连续性肾脏替代治疗罗克勤

1、中山大学附属第二医院急诊科罗克勤 CBPCBP的发展史的发展史 CBP CBP原理原理 CBPCBP技术技术 CBPCBP在在ICUICU中的应用中的应用 1960年年 Scribner提出提出CRRT的概念的概念 1977年年 Kramer开始将开始将CAVH应用于临床应用于临床 1979年年Bischoff和和Doehr将将CVVH应用于临床应用于临床 1982年美国年美国FDA批准批准CAVH在在ICU应用应用 1983年年 Lauer 系统论述系统论述CRRT理论理论 1984年年Geronemus临床应用临床应用CAVHD 1988年年Tam、Ronco临床应用临床应用CVVHD、C

2、VVHDF 1992年年Grootendorst提出提出HVHF 1995年第一届国际年第一届国际CRRT学术会议统一命名为学术会议统一命名为CRRT 1998年年Ronco提出提出CHFD，Tetta提出提出CPFA 2000年提出将年提出将CRRT改为为连续性血液净化改为为连续性血液净化(CBP) CRRT(continuous renal replacement therapy)的定义采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以代替受损肾脏功能 CBPCBP溶质清除模式溶质清除模式弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧转运的过程。弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧转运

3、的过程。血液透析、血液透析滤过血液透析、血液透析滤过对流：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。对流：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。血液血液滤过、血液透析滤过滤过、血液透析滤过吸附：血液中的物质吸附于透析膜表面。吸附：血液中的物质吸附于透析膜表面。血液透析、血血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附透析器或滤器透析器或滤器膜面积、膜材料、孔径、膜面积、膜材料、孔径、膜的疏水性膜的疏水性溶质本身溶质本身分子量、电荷特性、浓度梯度差、蛋白结合性、表观分分子量、电荷特性、浓度梯度差、蛋白结合性、表观分布容积布容积治疗参数治疗参数时间、血流量

4、、透析液流量和总量、置换液流量和总量、时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量、治疗模式治疗模式病人因素病人因素（1） CVVHDCVVHD溶质清除率溶质清除率(k)(k)的计算的计算 k(ml/min)=k(ml/min)=弥散系数（弥散系数（E E） 透析液流量（透析液流量（Qd, ml/minQd, ml/min） 透析液中溶质浓度透析液中溶质浓度 E= 血液中溶质浓度血液中溶质浓度 （2 2）后稀释）后稀释CVVHCVVH溶质清除率溶质清除率(k)(k)的计算的计算 K (ml/min) =K (ml/min) =筛系数筛系数(S) (S) 置换液流量置换液流量(Qr, ml/

5、min)(Qr, ml/min) 流出滤液中溶质浓度流出滤液中溶质浓度S S= 血液中溶质浓度血液中溶质浓度（3 3）前稀释）前稀释CVVHCVVH溶质清除率溶质清除率(k)(k)的计算的计算 K (ml/min)K (ml/min) = 血流量血流量(ml/min)(ml/min)筛系数筛系数(S) (S) 置换液流量置换液流量(ml/min)(ml/min) 血流量血流量(ml/min)+(ml/min)+置换液流量置换液流量(ml/min)(ml/min)净脱水量相当于尿量水分清除依靠跨膜压清除速度与透析器或血滤器的超滤系数有关 动力泵动力泵 无辅助循环泵的无辅助循环泵的CBP 单一血泵

6、辅助的单一血泵辅助的CBP CBP专用机器专用机器 治疗模式治疗模式 连续性缓慢超滤（连续性缓慢超滤（SCUF） 日间日间CBP 连续性高容量血液滤过连续性高容量血液滤过(HVHF) 连续性高通量血液透析连续性高通量血液透析(CHFD) 连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附(CPFA)治疗模式治疗模式滤滤器器血流量血流量ml/minml/min透析液透析液ml/min 置换液置换液CAVHD低通量501001050无CVVHD低通量1003001050无CAVH高通量50100无低CVVH高通量100300无低CAVHDF高通量 501001030低CVVHDF高通量 1003001030低H

