第8章 生命体征的评估与护理

1、 第八章 生命体征的观察与护理 observation and nursing of vital signs 江西科技学院护理学院江西科技学院护理学院 谭美春谭美春案例导入案例导入小李，在今年刚入大学的新生体检中检查结果如下：身高 170cm,体重68Kg,体温：36.7 脉搏84次/分，呼吸17次/分，血压 139/88mmHg.请问：如果小李问你这个体检结果正常吗？作为专业的护士，你该做何解释？生命体征 (Vital Signs) 体温体温 ( (temperaturetemperature) ) 脉搏脉搏 ( (PulsePulse) ) 呼吸呼吸 ( (respirationrespi

2、ration) ) 血压血压 ( (blood pressureblood pressure) )第一节 体温的评估与护理教学内容及要求教学内容及要求1 1 体温的产生和生理调节。体温的产生和生理调节。 （理解）（理解） 2 2 体温的正常值及生理变动。体温的正常值及生理变动。（熟悉）（熟悉） 3 3 体温过高和过低的观察和护理。体温过高和过低的观察和护理。（掌握）（掌握）4 4 发热程度的划分及发热过程。发热程度的划分及发热过程。 （熟悉）（熟悉） 5 5 体温的测量方法。体温的测量方法。 （掌握）（掌握）教学重点、难点：教学重点、难点：重点：重点：1 1、体温的正常值。、体温的正常值。 2

3、 2、测量体温的方法及注意事项。、测量体温的方法及注意事项。 3 3、异常体温的护理措施。、异常体温的护理措施。 难点：难点：体温的生理变化、异常体温的护理措施。体温的生理变化、异常体温的护理措施。体温是指人体外体温是指人体外的温度还是体内的温度还是体内的温度呢？的温度呢？一、正常体温及生理变化一、正常体温及生理变化（一）体温的产生：物质代谢（一）体温的产生：物质代谢 甲亢患者怕热甲亢患者怕热 （二）（二） 体温的调节体温的调节(产热与散热产热与散热) 行为性调节行为性调节自主性体温调节自主性体温调节寒冷的冬天，我们的体温为什么能维持在正常的范围？（三）（三） 正常体温正常体温( )部位部位正

4、常范围正常范围平均值平均值腋温腋温36.0-37.036.5口温口温36.3-37.237.0 肛温肛温36.5-37.737.5= (F - 32) / 1.8F = 1.8 + 32（四）生理变化（四）生理变化昼夜昼夜年龄年龄性别性别活动活动其他其他体温体温二、异常体温的观察与护理二、异常体温的观察与护理体温过高体温过高:体温超过正常范围体温超过正常范围体温过低：体温低于正常范围体温过低：体温低于正常范围发热发热过热过热感染性发热感染性发热非感染性发热非感染性发热体温过高体温过高体温调定点未发生移动，是产热异常或散热障碍等造成被动性体温升高如甲亢体温调定点上移引起的调节性体温升高如伤寒发热

5、程度发热程度温度范围温度范围低热低热37.3-3837.3-38中等热中等热 38.138.139.039.0高热高热39.1-41.0 39.1-41.0 超高热超高热 4141以上以上3 3、 发热程度发热程度( ( )（以口腔温度为计）（以口腔温度为计）体温上升期体温上升期高热持续期高热持续期退热期退热期特特点点产热产热 散热散热产热产热= =散热散热散热散热 产热产热方方式式骤升骤升: :如肺炎球菌性肺炎、疟疾渐升渐升: :如伤寒持续数h、数天、数周，因疾病和治疗效果而异。骤退骤退: :如肺炎球菌性肺炎、疟疾渐退渐退: :如伤寒4 4、 发热过程、特点及症状发热过程、特点及症状症症状状

6、 寒颤皮肤苍白、疲乏无力、无汗、皮温颜面潮红、灼热、口唇干燥、R和P、尿等大量出汗、皮肤温度BP、P细速、四肢厥冷畏寒警惕虚脱或休克现象 伴随症状伴随症状（1 1）寒战）寒战 （2 2）结膜充血）结膜充血 （3 3）单纯疱疹）单纯疱疹 （4 4）淋巴结肿大）淋巴结肿大 （5 5）肝，脾肿大）肝，脾肿大 （6 6）出血现象）出血现象 （7 7）关节肿痛）关节肿痛 （8 8）皮疹）皮疹 （9 9）意识障碍）意识障碍5 5、 热型热型: :将不同时间所测的体温值绘制在体温单上,前后相互连接所构成的体温曲线的形状。稽留热稽留热 体温持续在体温持续在39-4039-40左右，达数日或数周，左右，达数日或

