一科石大一附院重症医学一科心肌梗死监护n概述概述n临床表现（症状、体征、心电图、化验）n诊断和鉴别诊断n治疗n并发症心肌梗死概述n定义：冠状动脉闭塞，血流中断，部分心肌因持续而严重的心肌缺血所致坏死。n表现：胸痛、发热、白细胞增多、血沉快、心肌酶释放、心电图变化，发生急性循环障碍、心律失常。n三支冠状动脉：n前降支（前壁），左回旋支（侧壁、正后壁），右冠状动脉（下、后壁）冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化急性心肌梗死n冠状动脉在粥样硬化的基础上产生了斑块破裂、血栓形成造成管腔急性闭塞急性心肌梗死监护诱因n应激n感染n情绪焦虑急性心肌梗死

2、监护临床表现n临床表现：1/3无症状或无典型症状，多数有前驱症状n1.以疼痛为起始症状：部位多样、痛感各异、时间多在30分钟以上n2.以晕厥为起始症状：常见于下、后壁心肌梗死，迷走神经兴奋n3.以猝死为起始症状：发病即为心室颤动n4.以急性左心衰竭为发病突出表现急性心肌梗死监护临床表现n5.以休克为突出的起始表现：低血压、肢体湿、冷、脸色苍白、脉搏细弱、少尿或无尿n6.以脑供血障碍为起始症状：常见于老年患者，合并脑血管病变n7.以胃肠道不适为起始症状：恶心、呕吐是常见下、后壁心肌梗死症状急性心肌梗死监护体征n体征：n1.一般表现：轻重各不相同n2.发病急性期：前壁心肌梗死多为交感神经亢奋，但心

3、排血量下降明显者则血压降低；下壁梗死多为副交感神经兴奋，心率减慢，血压降低；非特异反应如发病4-8小时体温升高，一般在38度以上，可持续5-6天。急性心肌梗死监护体征n心脏体征：心包摩擦音（2-5天）心包炎；（10天后）梗死后综合征；新的心尖部收缩期杂音乳头肌功能不全所致的二尖瓣关闭不全，严重的为乳头肌断裂、室间隔穿孔急性心肌梗死监护化验n实验室检查：n1.组织坏死和炎症的非特异指标：白细胞上升在1-2天，中性粒细胞升高，数天后恢复。血沉增快，2-3周恢复n2.血清酶和生化指标n肌钙蛋白I和肌钙蛋白Tn肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB)n其它包括GOT、LDH等急性心肌梗死监护心电

4、图n心电图检查：n1.急性Q波心肌梗死典型心电图改变nA. 超急性高尖T波和倒置T波直立nB. ST段抬高与直立T波成单向曲线nC. 异常Q波：宽度超过0.04秒，深度超过1/4R波急性心肌梗死监护心电图nD. ST-T衍变：ST段恢复至等电位线，直立T波逐渐倒置，由浅变深，数周恢复n2.正后壁心肌梗死：V1,V2 出现高R波或R/S1,R间期达到0.04秒，急性期ST段下降，T波倒置，呈单向倒影曲线，V7-9出现Q波衍变n3.右心室心肌梗死：V4r出现Qr型，STV3r-5r抬高超过0.1mV，STV4r抬高超过V3r，ST-T呈急性心肌梗死一系列演变过程。急性心肌梗死监护心电图n非Q波心肌

5、梗死：无论是否ST段抬高，但无Q波出现急性心肌梗死监护诊断n鉴别诊断：n1.不稳定性心绞痛n2.主动脉夹层n3.肺动脉栓塞n4.急性心包炎n5.急腹症急性心肌梗死监护治疗一般治疗：吸氧1-2天，3-5升/分钟；缓解疼痛和精神恐惧，硝酸甘油、吗啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出现血肿；卧床休息3天，护理非常重要；饮食以流质、半流质、软食为主，注意大便情况，不能用力急性心肌梗死监护治疗n药物治疗：n硝酸脂类；n抗血小板治疗包括阿司匹林、氯吡格雷；n抗凝治疗包括肝素和低分子量肝素；nB受体阻滞剂；n血管紧张素转换酶抑制剂ACEI；n钙离子拮抗剂；他汀类；镁剂急性心肌梗死监护治疗n溶