7、VHF 高通量 200300 无 100ml/kg/h, 75L/dCHFD 高通量 100300 50100 无SCUF 高通量 50200 无 无CPF 血浆分离器 50150 无 胶体液CPFA 血浆分离器 50150 无 无或少量 补液补液( (泵泵) ) 前稀释前稀释 后稀释后稀释血液血液( (泵泵) ) 泵泵 滤出液滤出液( (泵泵) )血滤器血滤器血液血液( (泵泵) )泵泵 滤出液滤出液( (泵）泵） 透析液透析液( (泵）泵）血液透析器血液透析器肝素泵肝素泵 补液补液( (泵泵) )血液血液( (泵泵) ) 滤出液滤出液( (泵泵) ) 透析液透析液( (泵泵) )血滤器血滤

8、器血液血液( (泵泵) )泵泵 滤出血浆滤出血浆( (泵）泵）血浆分离器血浆分离器免疫吸附器免疫吸附器滤器的选择滤器的选择普通透析器普通透析器血滤器血滤器高通量透析器高通量透析器血管通路血管通路颈内静脉置管颈内静脉置管锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管股静脉置管直接动静脉穿刺直接动静脉穿刺抗凝技术抗凝技术全身肝素化全身肝素化局部肝素化局部肝素化低分子量肝素低分子量肝素枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝无抗凝剂无抗凝剂置换液或透析液的配制置换液或透析液的配制液体平衡的控制液体平衡的控制治疗剂量的确定治疗剂量的确定直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉

9、、大隐静脉、肘正中静脉等静脉、肘正中静脉等深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉动静脉外瘘动静脉外瘘动静脉内瘘动静脉内瘘永久性右心导管永久性右心导管l普通肝素普通肝素l低分子量肝素低分子量肝素l枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝l无抗凝剂无抗凝剂抗凝原理抗凝原理普通肝素：激活抗凝血酶普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血的活性，抗血栓作用强栓作用强枸橼酸：络合钙离子枸橼酸：络合钙离子前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏附和聚集血小板黏附和聚集丝氨酸蛋白酶

10、抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂 肝素抗凝肝素抗凝适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短半衰期短缺点：导致或加重出血危险性高缺点：导致或加重出血危险性高全身肝素化全身肝素化肝素生理盐水预冲滤器和管道肝素生理盐水预冲滤器和管道首剂首剂510u/kg维持剂量维持剂量515u/ h / kg维持滤器后凝血时间在正常值的维持滤器后凝血时间在正常值的140%200%过量给予鱼精蛋白拮抗过量给予

11、鱼精蛋白拮抗 低分子量肝素抗凝低分子量肝素抗凝适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前优点：减少出血优点：减少出血缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵有出血危险，价格昂贵具体方法具体方法l 20mg+NS 1000ml20mg+NS 1000ml预冲管道和滤器预冲管道和滤器l首剂首剂1040mgl维持剂量维持剂量1020mg，q46h l监测监测XaXa因子活性因子活性l过量可用鱼精蛋白拮抗过量可用鱼精蛋白拮抗 枸橼

12、酸抗凝枸橼酸抗凝 4%4%枸橼酸钠溶液枸橼酸钠溶液500ml500ml，循环冲洗滤器，循环冲洗滤器2020分钟分钟启动血泵启动血泵滤器前输入枸橼酸滤器前输入枸橼酸( (血流量的血流量的15%) )，约，约200ml/h200ml/h滤器后输入钙剂滤器后输入钙剂(20 g(20 g葡萄糖酸钙溶解于葡萄糖酸钙溶解于1 000ml 51 000ml 5葡萄葡萄糖液糖液) )，速度取决于血钙浓度，速度取决于血钙浓度血钙血钙0.90.9 1.0mmo1/L1.0mmo1/L， 输入速度输入速度70ml/h70ml/h血钙血钙1.01.0 1.1mmol/L1.1mmol/L，速度，速度60m1/h60m

13、1/h依据静脉端血依据静脉端血APTTAPTT值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度酸氢根浓度 调整枸橼酸钠、钙剂的速度调整枸橼酸钠、钙剂的速度 无抗凝剂无抗凝剂适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后手术前后优点：无出血危险优点：无出血危险缺点：滤器凝血缺点：滤器凝血具体方法具体方法5 0005 000 10 000u/L10 000u/L肝素生理盐水浸泡滤器和管道肝素生理盐水浸泡滤器和管道启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水透析中每透析中每1520分钟生理

