出血疾病2003

1、吉林大学第一临床医学院吉林大学第一临床医学院血血 液液 科科Disorders of Hemostasis正正 常常 止止 血血 和和 凝凝 血血 机机 制制 出出 血血 性性 疾疾 病病 分分 类类 出出 血血 性性 疾疾 病病 诊诊 断断 防防 治治 抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制（一）血管因素（一）血管因素(vessel factor) 在止血过程中最早的生理反应是血管收缩，在止血过程中最早的生理反应是血管收缩， 破损伤口缩小或闭合，血流减慢。破损伤口缩小或闭合，血流减慢。 促进血管收缩的因素有：促进血管收缩的因素有： 1 1、神经因素、神经因素 2 2、体液因素、体液因素

2、 （1 1）血小板释放）血小板释放5-HT5-HT及血栓烷（及血栓烷（TXA2TXA2） （2 2）血管内皮细胞释放内皮素（）血管内皮细胞释放内皮素（ETET）等）等 （一）血管因素（一）血管因素(vessel factor) 1 1、 激活因子激活因子XIIXII，启动内源性凝血，启动内源性凝血 2 2、内皮细胞表达并释放组织因子、内皮细胞表达并释放组织因子(TF)，启动外源性凝血，启动外源性凝血 3 3、内皮细胞表达并释放、内皮细胞表达并释放vWF，导致血小板在损伤部位，导致血小板在损伤部位 黏附和聚集黏附和聚集 4、内皮细胞释放组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（、内皮细胞释放组织型纤维蛋白溶酶

3、原激活剂（tPA），）， 激活纤维蛋白溶解系统激活纤维蛋白溶解系统 止血过程示意图止血过程示意图 (Sketch map of hemostasis) 血管损伤血管损伤血管收缩血管收缩内皮细胞内皮细胞内皮素（内皮素（ET）血流缓慢血流缓慢5-HTTXA2 出血出血血血 管管 外外血肿压迫血肿压迫止血止血胶原暴露胶原暴露血小板粘附血小板粘附 聚集聚集 释放释放血小板血栓血小板血栓组织因子释放组织因子释放因子因子XII激活激活内外源凝血内外源凝血系统激活系统激活止血血栓止血血栓 （二）血小板因素（二）血小板因素(Platelet factor) 最终结果是形成血小板血栓最终结果是形成血小板血栓 通

4、过以下三个过程通过以下三个过程: : 1 1、粘附、粘附(Adhesion): 血管内皮下胶原血管内皮下胶原 + vWF + GPIb+ vWF + GPIb 即：即：血管内膜血管内膜内膜下基质内膜下基质血小板血小板 2 2、聚集、聚集(Aggregation)： GPIIb/IIIa + GPIIb/IIIa + 纤维蛋白原纤维蛋白原 + GPIIb/IIIa+ GPIIb/IIIa （二）血小板因素（二）血小板因素(Platelet factors) 3 3、释放、释放(Release)： ADPADP、5-HP5-HP、血小板活化因子（、血小板活化因子（PAFPAF）、）、花生四烯酸代谢

5、物花生四烯酸代谢物 ， 诱导和强化血小板聚集诱导和强化血小板聚集 粘附蛋白分子如纤维蛋白原、纤粘蛋白、粘附蛋白分子如纤维蛋白原、纤粘蛋白、vWFvWF、凝血酶敏感蛋白、外连素等，、凝血酶敏感蛋白、外连素等，强化血小强化血小板板- -血管壁、血小板血管壁、血小板- -血小板之间的相互作用血小板之间的相互作用（三）凝血因素（三）凝血因素(Coagulation factor) 血液凝固的最终结果是纤维蛋白凝块形成血液凝固的最终结果是纤维蛋白凝块形成 理论上凝血的完成过程是通过内源性和外源理论上凝血的完成过程是通过内源性和外源性两种途径启动瀑布式系列酶水解过程。性两种途径启动瀑布式系列酶水解过程。（

