呼吸科大病例

1、姓名 性别 男男年龄 岁出生日期 婚姻 职业 出生地 民族 工作单位及/或地址电话 邮编户口地址 邮编 身份证号联系人关系地址电话入院日期时间病历书写日期时间病史陈述者：患者本人，可靠住 院 病 历姓名： 职业：农民性别：男 住址： 年龄：72岁 病史陈述者：本人婚姻：丧偶 可靠程度：可靠民族：汉 入院日期：2012-01-01 10：00籍贯： 记录日期：2012-01-01 11：30主诉：反复咳嗽、咳痰30余年，心慌、气短、浮肿2年，加重1周。现病史：近30年来每遇受凉或气候变化出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，以晨起明显，咯少量白色粘痰，痰液粘稠不易咯出，自服“消炎、止咳药”或在当地诊所治疗咳

2、嗽、咳痰减轻。每年发作2-3次，多在秋冬季节发作。近8年来咳嗽、咳痰加剧，每日咳痰10-20ml，为白色粘痰，并开始出现气短，活动后明显，休息可缓解，呈进行性加重，每年发病3月以上，天气转暖，上述症状缓解，在XXX多次诊断为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿”，经服用“消炎、化痰、平喘”等药物治疗症状可减轻。近2年来咳嗽、咳痰时常发作，无明显季节性，每日咳痰50-60ml，呈黄色脓痰，伴有气急、气喘、心慌、双下肢浮肿，动则气急、气喘、心慌加剧。曾多次在XXXX住院治疗，诊断为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病”，经“消炎、化痰、平喘、强心、利尿”等治疗后症状缓解。1周前因受凉后上述症状再次发

3、作，咳黄色脓性痰，不易咳出，心慌、气短加重，双下肢浮肿、尿量减少，口唇发绀。经静滴“先锋霉素、氨茶碱”等药物未见好转，于今日来我院就诊。发病以来无发热、咯血、胸痛，食欲、夜休差，大便3-4天1次，小便减少。既往史：平素身体健康，无“高血压病”史，无“病毒性肝炎及结核”等传染病病史及密切接触史。无外伤及手术史。无输血及药物过敏史。无家族遗传病史。系统回过：呼吸系统：咳嗽、咳痰30年，呼吸困难2年，无慢性咯血、胸痛史。循环系统：心悸、气短、双下肢水肿2年，无头晕、心前区疼痛时。 消化系统：无反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹泻、腹胀、黑便史，无黄疸及皮肤瘙痒史。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、

4、血尿、脓尿、乳糜尿，无夜尿增多及颜面浮肿史。血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血、紫斑及出血点，无鼻出血及齿龈出血等。内分泌代谢系统：无食欲亢进、多汗、心悸、手足搐搦史，无烦渴、多饮、多尿、多食史。运动骨骼系统：无关节红肿、运动障碍史，无骨折、脱臼、外伤史。神经系统：无头痛、头晕、癫痫发作、意识障碍史。免疫系统：无皮疹、发热、关节痛、肌无力、怕光、口干、眼干、黏膜多发溃疡等。个人史：原籍出生，生居本地，无长期外地居住史，无疫区接触史，吸烟40年，每日10支，现未戒。少量饮酒。婚育史：22岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有两子一女，均体健。家族史：父母均已病故，父亲76岁时因患“肺源性心脏病”病故

5、；母亲70岁时因患“ 胃癌”病故。体 格 检 查体温36.4，脉搏96次/分，呼吸34次/分，血压130/80mmHg。一般情况尚好，发育正常，营养一般，慢性重病容。神志清楚，取半卧位，呼吸及言语困难，烦躁，查体欠合作。皮肤黏膜：颜面发绀，无黄染、蜘蛛痣、出血点及瘀斑，无瘢痕、皮疹、皮下结节。浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅：大小正常，无畸形，无异常隆起及压痛，毛发分布均匀。眼：无倒睫，眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，眼球活动正常，结膜无充血、出血，巩膜无黄染，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻：通气良好，鼻翼煽

6、动，无分泌物，鼻旁窦区无压痛。口腔：口唇发绀，牙龈无出血及溢脓，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中，声音无嘶哑。颈部：对称，柔软，无压痛，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，胸式呼吸，吸气时呈“三凹征”。肺脏：望诊：两侧呼吸动度相等，节律规整，肋间隙增宽。触诊：双侧语颤减弱，无胸骨压痛及胸膜摩擦感。叩诊：两肺呈过清音，肺下界移动度减弱。听诊：两肺呼吸音减弱，呼吸音延长，两肺可闻及散在哮鸣音，两肺上部可闻及干啰音，两肺底可闻及细湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：望诊：心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围弥散。触诊：心尖搏动位于剑突下，未触

7、及震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界叩不出。听诊：心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。血管检查：桡动脉：脉率：96次/分，脉搏有力，脉率规整，无奇脉、水冲脉，血管弹性正常。周围血管征：无毛细血管搏动征和枪击音。腹部：望诊:平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊：腹平软，肝肋下3cm，剑侠5cm，质中，边缘钝，轻度触痛，脾、肾未触及。叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，干浊音界下移，双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音5次/分，未闻及血管杂音。外生殖器：未查及异常。肛门及直肠：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿块，无狭窄和压痛。脊柱：无畸形，无叩击痛，活动正常。四肢：无

8、畸形，肌力、肌张力正常，关节无红肿，运动自如。无杵状指。双下肢小腿以下呈凹陷性浮肿。神经系统：痛、温触觉正常，关节位置觉正常。肌肉无萎缩，无瘫痪，无共济失调。腹壁反射正常；二、三头肌肌腱反射正常；桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在。巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。辅 助 检 查检查日期 项目 结 果2012-01-01 血常规 白细胞11×109/L，中性粒细胞0.8，淋巴细胞0.15，单核细胞0.02，红细胞4.8× 1012/L，血红蛋白156 g/L。2012-01-01 胸部正位片 两肺透亮度增加，肺纹理紊乱，增多。右肺下动脉干横径18mm，心音大小正常。病 历 摘 要 XXX，男，72岁，农民。反复咳嗽、咳痰30余年，气短8年，心慌、气急、浮肿2年，加重1周于2012-01-01 10:00急诊入院。查体：体温36.4，脉搏96次/分，呼吸34次/分，血压130/80mmHg，颜面、口唇发绀，颈静脉充盈，胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”， 两肺呈过清音，两肺呼吸音减弱，呼吸音延长，两肺可闻及散在哮鸣音，两肺上部可闻及干啰音，两肺底可闻及细湿啰音，心尖搏动位于剑突下，范围弥散，心浊音界叩不出，肝肋下3cm，剑侠5cm，质中，边缘钝，轻度触痛。血常规 ：白细胞11×109/L，中性粒细胞0.8，淋巴细胞0.15，