肾病综合征-脑出血

1、病例分享：病例分享：微创手术治疗微创手术治疗肾病肾病综合征合并脑出血一例综合征合并脑出血一例刘赛刘赛衡阳市中心医院衡阳市中心医院 神内中心神内中心病例分享病例分享-病史病史 男性，男性，53岁，入院时间岁，入院时间2016年年5月月21日日主诉：主诉：突发神志不清、左侧肢体无力11天。现病史：现病史：睡眠中发病，呼之不应、呕吐、左侧肢体活动障碍；发病时头颅CT：右侧基底节区出血，量约40ml，外院治疗2天后签字放弃，转回当地医院，保守治疗2天后意识有所恢复，为进一步诊疗就诊。病例分享病例分享-病史病史既往史：既往史：p3年前在湘雅医院诊断为“肾病综合征 CKD5期”2年前发现高血压，最高不详，

2、未规律服药，时有头痛头晕症状。病例分享病例分享-体查体查体查： BP250/120mmHg，嗜睡，伸舌左偏，嗜睡，伸舌左偏，口角右歪，左上肢肌力口角右歪，左上肢肌力1级，左下肢肌力级，左下肢肌力2级级，右侧肢体肌力正常，左侧浅感觉减退，左，右侧肢体肌力正常，左侧浅感觉减退，左侧病例征阳性。侧病例征阳性。 Glasgow评分：E4V4M5 NIHSS评分：11分病例分享病例分享-辅助检查辅助检查p血液检查：血液检查： 血常规：血小板血常规：血小板311*109/L； 血糖：血糖：6.9mmol/L； 肾功能：肌酐肾功能：肌酐83.5umol/L；尿酸；尿酸256.5umol/L；尿素氮尿素氮6.

3、2mmol/L；GFR:66.48ml/min.m2 肝功能：总蛋白肝功能：总蛋白48.4g/L；白蛋白；白蛋白24.4g/L；转氨；转氨酶、胆红素正常酶、胆红素正常 心肌酶谱、心肌酶谱、 INR、APTT、凝血酶原时间未见明、凝血酶原时间未见明显异常；显异常； 血气分析：计算氧饱和度血气分析：计算氧饱和度 100%；碳酸氢根、二；碳酸氢根、二氧化碳分压正常。氧化碳分压正常。 尿液检查：尿蛋白：尿液检查：尿蛋白：3+；余项正常。；余项正常。病例分享病例分享-辅助检查辅助检查2016年年5月月21日入院头日入院头颅颅CTl右侧基底节区出血右侧基底节区出血l出血量约出血量约30mll周围明显水肿，

4、致中周围明显水肿，致中线移位约线移位约1cm，同侧、，同侧、对侧侧脑室受压，脑对侧侧脑室受压，脑疝形成。疝形成。lICH评分：评分：1分分病例分享病例分享-辅助检查辅助检查病例分享病例分享-进一步评估进一步评估p入院评估 Glasgow评分：E4V4M5 NIHSS评分：11分 ICH评分：1分 Barthel指数：20分 病例分享病例分享-诊断诊断p右侧基底节区出血并脑疝形成p高血压 3级 很高危p肾病综合征 CKD2期p低蛋白血症 病例分享病例分享-治疗治疗 一般治疗 入院后予卧床休息、记入院后予卧床休息、记24h尿量、常规奥美拉尿量、常规奥美拉唑唑60mg qd制酸、甘露醇制酸、甘露醇1

5、25ml q8h降颅内压、还原降颅内压、还原性谷胱甘肽护肾、常规化痰、维持电解质平衡等内科性谷胱甘肽护肾、常规化痰、维持电解质平衡等内科治疗。治疗。 动态检测肾功能、电解质、血气分析等指标。动态检测肾功能、电解质、血气分析等指标。 手术治疗 患者脑水肿明显、中线明显移位、脑疝形成，向家属患者脑水肿明显、中线明显移位、脑疝形成，向家属沟通病情，签署知情同意书后于沟通病情，签署知情同意书后于5月月22日行微创钻颅血肿清日行微创钻颅血肿清除术治疗。除术治疗。康复治疗 生命体征平稳后即开始指导肢体康复、辅以按摩及针生命体征平稳后即开始指导肢体康复、辅以按摩及针灸、理疗等辅助治疗。灸、理疗等辅助治疗。病

6、例分享病例分享-治疗治疗2016年年5月月23日头颅日头颅CTl右侧基底节区血肿量右侧基底节区血肿量减少减少l中线移位、侧脑室受中线移位、侧脑室受压减轻压减轻治疗：记出入水量、降治疗：记出入水量、降压、脱水、制酸、护肾压、脱水、制酸、护肾及维持水电解质平衡治及维持水电解质平衡治疗。疗。病例分享病例分享-治疗经过治疗经过5月月26日术后第四日日术后第四日复查复查l右侧基底节区出血右侧基底节区出血量减少量减少l中线移位、侧脑室中线移位、侧脑室受压明显减轻受压明显减轻l脑疝改善脑疝改善病例分享病例分享-治疗经过治疗经过6月月04日术后复查日术后复查CTl右侧基底节区出血右侧基底节区出血量基本吸收量基

7、本吸收l中线移位基本解除中线移位基本解除、侧脑室受压减轻、侧脑室受压减轻l脑疝已改善脑疝已改善病例分享病例分享-治疗经过治疗经过p治疗14天出院时评估 Glasgow评分：E4V4M6 NIHSS评分：8分 Barthel指数：30分 到当地医院继续住院治疗。 p出院6个月电话随访：可搀扶下缓慢行 走、生活部分自理； Barthel指数：60分 讨论讨论脑出血的病理改变血肿占位（直接破坏）血肿占位（直接破坏）脑组织移行（压迫症脑组织移行（压迫症状）状）血管炎性水肿血管炎性水肿细胞毒性水肿细胞毒性水肿间质性水肿（梗阻间质性水肿（梗阻性脑积水）性脑积水）占位效应占位效应脑组织水肿脑组织水肿脑积水（

8、脑脊液回脑积水（脑脊液回流障碍）流障碍） 原发性脑损伤原发性脑损伤 继发性脑损继发性脑损伤伤(脑水肿脑水肿) 颅压增高颅压增高凝血级联反应的激活血肿形成过程中的流体静力压及血凝块的回缩凝血酶的产生红细胞溶解和血红蛋白的毒性占位效应补体的激活脑组织损伤、水肿血脑屏障的破坏血肿周围继发缺血血肿周围组织炎症反应和细胞凋亡脑组织血管炎性水肿加重组织渗透压下降血脑屏障破坏低蛋白血症代谢性酸碱失衡肾功能不全合并脑出血特征肾性高血压血肿扩大、再出血风险高凝血机制及血小板异常（透析病人）1直接去除压迫，减轻组织占位效应2减轻血液内成分产物的细胞毒性，从而减轻水肿、降ICP、预防脑疝形成手术治疗目的：2015年年ASA/AHA自发性脑出血管理指南：自发性脑出血管理指南： 1.微创穿刺抽吸术与标准开颅血肿清除术微创穿刺抽吸术与标准开颅血肿清除术比较，微创术有良好转归；比较，微创术有良好转归； 2.微创穿刺抽吸术与内科保守治疗比较，病微创穿刺抽吸术与内科保守治疗比较，病死率无明显差异，但死率无明显差异，但3个月神经功能转归更个月神经功能转归更好；好； 3.未来几年另一个主要焦点将会是微创手术未来几年另一个主要焦点将会是微创手术。 对于慢性肾功能不全合并脑