家庭病床护理评估

1、家庭病床护理记录1护理记录包括 家庭护理首次评估表 和家庭护理记录单；2.首次家庭护理服务填写家庭护理评估表和书写家庭护理记录单。护理评估表姓名 张三 性别 男 年龄60岁 病历号 建床时的住院号 电话_民族 汉 婚否已职业下岗工人诊断_一、护理评估T：36.5CP：80次/分R:20次/分BP:170/100mmHg意识清醒模糊嗜睡昏迷其他表情正常淡漠痛苦面容其他面色正常潮红苍白黄染 其他营养：身高170 cm体重80 kg理想体重65 kg过去三个月内体重有无减轻：无 有（减轻_kg）体位：主动体位 被动体位 被迫体位（端坐位 半坐卧位 侧卧位 俯卧位） 体型：一般 消瘦 肥胖 其他_皮肤

2、：正常 潮红 黄疸苍白 发绀 瘀斑 皮疹瘙痒 完整破损褥疮（部位 _大小_）其他_皮肤饱满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿（部位_ 程度_ ）其他_口腔黏膜：完整溃疡 白斑 红肿 其他_假牙：无有 （上 下 活动 固定）其他食欲: 正常欠佳增加恶心吞咽困难其他饮食：正常流质半流普食 低盐 低脂 鼻饲 造痿管静脉营养 其他排尿：正常失禁潴留尿频尿急 尿痛 排尿困难滴尿少尿多尿尿管（尿量毫升）尿色：正常茶色浑浊血尿其他排便：正常便秘腹泻（次/日）失禁大便变细大便颜色：正常 血便 柏油样 黏土色 其他_活动： 正常 无力 室内活动 能坐 轮椅活动 床上活动卧床不起偏瘫（左上肢 左下肢 右上肢 右下肢）

3、截瘫（高位 低位）自理能力：自理需要帮助（喂饭 个人卫生 上厕所 穿衣）完全依赖睡眠： 正常失眠 早醒 多梦 日夜颠倒 服镇静剂（药名_ 齐U量_ ）昼夜总的睡眠时间：小于4小时 6-8小时 大于12小时感觉：视力正常 视力低下（左 右）失明（左右）其他_听力正常 听力低下（左 右）失聪（左 右）其他_疼痛：无有（部位 头痛 性质 搏动性（阵发性疼痛）持续时间 数小时间隔时间 数天疼痛程度_ ）饮食习惯：禁忌水果_ 偏好_吸烟：不吸 吸（每日2支 已吸20年） 已戒（_年）饮酒：不饮 偶饮 大量（每日 _ 两_ 酒） 已戒（_ 年）吸毒：无 有（名称_ 量_ 已吸时间_年）已戒（_年）过敏史：

4、无 有（过敏原：食物 _种类_药物_ 其他_ ） 不明确曾患疾病无_ 曾做手术无_ 家族史 高血压沟通方式：语言 文字 手势 表达与理解能力： 与人交流：良好 爱好：旅游 聊天 上网 打麻将 运动（其他_对疾病认识：完全明白 一知半解 不知慢性疾病：无 心脏病 高血压糖尿病 脑卒中其他_辅助工具：无 轮椅 手杖助行器假肢 其他_心理健康:开朗 兴奋 恐惧 焦虑 痛苦 压抑 绝望 跌倒风险评估：不明原因的跌倒经历体能虚弱 头晕体位性低血压无人陪伴 意识障碍 智力障碍 活动障碍 视觉障碍（抗癫痫剂 麻醉止痛剂）其他 _二、家庭环境安全评估家庭结构：主干家庭核心家庭联合家庭 单身家庭其他_教育程度：

5、文盲 小学 中学 中专 大专以上 其他 _日常照顾：夫/妻父母子女 亲戚 保姆 自我照顾其他_医疗费用：医保 自费（能支付 有困难）其他 _家属关心程度：关心 不关心 过于关心其他_人际关系：和谐 紧张 有固定的朋友 不愿意与人交往 其他_社区环境：菜市场 学校 公园 商场 工厂 健身场所 老年人活动中心噪音 空气污浊 污水房子：电梯 非电梯 房屋面积（100）居住人数（2）个通风（流通 清新欠佳）光线明亮 灯光昏暗地板平整其他_客厅：电视 神位 扶手楼梯 无障碍物品摆放杂乱 垫子、地毯不安全 阻塞家电设备不安全 存在含铅油漆 其他_厨房：煤气 烧柴 压力锅 污水处理不当 食物存贮不当 昆虫

6、过滤水自来 水 杂物过多 其他_浴室：蹲厕 坐厕（有扶手 电话）管道煤气 电热水器淋浴 桶浴 盆浴 防滑其他卧室：硬床 软床 功能床 空调 风扇 其他_三、评估内容及结论：差不合适的鞋子地面湿滑无防护滑垫缺乏保护性预防措施服用影响意识或活动的药物（散瞳剂镇静安眠剂 降压利尿剂1病人的自觉症状、情绪、心理找出存在问题：疼痛：头痛与患者血压升高有 关；有受损的危险： 血压升高致头晕和视力模糊；焦虑：与高血压使躯体 不适有关；知识缺乏：缺乏改善生活行为及服用降压药的相关知识，缺乏自 我监控血压的知识。2. 近期需协助解决的问题： 病人血压控制在合适范围， 头痛减轻；无意外发 生；能自我调节情绪；能增