7、数周，24h24h波动波动范围范围11。常见于急性传染病，如伤寒等。常见于急性传染病，如伤寒等。弛张热弛张热： 体温在39以上，但波动幅度大，24h体温差在1以上，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症等。间歇热间歇热： 高热与正常体温交替有规律地反复出现。间歇时间为数h、24h、48h等。常见于疟疾等。不规则热不规则热： 体温在 24h中变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。 高热的高热的护理护理6.6.体温过高的护理措施体温过高的护理措施( ( )降温降温物理降温物理降温局部用冷局部用冷全身用冷全身用冷药物降温药物降温遵医嘱遵医嘱其他如中医其他如中医中的刮痧中的刮痧 加强

8、病情观察加强病情观察1.观察病人的生命体征，尤其是监测体温（q4h）2.观察发热的症状3.观察发热的原因或诱因是否消除4.观察治疗及护理的效果5.其他如口腔情况、皮肤情况等：补充营养和水分补充营养和水分卧床休息卧床休息口腔护理口腔护理皮肤护理皮肤护理（二）体温过低（二）体温过低: :体温低于体温低于35351 1、 原因：原因：（1 1）散热过多）散热过多 (2) (2) 产热减少产热减少 （3 3）体温）体温调节中枢受损或功能障碍调节中枢受损或功能障碍2 2、临床分期：、临床分期： 轻度轻度 32323535 中度中度 30303232 重度重度 3030 瞳孔散大，对光反射消瞳孔散大，对光

9、反射消失失 致死温度致死温度 232325253 3、临床表现、临床表现 ： 发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减发抖、血压降低、心跳、呼吸频率减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识紊乱、晚期可能出现昏迷。意识紊乱、晚期可能出现昏迷。4 4、护理措施：、护理措施：(1)密切观察生命体征及密切观察生命体征及病情变化，每小时测病情变化，每小时测一次一次,至体温恢复正常至体温恢复正常稳定。稳定。(2)提高室温提高室温(24-26)及保暖，加盖被、足及保暖，加盖被、足置热水袋等。置热水袋等。(3)去除病因。去除病因。(4)健康教育健康教育三、体温的测量方法与记录三、体温

10、的测量方法与记录（一）测量工具（一）测量工具1.1.水银体温计水银体温计2.2.电子体温计电子体温计3.3.可弃式体温计可弃式体温计4.4.红外体温监测仪红外体温监测仪5.5.感温胶片感温胶片可弃式化学体温计可弃式化学体温计红外线耳温枪红外线耳温枪（二）体温计的消毒与校对的（二）体温计的消毒与校对的方法：方法：1、口表、腋表消毒法、口表、腋表消毒法: 70乙醇、乙醇、1过氧乙过氧乙酸酸2、肛表消毒法、肛表消毒法:消毒液纱布将肛表擦净消毒液纱布将肛表擦净,再按上法另行再按上法另行消毒。消毒。消毒液浸泡消毒液浸泡5分钟分钟清水冲洗清水冲洗离心机离心机甩干甩干消毒液浸泡消毒液浸泡30分钟分钟清水冲洗

11、清水冲洗檫干檫干备用备用消毒液每天更换，容器、离心机每周消毒消毒液每天更换，容器、离心机每周消毒。3、体温计的校对：体温计的校对： 体温计甩至体温计甩至35以下，同时放入以下，同时放入40的温水中，的温水中，3min取出检视。相差取出检视。相差0.2以上或汞柱裂隙不再使用。以上或汞柱裂隙不再使用。（三）体温的测量（三）体温的测量目的目的评估：评估：1.1.病人的病情、意识状态及合作程度。病人的病情、意识状态及合作程度。2.2.测量前体温状况，测温部位皮肤粘膜状测量前体温状况，测温部位皮肤粘膜状况。况。准备准备步骤：步骤：1 1、洗手，戴口罩，备齐用物携至床旁。、洗手，戴口罩，备齐用物携至床旁。