6、三）凝血因素（三）凝血因素(Coagulation factors)完成凝血过程的必备条件：完成凝血过程的必备条件：启动因素：内源、外源启动因素：内源、外源全部因子功能正常、数量足够全部因子功能正常、数量足够磷脂磷脂 Ca Ca2+2+（三）凝血因素（三）凝血因素(Coagulation factors)作为接触相激活的因子作为接触相激活的因子XIIXII， 前激肽释放酶，高分前激肽释放酶，高分 子量激肽原等缺乏可引起子量激肽原等缺乏可引起APTTAPTT明显延长，但无出血明显延长，但无出血 的临床表现，说明这类蛋白并非体内维持止血所必的临床表现，说明这类蛋白并非体内维持止血所必 需，不应包括

7、在体内的血液凝固模式内。需，不应包括在体内的血液凝固模式内。组织因子（组织因子（TFTF）和）和 TF-VIIaTF-VIIa复合物不仅可启动外源复合物不仅可启动外源 凝血系统也对内源系统的因子有激活作用凝血系统也对内源系统的因子有激活作用 因子因子XIXI缺乏并不一定都有出血表现。缺乏并不一定都有出血表现。 内源性凝血系统内源性凝血系统 外源性凝血系统外源性凝血系统 表面接触表面接触 组织损伤组织损伤 激肽释放酶激肽释放酶 激肽释放酶原激肽释放酶原 a HMWK a a a Ca2+ PF3 a- Ca2+ PL a a- Ca2+PL a 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 可溶性可溶性 纤维蛋白聚

8、合体纤维蛋白聚合体 Ca2+ XIIIa XIII 不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体 磷磷凝血凝血活酶活酶 凝血酶凝血酶 组织凝组织凝血血 活酶活酶 纤 维 蛋纤 维 蛋白原白原 ：表示转变 ：表示作用 凝血过程示意图(The coagulation cascade) Ca2+Ca2+Ca+ PL PL PLPL PLPL 简简 化化 凝凝 血血 示示 意图意图(The simple coagulation cascade)(The simple coagulation cascade)Intrinsic pathway (Surface contact)(Surface contac

9、t)Extrinsic pathway (Tissue injure)(Tissue injure)背诵口诀：背诵口诀：、 钙钙、 钙钙、 钙钙和和 纠正实验所用的因子：纠正实验所用的因子：1、吸附血浆中含：吸附血浆中含： 2、血清中含：血清中含： 完成凝血过程必备的条件：完成凝血过程必备的条件：1、全部凝血因子；全部凝血因子；2、凝血因子的激活因素；凝血因子的激活因素；3、磷脂（血小板磷脂（血小板3因子）；因子）；4、钙离子钙离子 抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制(Mechanism of anticoagulation and fibrinolysis)(Anticoagula

10、tion factors) 抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制(Mechanism of anticoagulation and fibrinolysis)4 4、组织因子途径抑制物、组织因子途径抑制物(TFPI)(TFPI) 抑制抑制TF/FVIIa TF/FVIIa 、抑制、抑制 FXaFXa5 5、肝素、肝素(Heparin) 活化活化 AT-IIIAT-III 对抗凝血酶、对抗凝血酶、 FXaFXa 增强纤溶增强纤溶 抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制 (Mechanism of anticoagulation and fibrinolysis) 二、纤维蛋白溶解二

11、、纤维蛋白溶解(Fibrinolysis) 1、纤溶系统的生理作用、纤溶系统的生理作用（1）与凝血因素相对应维持血液流动状态）与凝血因素相对应维持血液流动状态（2）溶解血栓促进损伤恢复）溶解血栓促进损伤恢复（2）纤溶酶原激活物，包括组织纤溶酶原）纤溶酶原激活物，包括组织纤溶酶原 激活物（激活物（t-PA）和尿激酶型纤溶酶原）和尿激酶型纤溶酶原 激活物（激活物（u-PA） （1）无活性的纤溶酶原）无活性的纤溶酶原(plasminogen)二、纤维蛋白溶解二、纤维蛋白溶解 2、纤溶系统的组成、纤溶系统的组成 抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制(Mechanism of anticoagu

