黄土岗中心卫生院新药利用申请表_第1页
黄土岗中心卫生院新药利用申请表_第2页
黄土岗中心卫生院新药利用申请表_第3页
黄土岗中心卫生院新药利用申请表_第4页
黄土岗中心卫生院新药利用申请表_第5页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、百度文库-让每个人平等地提升自我城关镇卫生院新药利用申请表药品通用缶商品名主要成分剂型规格主要用途用法用量参考零售价新农合情况可报箱（）不可报错（）医保情况甲类（）乙类（）自榭）药品生产厂家供货渠道必仔资料灌缶（）营业执照（）药品生产（经营）许可证（）说明书（）物价证明（）企业代表证明（）业务员身份证望印件现有同类产品申请理由（清着重描述与在用品种比较的优势）申请科室申谙医生申请日期科主任审批审枇日期药剂科意见年月日院药事管理小组意见年月日缶注本表由药剂科制作，差官有效。城关镇卫生院临时申购药品审批表通用名商品名医保情况招标情况新农合情况可报销()不可报箱()主要成份作用用途：剂型规格给药途径

2、参考零售价生产商销售商病区床号(门诊号)病人姓名申请数量申谙理由：临床科主任签字：年月曰药剂科意见:药剂科主任签字:年 月日分管浣长意见:分管睨长签字:年 月日自注:城关镇卫生院新药利用情况反馈表尊重的主任:为了临床用药加倍安全、有效、经济，特对我院所引进的新药进行追踪调支。由您所倡议的、作为新药引进我院临床已月。特恳请您和科室医师同仁能在百忙当中埴写此表，对其安全性、有效性进行临床评估。咱们期望能在5日内取得您们的评估。谢谢!药剂科1 .疗效评估您以为该药的疗效（打M）A超皴显著B显著C尚可D不明显E尚无法评估F不详您以为该药的疗效与同类药物（如等）比较：其优势表现为其不足的地方在吁2 .安

3、全性评估（打M或补充说明）2.1系统的不良反映消化系统反映：A不详B未发现C发生过，表现为：a口腔不适感b恶心，呕吐c腹痛d腹泻e便血F消化性溃疡g其它肝脏毒性反映：A不详B未发现C发生过，表现为：a黄疸b肝区疼痛c肝功能异样d肝细胞脂肪浸润e其它泌尿系统反映：A不详E未发现C发生过，表现为：a少尿或无尿b尿常规异样c疼痛d肾功能消退e其它神经系统反映：A不详E未发现C发生过，表现为：a头痛，头隼b视觉障碍c听觉障碍d会颤u其它造血系统反映：A不洋B未发现C发生过，表现为：a贫血b粒细胞减少或增多c血小板减少d其它2.1.6 循环系统反映：A不洋B未发现C发生过，表现为：a心律异样b心绞痛c血压转变d其它2.1.7 其它毒副反映：表现为2.1.8 2过敏反映：A不详B未发现C发生过，表现为：a皮疹b皮炎c发烧d血管神经性水肿e哮喘f过敏性休克g其它2.3耐受性（机体对药物的反映）：A不详B未发现C发生过，表现为：2.4耐药性（病原体对药物的反映）：A不详B未发现C发生过，表现为：2.5药物依赖性：A不详B未发现C发生过，表现为：a精神依赖性b身体依赖性2.6致崎、致癌性：A不详B未发现C发生过，表现为：4百度文库让每个人平等地提升自我D其它3.经济学评估：该药的价钱

人人文库> 全部分类> 行业资料 > 管理策划

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论