12、2 2、选择测量方法、选择测量方法准备：准备：步骤：步骤：示教演示：示教演示：1 1、洗手，戴口罩，备齐用物携至床旁。、洗手，戴口罩，备齐用物携至床旁。2 2、选择测量方法、选择测量方法口温口温 1 1 口表水银端斜放于舌下热窝口表水银端斜放于舌下热窝, ,2 2 测量时间测量时间3min 3min 取出体温计，读数。取出体温计，读数。4 4 记录在记录本上，再转录到体温单上。记录在记录本上，再转录到体温单上。5 5 协助病人取舒适卧位。协助病人取舒适卧位。腋温腋温 1 1 体温计水银端放在腋窝处体温计水银端放在腋窝处, ,嘱患者屈肘嘱患者屈肘 过胸过胸2 2 测量时间测量时间10min 10

13、min 3 3 取出体温计，读数。取出体温计，读数。4 4 记录在记录本上，再转录到体温单上。记录在记录本上，再转录到体温单上。5 5、协助病人取舒适卧位。、协助病人取舒适卧位。肛温肛温 1 1润滑肛表水银端润滑肛表水银端, ,插入肛门插入肛门3 34cm,4cm,2 2 测量时间测量时间3min 3min 3 3 取出体温计，读数。取出体温计，读数。4 4 记录在记录本上，记录在记录本上， 再转录到体温单上。再转录到体温单上。5 5 协助病人取舒适卧位。协助病人取舒适卧位。口温为蓝口温为蓝“”、腋温为蓝、腋温为蓝“ X ”，肛温为蓝，肛温为蓝“”。注意事项注意事项:(1)(1)选择适当的测温

14、方法选择适当的测温方法: : 不宜测口温：不宜测口温：精神异常、昏迷、婴幼儿、张口呼精神异常、昏迷、婴幼儿、张口呼 吸等吸等。 不宜测肛温不宜测肛温: :腹泻、直肠或肛门手术、心梗病腹泻、直肠或肛门手术、心梗病人人等等. . 不宜测腋温不宜测腋温:腋下有创伤腋下有创伤,手术等手术等(2)(2)选择适宜的测温时间选择适宜的测温时间: :进食或面颊热敷进食或面颊热敷, ,坐浴或坐浴或 灌肠等要间隔灌肠等要间隔30min30min。(3)(3)为婴幼儿为婴幼儿、重症、躁动者测温时应专人、重症、躁动者测温时应专人守护守护(4)体温和病情不符：体温和病情不符： 床旁监测或肛温、口温对照复查。床旁监测或肛

15、温、口温对照复查。(5)咬碎体温计：咬碎体温计： 立即清除玻璃碎屑，口服蛋清或牛立即清除玻璃碎屑，口服蛋清或牛奶奶,延缓汞的吸收。也可进粗纤维食物，延缓汞的吸收。也可进粗纤维食物，促进汞排泄。促进汞排泄。 (6)甩表：甩表： 用腕部力量，防止撞碎；用腕部力量，防止撞碎；(7)忌热水清洗或煮沸。忌热水清洗或煮沸。评价：评价：1、操作方法正确，测量结果准确。、操作方法正确，测量结果准确。2、护患沟通有效，病人能主动配合。、护患沟通有效，病人能主动配合。课后测验课后测验1、关于体温生理性变化、关于体温生理性变化,正确的论述是：正确的论述是： A.老年人基础代谢率高老年人基础代谢率高,故体温偏高故体温

16、偏高 B.儿童基础代谢率低儿童基础代谢率低,故体温偏低故体温偏低 C.女性在孕早期受孕激素影响女性在孕早期受孕激素影响,体温偏低体温偏低 D.运动运动,进食可使体温略有增高进食可使体温略有增高2、发热最常见的病因是：、发热最常见的病因是： A.感染感染 B.无菌坏死组织的吸收无菌坏死组织的吸收 C.变态反应性疾病变态反应性疾病 D.恶性肿瘤恶性肿瘤 E.体温调节中枢机能失常体温调节中枢机能失常3、体温骤降时年老体弱者易出现虚脱现、体温骤降时年老体弱者易出现虚脱现象象,其主要表现不包括其主要表现不包括A.血压下降血压下降 B.四肢湿冷四肢湿冷 C.脉搏细速脉搏细速 D.口唇干燥口唇干燥 E.寒战