7、进保健知识，坚持合理用药。物品摆放整齐， 不堵塞过道。3. 护理干预计划：合理饮食用药的护理休息与活动心理护理。_4. 健康教育指导：饮食指导：应低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入， 每日食盐量不超过 6g 为宜，避免过饱，少量多餐，控制体重，多食用新鲜蔬菜、 水果，防止便秘；指导患者合理用药：降压药必须遵医嘱调整剂量，按时服药，避免自行更改剂量及突然停药，观察药物副作用，服药后如有晕厥、恶心、 乏力，应立即平卧， 取头低脚高位； 指导患者自我监测血压 （正常血压值收 缩压v130mmhg舒张压 85mmhg 正常高值收缩压 130139mmhg，舒张压 8589mmhg）; 合理安排休息

8、，舒适安静的环境，减少可能影响病人情绪激动 的因素，保持生活规律，保证每天有足够的睡眠，安排合适的运动，如散步、 打太极拳、气功等，不宜登高、提取重物、剧烈运动等；指导家属多陪病人 散步、聊天、听音乐、看画报、下棋、做体操；改变体位时宜动作缓慢，起 床可在床边停留一会，以免起床过急引起体位性低血压，发生跌倒，等无头晕 头痛等不适再离床，外出活动应有人陪伴，防止晕倒引起外伤。5. 下次家访的时间。责任护士签名：刘芳2016 年 6 月 29 日护理记录单姓名 张三 年龄 60 岁 性别 男 家床号 1230123 诊断_日期入户时间出户记录护理记录签名6-2910:1011:00患者神智清楚，主

9、诉头痛，偶有头晕， 无恶心呕吐，监测血压170/100mmhg已报 告医生，遵医嘱给予口服降压药，30分钟 复测血压140/90mmhg诉头痛较前减轻， 交代患者卧床休息，低盐低脂饮食，按时 服药，患者及家属能理解配合。刘芳社区家庭病床特殊情况记录上午10点30分患者因与家属吵闹突然停服降压药，出现头痛、烦躁、恶心、呕吐、心悸等症状， 通知医生护士，10:50分到达现场， 查体： 神智清楚， 瞳孔等圆等大， 直径， 对光反 射灵敏， 血压180/105mmhg脉搏100次/分，呼吸22次/分，遵医嘱严密观察生命体征，神 智，立即卧床休息，抬高床头，安抚患者情绪，吸氧，保持呼吸道通畅，建立静脉通

10、路，迅 速准确给予降压药，严密监测血压，510分钟测量血压一次。社康中心：XX社康 责任护士签名：刘芳2016年7月2日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名 _ 性别_ 年龄_ 家床号_ 责任护士 _社康中心：责任护士签名：年 月 日社区家庭病床特殊情况记录患者姓名 _ 性别_ 年龄_社康中心:责任护士签名:患者姓名刘芳性别 男 年龄60家床号1230123责任护士刘芳家床号责任护士 _撤床护理评估表姓名张三 年龄60岁性别男家床号1230123联系电话_诊断高血压_（一）撤床评估T:36.3CP：68次/分R:20次/分BP:13885mmHg对疾病认识程度：了解 不了解部分了解心理状态：稳定

11、焦虑压抑否让 对抗自理能力：自理 协助（进食入厕淋浴穿衣行走）完全依赖皮肤情况：完整干燥 破损 褥疮伤口情况：口I期愈合 II期愈合 III期愈合 拆线未拆线病愈情况：治愈好转未愈 恶化上转医院带管出院： 无有（)并发症：无有（肺部感染尿路感染静脉炎 口腔感染 ）家居环境安全是否有改善：无有（二）健康教育1、1）是否对病人宣教了所患疾病的防病知识：有无2）是否教会病人所用药物的用法和注意事项：有无3）是否有宣教卫生习惯和科学的饮食起居知识：有无4）是否教会病人防止坠床跌倒的预防知识：有无5）病人或豕属是否能复述你以上所宣教的健康知识：能否2、指导意见（1） 休息和功能锻炼： 创建安静舒适的环境

12、，减少可能影响病人情绪激动的因素，保持生 活规律，保证每天有足够的睡眠；安排合适的运动，如散步、打太极拳、气功、做体操等。（2） 饮食低盐、低脂、低胆固醇饮食，减少钠盐摄入，每日食盐量不超过6g为宜，避免过饱，少量多餐，多食用新鲜蔬菜、水果。_（3） 自我防护（药物治疗、伤口处理、病情观察等）遵医嘱按时服药，避免突然停药或随 意增减药量，如发现血压升高，出现头晕、头痛、恶心、呕吐等异常情况及时通知医生。（4）_ 其他护士签名：刘芳日期：6-29社康护士家访记录表诊断高血压日期6月29目前病情简介及治疗：患者因咼血压10余年，头晕头痛加重3天，平时未规律服药，缺之运动，于二6月29日申请建床，查体患者神智清楚，腹部平软，CP80次/分R20次/分 血压170/100mmhg,亲有高血压病