营养支持治疗的影响因素-大连

1、营养支持治疗的影响因素营养支持治疗的影响因素山东省区域医疗中心聊城市人民医院 重症医学科吴铁军 影响因素影响因素 主观因素 医生个人对营养知识的理解情况 原发病和基础疾病的情况 医护人员的关心和监测程度（尤其场内营养） 营养相关技术操作的熟练程度 对营养制剂的了解程度 病人对胃管或鼻肠管的耐受程度 影响因素影响因素 争议因素 究竟需要多少能量（尤其重症病人的早期）？ 怎么达到处方剂量？ 胃内残留量多少合适？ 所谓的能量目标是否合适？ 肠外肠内真要分出胜负吗？ 不同的指南不同的指南 指南不断的指南不断的更新更新究究竟竟给给重重症症病病人人多多少少能能量量才才合合适适？病人静息代谢率是增加，但体力

2、活动通常减少病人静息代谢率是增加，但体力活动通常减少间接测热法间接测热法Measurement with indirect calorimetry is possible but not common. 间接测热法是可行的间接测热法是可行的机械通气的危重患者，机械通气的危重患者，Penn StatePenn State的方程是最的方程是最合适的合适的静息代谢率是评价营养支持患静息代谢率是评价营养支持患者能量需求的最常用的方法者能量需求的最常用的方法静息代谢率测量是金标准，但静息代谢率测量是金标准，但受成本和有时病人条件的限制受成本和有时病人条件的限制Methods: The study pop

3、ulation comprised mechanically ventilated patients (n = 130) expected to stay in ICU more than 3 days. Patients were randomized to receive enteral nutrition (EN) with an energy target determined either (1) by repeated indirect calorimetry measurements (study group, n = 56), or (2) according to 25 kc

4、al/kg/day (control group, n = 56). EN was supplemented with parenteralstudycontrol通过间接测热法给予能量，使通过间接测热法给予能量，使机械通气患者住院死亡率趋于机械通气患者住院死亡率趋于下降，但感染发生率和下降，但感染发生率和 ICU ICU 入入住时间增加住时间增加最新指南对热量的推荐最新指南对热量的推荐20162016年美国胃肠病学会（年美国胃肠病学会（ACGACG）临）临床指南床指南: : 住院成年患者的营养支住院成年患者的营养支持治疗持治疗7a. 7a. 营养治疗之前要先对住院病营养治疗之前要先对住院病人

5、的能量需求量进行评估，以确人的能量需求量进行评估，以确定营养方案的目标剂量（有条件定营养方案的目标剂量（有条件的推荐，证据级别极低级）；的推荐，证据级别极低级）；7b. 7b. 能量需求的评估可以采用以能量需求的评估可以采用以下三种方法之一：下三种方法之一： (1) (1) 间接能量测定法（有条件的推荐间接能量测定法（有条件的推荐，证据级别极低级）；，证据级别极低级）； (2) (2) 根据公斤体重计算法（有条件的根据公斤体重计算法（有条件的推荐，证据级别极低级）推荐，证据级别极低级） (3) (3) 通用的能量预测公式法（有条件通用的能量预测公式法（有条件的推荐，证据级别极低级）。的推荐，证

6、据级别极低级）。20162016年美国肠外肠内营养学会年美国肠外肠内营养学会（ASPEN ASPEN ）和重症医学会（）和重症医学会（SCCMSCCM）成人重症患者营养支成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南持疗法提供与评定指南A3a-A3a-建议在可能的情况下，以建议在可能的情况下，以及没有其他变量影响的情况下及没有其他变量影响的情况下，尽量，尽量使用间接测热法使用间接测热法（ICIC）估计热量的需求。估计热量的需求。A3b-ICA3b-IC无法实施时，建议使用无法实施时，建议使用发表的预测公式或简单的基于发表的预测公式或简单的基于体重的公式（体重的公式（25-30kcal/kg/25-30

7、kcal/kg/天天）来估计热量需求。）来估计热量需求。怎么使肠内营养尽可能达到处方剂量？怎么使肠内营养尽可能达到处方剂量？由于多种原因导致的鼻饲由于多种原因导致的鼻饲中断和胃排空延迟，患者中断和胃排空延迟，患者获得的肠内营养常少于实获得的肠内营养常少于实际的处方量。而营养未达际的处方量。而营养未达处方量被认为是肠内营养处方量被认为是肠内营养未能改善危重症患者预后未能改善危重症患者预后的原因之一的原因之一8282例机械通气的脑外伤患者分二组：对照组给予标准例机械通气的脑外伤患者分二组：对照组给予标准EN(EN(从从1515毫升毫升/ /小时逐小时逐渐增加到估计能量和氮需求渐增加到估计能量和氮需