17、无汗寒战无汗4、对高热病人的护理，下列哪项措施不正确：、对高热病人的护理，下列哪项措施不正确： A.每每4h测温测温1次次 B.补充营养和水分补充营养和水分 C.及时物理降温及时物理降温 D.观察脉搏、呼吸、血压变化观察脉搏、呼吸、血压变化 E.体温上升期不必保暖体温上升期不必保暖5、消毒体温计的消毒液应、消毒体温计的消毒液应 A.每日更换每日更换 B.隔日更换隔日更换 C.每周更换每周更换1次次 D.每周更换每周更换2次次 E.每每2周更换周更换1次次6 适宜用口腔测量体温的患者适宜用口腔测量体温的患者( )A A 昏迷者昏迷者 B B 患儿患儿C C 口鼻手术者口鼻手术者D D 呼吸困难患

18、者呼吸困难患者E E 肛门手术患者肛门手术患者7、病员不慎咬破玻璃水银体温计后、病员不慎咬破玻璃水银体温计后首先应：首先应： A.及时清除口腔内玻璃碎屑及时清除口腔内玻璃碎屑 B.服大量蛋清服大量蛋清 C.服泻药服泻药 D.服大量的韭菜服大量的韭菜 E.饮大量牛奶饮大量牛奶 第二节第二节 脉搏的观察与护理脉搏的观察与护理江西科技学院护理学院江西科技学院护理学院 谭美春谭美春导入导入:一、正常脉搏的生理变化一、正常脉搏的生理变化（一）（一） 脉搏的形成脉搏的形成( (二二) )正常脉搏及其生理变化正常脉搏及其生理变化1 1、脉率、脉率 每分钟脉搏搏动的次数。成人安静时每分钟脉搏搏动的次数。成人安

19、静时6060100100次次/ /分。可随年龄、性别、活动、分。可随年龄、性别、活动、情绪等因素而变化。正常情况下脉率等情绪等因素而变化。正常情况下脉率等于心率，当脉率难以测量时可以测心率。于心率，当脉率难以测量时可以测心率。2 2、脉律、脉律 即脉搏的节律性。正常脉律跳动均匀规即脉搏的节律性。正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等。则，间隔时间相等。( (注：窦性心律不齐注：窦性心律不齐) )3 3、脉搏的强弱、脉搏的强弱 触诊时血液流经血管时的一种感觉。触诊时血液流经血管时的一种感觉。脉搏的强弱取决于动脉充盈度和周脉搏的强弱取决于动脉充盈度和周围血管的阻力。围血管的阻力。 4 4、动脉壁的情况

20、、动脉壁的情况 触诊时感觉到的动脉壁的软触诊时感觉到的动脉壁的软/ /硬硬, ,光光滑滑/ /粗糙粗糙. .二二 异常脉搏的观察与护理异常脉搏的观察与护理(一一)脉率异常脉率异常1 心动过速心动过速 ：安静状态下脉率大于：安静状态下脉率大于100次次/每分钟。常见于每分钟。常见于发热、甲亢、发热、甲亢、心衰及心衰及血容量不足血容量不足等情况。等情况。2 心动过缓：安静状态下脉率小于心动过缓：安静状态下脉率小于60次次/每分钟。常见于每分钟。常见于甲减，颅内压增高甲减，颅内压增高，房，房室传导阻滞。室传导阻滞。(二二)节律异常节律异常：搏动不规则，间隔长短不一。：搏动不规则，间隔长短不一。1间歇

21、脉：在一系列正常均匀的脉搏中出现间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇延长的间歇(代偿性间歇代偿性间歇)，亦称早搏。每，亦称早搏。每隔一个正常搏动就出现一次期前收缩即二隔一个正常搏动就出现一次期前收缩即二联律联律。见于各种见于各种心脏病或洋地黄中毒心脏病或洋地黄中毒等病等病人；正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位人；正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时也偶尔出现间歇脉改变时也偶尔出现间歇脉2 2 脉搏短绌脉搏短绌 单位时间内脉率单位时间内脉率 心率。特点是心率完心率。特点是心率完全不规则，心率快慢不一全不规则，心率快

22、慢不一, ,心音强弱不等，心音强弱不等，见于心房纤颤的病人。见于心房纤颤的病人。(三)、脉搏的强弱异常脉搏的强弱异常 1、洪脉、洪脉 当心脏输出量增加，外周动脉阻力较小，当心脏输出量增加，外周动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力。常见于力。常见于高热高热,甲亢甲亢,主动脉关闭不全主动脉关闭不全患者患者 2、细脉、细脉: 当心输出量减少，外周阻力较大，动当心输出量减少，外周阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝即脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝即丝脉。常见于丝脉。常见于大出血大出血,休克休克,主动脉狭窄主动脉狭窄 3、交替脉、交替