14、盐水分钟生理盐水100200ml冲洗管道冲洗管道 要求：无菌、致热原，内毒素要求：无菌、致热原，内毒素42.8ml/ h/kg 42.8ml/ h/kg ）高容量血液滤过（高容量血液滤过（HVHFHVHF）（）（50L/d50L/d）才可降低血浆细）才可降低血浆细胞因子胞因子国内南京军区总医院国内南京军区总医院CBPCBP治疗治疗SAPSAP常用剂量常用剂量96L/24h96L/24hl清除体内代谢废物、毒物清除体内代谢废物、毒物l纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱l确保营养支持确保营养支持l促进肾功能恢复促进肾功能恢复l清除细胞因子、炎症介质清除细胞因子、炎症介质血流动力学稳定血流动力学稳定：

15、低血压、心功能不稳定患者：低血压、心功能不稳定患者 超滤率超滤率0.35ml/min/kg，低血压，低血压 超滤率超滤率0.6ml/min/kg，低血压高达，低血压高达60%缓慢、稳定地纠正酸碱平衡缓慢、稳定地纠正酸碱平衡溶质清除率高溶质清除率高更好的营养支持和静脉用药保障更好的营养支持和静脉用药保障 ARF需热量需热量125146kJ/kg.d，氨基酸，氨基酸1.51.7g/kg.d清除炎症介质清除炎症介质 有效清除的条件：有效清除的条件：体外清除量与总体体外清除量与总体含量相比有意义含量相比有意义体外清除与体内清除有意义体外清除与体内清除有意义体外清除体外清除对控制疾病有意义对控制疾病有意

16、义肾功能衰竭肾功能衰竭治疗性治疗性CBPCBP，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一步的损害进一步的损害 伴心血管不稳定的伴心血管不稳定的ARFARF伴高分解代谢的伴高分解代谢的ARFARF伴脑水肿的伴脑水肿的ARFARF伴伴MODSMODS的的ARFARF伴上述情况的伴上述情况的CRFCRF无伴上述情况的无伴上述情况的ARFARF？ 以小分子物质为清除目标，疗效肯定以小分子物质为清除目标，疗效肯定清除水分，维持液体平衡清除水分，维持液体平衡纠正电解质

17、平衡紊乱，酸碱平衡紊乱纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱顽固性充血性心力衰竭顽固性充血性心力衰竭水溶性毒物中毒水溶性毒物中毒 以中、大分子物质为清除目标以中、大分子物质为清除目标维持体液平衡维持体液平衡改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除炎症介质清除清除炎症介质：清除炎症介质：CBPCBP能清除大量炎症介质能清除大量炎症介质对对SIRS,ARDS,MODSSIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺炎等疾病和急性坏死性胰腺炎等疾病的病理、生理产生影响的病理、生理产生影响影响免疫应答影响免疫应答 丁峰等丁峰等1313例，例，3 3脏器衰竭以上

18、，脏器衰竭以上，APACHEIIAPACHEII评分：评分：2135滤器：滤器：F60F60模式：前稀释法模式：前稀释法肝素抗凝：首剂肝素抗凝：首剂20mg20mg，追加，追加48mg/h低分子量肝素：首剂低分子量肝素：首剂2500u2500u，追加，追加500u/h500u/h置换速度：置换速度：30004000ml/hHVHFHVHF时间：时间：12140h效果：血效果：血IL-1IL-1 、IL-6IL-6、TNF-TNF- 明显下降明显下降7 7例存活例存活 中山一院中山一院2323例，例，APACHEIIAPACHEII平均评分平均评分 28.528.5，呼吸机，呼吸机1818例例C

19、VVHCVVH，2-17d2-17d、置换液量（、置换液量（57.857.8 13.213.2）L/d L/d CVVHDFCVVHDF，2-8d2-8d，置换量（，置换量（21.321.3 9.79.7） L/dL/dScrScr、BUNBUN、PHPH值、值、HCOHCO- -3 3等控制良好等控制良好Scr 150-500Scr 150-500 mol/Lmol/L，BUN 10-30mmol/LBUN 10-30mmol/L8 8例存活例存活血液净化前后S c r 的变化050010001500123456时间（天）Scr（微摩尔/升）血液净化前后B U N 变化02040601234

20、56时间（天）BUN（m mol/L)血液净化治疗前后血碳酸氢根的变化0102030123456时间（天）碳酸氢根（m mol/l)血液净化治疗前后P H 值变化77.27.47.6123456时间（天）PH值 SIRSSIRS、MODSMODS是是ICUICU中发生中发生ARFARF的最常见原因的最常见原因感染创伤、感染创伤、SIRSSIRS、MODSMODS是一动态连续体，启动扳机是感染是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是或损伤，起点是SIRS SIRS ，SIRSSIRS贯穿于始终，终点是贯穿于始终，终点是MODSMODS导致导致SIRSSIRS、MODSMODS的最常见原因的最