8、求) )，另一组给予增强，另一组给予增强EN(EN(开始即达到估计能量和开始即达到估计能量和氮需求氮需求) )。了解。了解3 3、6 6个月神经恢复情况、感染发生率。个月神经恢复情况、感染发生率。强化强化ENEN促进神经功能恢复和减少促进神经功能恢复和减少并发症和损伤后炎症反应。并发症和损伤后炎症反应。最新指南最新指南20162016年年ASPEN ASPEN 和和SCCMSCCM成人重成人重症患者营养支持疗法提供与评症患者营养支持疗法提供与评定指南定指南 C3-根据专家共识，建议对于营养高风险（NRS-20025或者NUTRIC评分5）或者严重营养不良的患者应在监测再喂养综合征与耐受的情况下

9、，尽早在尽早在24-48h24-48h内达到预期量内达到预期量。在48-72h内尽量到达目标热卡以及蛋白量的80%以上，这样才能在入院一周实现肠内营养的临床效益。 20162016年年ACGACG最新临床指南最新临床指南: : 住院住院成年患者的营养支持治疗成年患者的营养支持治疗16a. 尽管早期EN应该在入院24-48h之内开始，但达到目标剂量的时机仍不确定。当病人当病人耐受时，喂养量应该在耐受时，喂养量应该在48-72h48-72h内达到目标量内达到目标量（有条件的推荐，证据级别极低级）；16b. 当病人耐受性较差时，喂养量应该在5-7天内谨慎的达到目标剂量（有条件的推荐，证据级别极低级）

10、。胃残留量：营养支持的胃残留量：营养支持的BAR?BAR?ICU ICU 患者的胃排空常缓慢或受损，患者的胃排空常缓慢或受损，使鼻饲营养物在胃内大量残留。胃使鼻饲营养物在胃内大量残留。胃内容物返流可导致吸入性肺炎，因内容物返流可导致吸入性肺炎，因此对于有大量胃内残留的患者，往此对于有大量胃内残留的患者，往往会中止鼻饲。基于这一原因，关往会中止鼻饲。基于这一原因，关于胃残留量的问题一直存在争议于胃残留量的问题一直存在争议随机分随机分2 2组：对照组组：对照组GRV200GRV200毫升；研究毫升；研究组组GRV500GRV500毫升。毫升。 Conclusions: Diet volume ra

11、tio of mechanically ventilated patients treated with enteral nutrition is not affected by increasing the limit in GRV. A limit of 500 ml is not associated with adverse effects in gastrointestinal complications or in outcome variables. A value of 500 ml can be equally recommended as a normal limit fo

12、r GRV.机械通气患者可以安机械通气患者可以安全耐受全耐受500ml500ml胃内残留胃内残留量量 不监测的研究不监测的研究对于机械通气的患者，忽略对于机械通气的患者，忽略胃内残留量的监测不会增加胃内残留量的监测不会增加VAPVAP的发生率的发生率 Conclusions最新指南最新指南 20162016年年ACGACG最新临床指南最新临床指南: : 住院成年患者的营养支持住院成年患者的营养支持治疗治疗22. 22. 胃残余量胃残余量不应该作为使用不应该作为使用ENEN的住院病人常规监测的指标的住院病人常规监测的指标（有条件的推荐，证据级别极（有条件的推荐，证据级别极低级）。低级）。 201

13、62016年年ASPEN ASPEN 和和SCCMSCCM成成人重症患者营养支持疗法人重症患者营养支持疗法提供与评定指南提供与评定指南D1-D1-建议每天对肠内营养的耐建议每天对肠内营养的耐受性进行评估。应该避免不合受性进行评估。应该避免不合理的暂停肠内营养。对于进行理的暂停肠内营养。对于进行诊断性试验或者操作，需要进诊断性试验或者操作，需要进食时，尽量缩短这段时间，以食时，尽量缩短这段时间，以限制肠梗阻的加重以及防止营限制肠梗阻的加重以及防止营养摄取量的不足。养摄取量的不足。D2a-D2a-胃残留量不作为胃残留量不作为ICUICU患者肠患者肠内营养常规检测项目。内营养常规检测项目。不同指南对

14、营养的要求不一不同指南对营养的要求不一, ,临床纠结临床纠结欧洲指南建议早期开始（入欧洲指南建议早期开始（入住住 ICUICU 后后 4848 小时内）静脉小时内）静脉营养，以尽可能地防止营养营养，以尽可能地防止营养缺乏；但美国和加拿大的指缺乏；但美国和加拿大的指南建议，对于营养状况良好南建议，对于营养状况良好的患者，在考虑静脉营养前的患者，在考虑静脉营养前可以先给予可以先给予 1 1 周的低热量肠周的低热量肠内营养内营养 23122312例入例入ICU48ICU48小时内给予小时内给予PNPN（早期组）；（早期组）；23282328例例8 8天后给予天后给予PNPN（晚给组）（晚给组）晚期与早期肠外营养相比，晚期与早期肠外营养相比，有较好的生存率和更少的并有较好的生存率和更少的并发症发症Conclusions 对对肠肠外外营营养养是是否否有有偏偏见？见？ 总结总结 影响营养支持治疗的因素很多，有主、客观原因影响营养支持治疗的因素很多，有主、客观原因 对营养支持治疗的争议，近年有一些高质量、多中心的研对营养支持治疗