12、lation and fibrinolysis)(Fibrinolysis)(3) 纤溶酶原激活物抑制剂（纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1，PAI-2)）抗凝与纤维蛋白溶解机制抗凝与纤维蛋白溶解机制(Mechanism of anticoagulation and fibrinolysis)3、纤溶系统的作用就是切割（溶解）纤维蛋白、纤溶系统的作用就是切割（溶解）纤维蛋白纤溶酶原纤溶酶原t-PA（+）u-PA（+）PAI-1（ ）PAI-2（）2 AP（）纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）二、纤维蛋白溶解二、纤维蛋白溶解(Fibrinolysis)纤维蛋

13、白原降解示意图纤维蛋白原降解示意图(Sketch map of fibrinolysis) 纤纤纤溶溶溶酶酶酶原原原激激激活活活物物物（血血血、组组组织织织、尿尿尿） 纤纤纤溶溶溶酶酶酶原原原 纤纤纤溶溶溶酶酶酶纤纤纤维维维蛋蛋蛋白白白原原原 碎碎碎片片片 X X X 碎碎碎片片片 Y Y Y 碎碎碎片片片 E E E小小小分分分子子子多多多肽肽肽 A A A. . .B B B. . .C C C 碎碎碎片片片 D D D 碎碎碎片片片 D D D一、血管壁功能异常一、血管壁功能异常（Dysfunction of vessel wall)（一）遗传性（一）遗传性(Hereditary)：遗传

14、性出血性毛细血管遗传性出血性毛细血管 扩张症扩张症（二）获得性（二）获得性(Acquired)： 过敏性紫癜、单纯性紫癜、 机械性紫癜、老年性紫癜、 维生素C缺乏症等（二）血小板异常（二）血小板异常(Abnormality of platelet)1、血小板数量减少、血小板数量减少 先天性：范可尼综合症、遗传性血小板减少症等先天性：范可尼综合症、遗传性血小板减少症等 获得性：再生障碍性贫血、骨髓浸润、巨幼细胞贫血、获得性：再生障碍性贫血、骨髓浸润、巨幼细胞贫血、 PNH、 ITP等等2、血小板数量增多、血小板数量增多 见于骨髓增生性疾病见于骨髓增生性疾病3、血小板功能异常、血小板功能异常 先天

15、性：粘附性功能障碍先天性：粘附性功能障碍-巨血小板综合征、聚集功能障碍巨血小板综合征、聚集功能障碍-血血 小板无力症；血小板分泌功能障碍小板无力症；血小板分泌功能障碍-贮存池病贮存池病 获得性：尿毒症、肝脏疾病、抗血小板药物、获得性：尿毒症、肝脏疾病、抗血小板药物、DIC等等（三）凝血因子异常（三）凝血因子异常(Abnormality of coagulation factors)先天性：如血友病先天性：如血友病A；血友病；血友病B；单凝血因子缺乏；单凝血因子缺乏； 血管性血友病等血管性血友病等 获得性：维生素获得性：维生素K缺乏，肝病，肾病综合征，抗缺乏，肝病，肾病综合征，抗 磷脂抗体综合征

16、，磷脂抗体综合征，DIC等等四、抗凝及纤维蛋白溶解异常四、抗凝及纤维蛋白溶解异常 （Abnormality of anticoagulation and fibrinolysis)五、复合性止血机制异常五、复合性止血机制异常 （Abnormality of multiple hemostasis） （一）先天性或遗传性（一）先天性或遗传性 血管性血友病血管性血友病 （二）获得性（二）获得性 DIC(Laboratory studies) (Abnormality of vessel)(Laboratory studies)(Test of diagnose) ( (二二) )确诊试验确诊试验