6、栓治疗n1.血栓形成机制：凝血酶原和凝血酶；纤维蛋白原和纤维蛋白n2.血栓溶解机制：纤溶酶源和纤溶酶；纤维蛋白和纤维蛋白降解产物急性心肌梗死监护治疗n尿激酶：150万单位30分钟67%n链激酶：150万单位60分钟66%n组织型纤溶酶源激活物（rt-PA）：50毫克，8毫克静脉推注，42毫克静脉点滴90分钟81%n其它：APSAC, r-PA, n-PA, TNK-tPA, SAK, DSPA等急性心肌梗死监护治疗n溶栓适应症：n1.心肌缺血疼痛超过30分钟n2.心电图肢体导联ST升高超过0.1mV，胸前导联超过0.2mV，含服硝酸甘油不能回落；新出现左束支传导阻滞伴有心肌梗死临床特点n3.时

7、间窗：6小时，至少12小时n4.年龄：70岁以下，以上临床决定急性心肌梗死监护治疗n溶栓禁忌症：n1.绝对禁忌症：出血性体质或自身凝血功能障碍；活动性出血；高度考虑夹层；近期头部外伤、手术；出血性脑卒中病史；两周内大手术史；肝脏、肾脏功能重度损伤；癌症急性心肌梗死监护治疗n2.相对禁忌症：高血压超过160/100；慢性严重高血压未用药控制；活动性消化道溃疡；脑血管意外病史；目前正进行抗凝治疗；创伤性或延长心肺复苏；糖尿病视网膜出血或其它出血性眼病；怀孕急性心肌梗死监护治疗n给药方法：冠状动脉和静脉法n观察病情：疼痛、血压、心率和心律、连续心电图、采血测定心肌酶10-20,间隔2小时n副作用：出

8、血并发症，皮肤、穿刺部位、咳血、痰中带血、轻度呕血、黑便、血尿、颅内出血；低血压；过敏；黄疸急性心肌梗死监护治疗n血管再通标准：n1.溶栓后2小时内ST段回落50%n2.胸痛在2小时内完全缓解或减轻70%n3.溶栓后2小时内出现加速性室性自主心律、室性心动过速、心室颤动或束支传导阻滞突然消失、或在下、后壁心肌梗死出现一过性心动过缓、房室传导阻滞或伴有低血压状态急性心肌梗死监护治疗n4.血清肌酸激酶同工酶（CK-MB)峰值提前到发病后14小时内，血清总肌酸激酶峰值提前到发病后16小时内。n4项中达到2项考虑再通，但2和3组合不算，1、2和4组合的特异性达100%，敏感性达到70%。其中酶学和心电

9、图指标更客观国人国人50mg rt-PA90分钟内静注是安全、有效，分钟内静注是安全、有效，通畅率明显高于通畅率明显高于UKnPCI，全称Percutaneous Coronary Intervention ，经皮冠状动脉介入治疗。一般包括PTCA和支架植入术。PTCA，全称Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty ，冠状动脉腔内形成术。单指冠脉狭窄处球囊扩张，因存在再狭窄和继发血栓形成等，一般需要同时植入支架。急性心肌梗死监护治疗n介入治疗：n1.直接PTCAn2.补救性PTCA急性心肌梗死监护n直接PTCA适应症n1.ST段抬高和新出现或