23、脉: 节律正常、而强弱交替出现的脉搏。节律正常、而强弱交替出现的脉搏。常见于常见于高血压心脏病高血压心脏病,冠心病冠心病4奇脉奇脉: 当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失。当平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失。常见于心包积液常见于心包积液 5、水冲脉、水冲脉 脉搏骤起骤落，急促而有力。主脉搏骤起骤落，急促而有力。主要是收缩压偏高舒张压偏低使脉压增大所致。要是收缩压偏高舒张压偏低使脉压增大所致。常见于甲亢常见于甲亢,主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全( (四四) )、动脉壁的情况、动脉壁的情况异常异常正常动脉管壁光滑、柔软、有弹性。正常动脉管壁光滑、柔软、有弹性。动脉硬化，诊脉有如按压在琴弦上。动脉硬

24、化，诊脉有如按压在琴弦上。（二）异常脉搏的护理措施：（二）异常脉搏的护理措施： 1病情观察病情观察 2休息与活动休息与活动 3备好急救药品及用物备好急救药品及用物 4给氧给氧 5心理护理：缓解病人的紧张恐惧心理护理：缓解病人的紧张恐惧 6健康教育健康教育三、脉搏的测量方法与记录三、脉搏的测量方法与记录三、脉搏的测量方法与记录三、脉搏的测量方法与记录（一）脉搏的测量部位（一）脉搏的测量部位: :浅表，靠近骨骼浅表，靠近骨骼的大动脉，如桡动脉、颈动脉、股动脉的大动脉，如桡动脉、颈动脉、股动脉等。等。( (二二) )方法方法以示指，中指，无名指测量脉搏以示指，中指，无名指测量脉搏( (三三) )时间

25、时间正常脉搏测正常脉搏测30s，乘以，乘以2 即是脉率即是脉率注意事项注意事项 :1 不用拇指诊脉、按压不用拇指诊脉、按压力量适中力量适中2脉搏短绌：由两名护脉搏短绌：由两名护士同时测，一人听心士同时测，一人听心率，一人测脉率，由率，一人测脉率，由测心率者发出测心率者发出“开始开始”或或“停停”的口令，计的口令，计时时1min.3绌脉记录绌脉记录98/80/分。分。课后测验课后测验脉搏短绌常见于脉搏短绌常见于( )A发热患者发热患者 B房室传导阻滞患者房室传导阻滞患者C洋地黄中毒患者洋地黄中毒患者 D心房纤维颤动患者心房纤维颤动患者E甲亢患者甲亢患者休克患者的脉搏特征休克患者的脉搏特征( )A

26、强大有力强大有力 B细弱无力细弱无力 C动脉管壁变硬动脉管壁变硬,失去弹性失去弹性D单位时间内脉率少于心率单位时间内脉率少于心率E每隔一个正常脉搏后出现一次早博每隔一个正常脉搏后出现一次早博周女士周女士,45,45岁岁. .因风心病因风心病, ,房颤房颤, ,入院入院, ,主主诉心悸诉心悸, ,头晕头晕, ,胸闷胸闷, ,四肢无力四肢无力, ,护士为护士为其诊脉时发现脉博细速其诊脉时发现脉博细速, ,不规则不规则, ,同一单同一单位时间内心率大于脉率位时间内心率大于脉率, ,听诊心率快慢听诊心率快慢不一不一, ,心率完全不规则心率完全不规则, ,心音强弱不等心音强弱不等. .1 1 此脉搏称为此脉搏称为A A缓脉缓脉 B B间歇脉间歇脉 C C绌脉绌脉 D D 洪脉洪脉 E E丝脉丝脉2 2 此脉搏属于此脉搏属于 A A频率异常频率异常 B B次数异常次数异常 C C节律异常节律异常 D D强弱异常强弱异常 E E动脉壁异常动脉壁异常3 3 正确测量脉搏的方法是正确测量脉搏的方法是( )( ) A A 先测脉率先测脉率, ,再测心率再测心率 B B 护士测脉率护士测脉率, ,医生测心率医生测心率 C C 一人同时测脉率和心率