17、(Test of diagnosis) 2、血小板功能异常、血小板功能异常(Abnormality of platelet function) 初筛结果：初筛结果： 血小板数量正常，血小板数量正常，PTPT、APTTAPTT正常，正常， 出血时间出血时间 延长延长(Laboratory studies)进一步检查项目：进一步检查项目：1、形态、形态(Morphology)2、粘附功能、粘附功能 ( Adhesion function)3、聚集功能、聚集功能 ( Aggregation function): 对对ADP胶原、肾上腺素等无反应胶原、肾上腺素等无反应 -血小板无力症血小板无力症 对瑞

18、斯托霉素反应差对瑞斯托霉素反应差 -血管性血友病、巨血小板综合征血管性血友病、巨血小板综合征4、释放功能、释放功能(Release function): -贮存池病、尿毒症、服阿斯匹林贮存池病、尿毒症、服阿斯匹林5、血小板膜糖蛋白分析、血小板膜糖蛋白分析(Analysis of platelet membranin): 血小板无力症血小板无力症GPb/a6、血小板相关抗体、血小板相关抗体 (Platelet-associate antibody) 二、实验室检查二、实验室检查(Laboratory studies)（二）确诊试验（二）确诊试验 (Test of diagnosis)3、凝血异常

19、、凝血异常 (Abnormality of coagulation)初筛结果：初筛结果： PTPT正常正常APTTAPTT延长：延长：内源凝血途径第一阶段异常，需做内源凝血途径第一阶段异常，需做 APTT生成试验及其纠正试验生成试验及其纠正试验 PTPT延长延长APTTAPTT正常：正常：外源凝血途径第一阶段异常外源凝血途径第一阶段异常 ，需做，需做PT 生成试验及其纠正试验生成试验及其纠正试验 PTPT延长延长APTTAPTT延长：延长：共同通路即凝血途径第二或共同通路即凝血途径第二或(和和)第三阶第三阶 段异常段异常,需做第二及第三阶段检查需做第二及第三阶段检查 血友病甲 血友病乙 因子缺

20、乏 （Hemophilia A） （Hemophilia B） （Factordeficiency） 者血浆 延长 延长 延长 患者血浆吸附血浆 纠正 不纠正 纠正 患者血浆正常血清 不纠正 纠正 纠正 部分凝血活酶生成纠正试验部分凝血活酶生成纠正试验 (Correct test of partial thromboplastin time) 特别注意：特别注意： 正常吸附血浆含因子正常吸附血浆含因子 VIII、XI、V 正常血清中含因子正常血清中含因子 VII、IX、X、XI 凝血酶原时间纠正试验凝血酶原时间纠正试验(Correct test of prothrombin time)凝血酶原

21、缺乏 因子缺乏 因子.缺乏 （Prothrombin deficiency） (Factor deficiency) (Factor 、 deficiency) 患者血浆 延长 延长 延长 患者血浆正常血清 不纠正 不纠正 纠正 患者血浆吸附血浆 不纠正 纠正 不纠正 实验中加入的血清和吸附血浆为患者血浆的1/10,原因是纠正试剂不能达到十分高的纯度凝血第二阶段异常检查：凝血第二阶段异常检查： 测定凝血酶原、凝血酶原抗原及活性测定凝血酶原、凝血酶原抗原及活性凝血第三阶段异常检查：凝血第三阶段异常检查： 测定纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、血（尿）测定纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、血（尿）纤维蛋白肽纤维蛋白肽A、因子、因子XIII抗原及活性抗原及活性二、实验室检查二、实验室检查(Laboratory studies)（二）确诊试验（二）确诊试验 (Test of diagnosis) 4、 抗凝异常抗凝异常(Abnormality of anticoagulation) AT-III抗原及活性或凝血酶抗原及活性或凝血酶-抗凝血酶抗凝血酶 复和物测定。复和物测定。 PC：肝硬