21、常见原因导致导致ICUICU患者的主要死亡原因患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率中毒性休克的死亡率4080%多数患者发展为难治性休克多数患者发展为难治性休克 炎症介质在炎症介质在SIRSSIRS、MODSMODS发生发展中起关键作用发生发展中起关键作用细胞因子瀑布反应细胞因子瀑布反应(TNF(TNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6等）等）补体瀑布反应补体瀑布反应(C3a(C3a、C5a)C5a)凝血瀑布反应凝血瀑布反应内皮细胞活化和损伤内皮细胞活化和损伤PBMCPBMC、中性粒细胞活化、中性粒细胞活化 组织器官损伤组织器官损伤 SIRS促炎症反应和抗炎症反应的平衡促炎症反应和抗炎症反应的

22、平衡内毒素内毒素,TNF,IL-1 败血症败血症 IL-4, IL-10, IL-11 IL-6,IL-8,NO, 创伤创伤 IL-13,PGE2, 等等白三烯白三烯,前列腺素前列腺素 胰腺炎胰腺炎 烧伤烧伤 促炎症反应促炎症反应 抗炎症反应抗炎症反应 SIRS 微循环异常微循环异常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介质毒性介质 MODS Bone 1998 MODS免疫功能失调理论免疫功能失调理论阶段阶段1：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定阶段阶段2：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡，：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定

23、内环境稳定阶段阶段3：SIRS，促炎症介质过度合成和释放，促炎症介质过度合成和释放阶段阶段4；CARS，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功能低，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功能低下下阶段阶段5：MARS，过度炎症反应与免疫功能低下并存，过度炎症反应与免疫功能低下并存 抗炎症介质治疗可能有助于改善抗炎症介质治疗可能有助于改善SIRSSIRS、MODSMODS的预后的预后对抗已生成的炎症介质对抗已生成的炎症介质(TNF(TNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6等）等）阻断阻断SIRSSIRS的持续和强化的持续和强化临床试验临床试验2828项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临项跨国多中心、随机

24、对照的大宗抗炎症介质临床试验均未取得成功，如非选择性床试验均未取得成功，如非选择性NONO合成酶抑制合成酶抑制剂、可溶性剂、可溶性TNFTNF受体、抗内毒素单克隆抗体受体、抗内毒素单克隆抗体 尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒知和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒 清除毒性产物，机体可以维持生存清除毒性产物，机体可以维持生存 SIRS SIRS由感染、创伤或毒素等引起的，机体细由感染、创伤或毒素等引起的，机体细细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎性介质，参与溶性炎性介质，参

25、与MODSMODS的病理生理过程的病理生理过程 两者临床状态可用两者临床状态可用“体液理论体液理论”来解释，故来解释，故推测推测SIRSSIRS与尿毒症有诸多相似之处，如能从与尿毒症有诸多相似之处，如能从血液中清除毒性物质对血液中清除毒性物质对SIRSSIRS可能有利可能有利 改善败血症和改善败血症和SIRSSIRS的预后的预后清除细胞因子清除细胞因子(TNF(TNF , ,IL-1,IL-6,IL-8) IL-1,IL-6,IL-8) 清除心肌抑制因子清除心肌抑制因子 改善血液动力学状态改善血液动力学状态 吸附吸附D D因子因子, ,阻止补体活化阻止补体活化l1992年年Grootendor

26、st et al（Intensive Care Med, 1992, 18: 235）：猪内毒素休克模型）：猪内毒素休克模型 HVHF：6L/h明显改善动脉血压、心输出量明显改善动脉血压、心输出量HVHF滤液可诱发健康猪产生脓毒血症滤液可诱发健康猪产生脓毒血症提示提示HVHF可清除有毒的可溶性物质可清除有毒的可溶性物质1993年年Lee et al (Crit Care Med 1993, 21: 914)：葡萄：葡萄球菌性败血症动物模型球菌性败血症动物模型lHVHF改善血流动力学改善血流动力学l1984 Coraim et al铜仿膜铜仿膜 心肌抑制因子心肌抑制因子 ，对流清除对流清除l1993 Pascual et alPAN/AN69 D因子因子 80%：吸附占：吸附占95%PMMA D因子因子 50%：吸附占：吸附占85%醋酸纤维素膜醋酸纤维素膜 D因子因子 10%l1996 Gasche et al