10、怀疑新出现左束支传导阻滞的急性心肌梗死患者，在症状发病12小时以内可开始球囊扩张，或虽发病12小时以上但胸痛仍持续者，可直接PTCA，作为溶栓治疗的替代治疗。直接PTCA必须在就诊90分钟内，由有经验的医生，在导管室完成nPTCA对高危患者如广泛前壁心肌梗死、多部位梗死、左心室功能不全、既往有心肌梗死史、怀疑旁路移植血管闭塞者，受益更大急性心肌梗死监护n溶栓后补救性PTCA适应症选择n1溶栓治疗后仍有胸痛、心肌缺血表现者行补救性PTCAn2.溶栓治疗后血流动力学仍不稳定者或心源性休克患者，也应行补救性PTCA急性心肌梗死监护并发症n心律失常并发症：n1.窦性心动过缓n2.窦房传导阻滞n3.窦性

11、静止n4.交界性逸搏心律n治疗：阿托品，654-2，临时起搏器急性心肌梗死监护并发症n5.I度房室传导阻滞n治疗：无症状、无低血压及窦性心动过缓者无需处理，但要严密监测n6. II度房室传导阻滞n治疗：I型需严密监护，II型血流动力学尚稳定者用异丙肾上腺素，QRS增宽者安装临时起搏器急性心肌梗死监护并发症n7.III度房室传导阻滞n治疗：主要靠安装临时起搏器，也可以药物治疗，但需要严密观察n8.束支传导阻滞n治疗：单纯一侧束支阻滞，尤其既往存在者可以观察，但双束支阻滞多半需要安装临时起搏器急性心肌梗死监护并发症n9.窦性心动过速n治疗：针对诱发因素，止痛、镇静、补充血容量n10.房性早搏或交界

12、区早搏n治疗：一般不需要处理，如果没有并发症，可用心律平急性心肌梗死监护并发症n11.心房颤动或心房扑动n治疗：心室率快需要电除颤，心室率慢可以药物治疗n12.室上性心动过速n治疗：地尔硫卓、维拉帕米、心律平、胺碘酮、索他洛尔，电除颤急性心肌梗死监护并发症n13.加速性交界区自主心律n治疗：一般不处理，可用小剂量B受体阻滞剂或地尔硫卓n14.室性早搏n治疗：利多卡因，胺碘酮，索他洛尔急性心肌梗死监护并发症n15.室性心动过速n治疗：利多卡因，胺碘酮，电除颤n16.扭转型室性心动过速n治疗：异丙肾上腺素，补充钾、镁，忌用Ia、Ic、III类抗心律失常药物n17.心室颤动或心室扑动n治疗：电除颤，

13、肾上腺素，胺碘酮，镁急性心肌梗死监护并发症n心脏骤停的急救n定义：冠心病患者在发病1小时内心脏停搏，为心脏骤停n美国发生率：60%n死亡原因：心室颤动85%、电机械分离和心室停搏急性心肌梗死监护抢救n心肺复苏：n1.判断患者是否心脏骤停：深昏迷，意识完全丧失；动脉搏动不能触及；呼吸停止，或奋力呼吸数秒后停止；瞳孔散大，对光反射消失，如未散大，不能排除心脏骤停；紫绀急性心肌梗死监护并发症n急性心肌梗死并发心力衰竭n急性心肌梗死并发心源性休克n诊断标准：动脉低血压，少于80mmHg；同时伴有周围循环灌注不足的表现，如精神迟钝，烦躁或昏迷，皮肤灰白，出冷汗，四肢冷，尿量少于20mL/小时等n鉴别诊断：低血容量休克，看PCWP是否大于18或LVEDP是否大于20mmHg急性心肌梗死监护并发症n急性心肌梗死机械并发症n心室游离壁破裂：发生率3-4%，死亡患者中10%；多在发病5天内，第一天常见，先兆包括持续反复发作胸痛，但心电图没有梗死延展表现；老年、高血压、初次心肌梗死、没有侧枝循环者易发n治疗：抽取心包积液，输血，手术急性心肌梗死监护并发症n室间隔穿孔：占心肌梗死死亡1-3%，多发生于室间隔下部靠心尖部位；心前区突然出现粗糙的全收缩期杂音，但有时和乳头肌功能不全或断裂导致的二尖瓣返流杂音难以鉴别；临床表现为心力衰竭，心源