呼吸支持--急诊

1、吸气时：吸气时： - - 胸内胸内Pressure - - 腹内腹内Pressure 自然进程的破坏：自然进程的破坏： “ “呼吸泵呼吸泵”作用的丧失作用的丧失 回心血量降低回心血量降低 对左心和肺血管的压力对左心和肺血管的压力 心排量心排量CO CO 低血压低血压 其他副作用其他副作用机械机械(正压正压)通气与心肺对抗通气与心肺对抗l控制控制( (指令指令) )通气通气(Control Ventilation,CV)：l辅助通气辅助通气(Assisted Ventilation,AV)：l支持通气支持通气(Supported Ventilation,SV)：l自主呼吸自主呼吸(Spontan

2、eous Breath)： 通气方式 触发变量（病人用力或机械定时） 限制（吸气流管理：流量或压力） 切换变量（容量、流量或时间） 控制辅助支持自主 机器病人病人病人 机器机器机器病人 机器 机器病人病人 l临床应用：病人基本没有自主呼吸或自主呼吸很弱临床应用：病人基本没有自主呼吸或自主呼吸很弱的病人的病人l呼吸机根据临床医生的设定参数供气：呼吸机根据临床医生的设定参数供气：潮气量或压力潮气量或压力流速和流速波形，或吸气时间流速和流速波形，或吸气时间呼吸频率呼吸频率触发灵敏度触发灵敏度l由机器启动，也可由病人同步触发启动通气由机器启动，也可由病人同步触发启动通气TimePressurel迄今为

3、止尚无公认的定义l多数学者同意 呼吸功能损伤到气体不能维持正常的动脉血气水平，即有呼吸衰竭存在。l通常血气诊断是 海平面、静息状态及呼吸空气的情况下 动脉氧分压（PaO2） 60mmHg 动脉二氧化碳分压（PaCO2） 55mmHgl 机器通气的生理效应是改善通气、改善换气及减少呼吸功耗 ll呼吸衰竭一般治疗方法无效者；ll呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失；ll呼吸衰竭伴有严重意识障碍临床最直接指标；llR：3540次/分或68次/分；llPaO260mmHg，尤其是吸氧后仍60mmHg； lPaCO2进行性升高，PH动态下降（7.25,特别是7.2者); ll 气胸及纵隔气肿未行引流者；ll

4、 肺大泡；ll 低血容量性休克未补充血容量者；ll 严重肺出血； l缺血性心脏及充血性心力衰竭？ ll上述指征作参考，动态观察动态观察，如病情进行性恶化，应尽早上机应尽早上机；ll在出现致命性通气和氧合障碍时，机器机器通气无绝对禁忌症通气无绝对禁忌症；ll撤机的可能性撤机的可能性；ll 社会和经济因素；lCLINICAL 临床目标：临床目标：1. Reverse hypoxemia 改善低血氧症改善低血氧症2. Reverse respiratory acidosis 改善呼吸性酸度症改善呼吸性酸度症3. Relieve respiratory distress 减轻呼吸窘迫减轻呼吸窘迫4.

5、Prevent or reverse atelectasis 预防和改善肺不张预防和改善肺不张5. Reverse respiratory muscle fatigue 改善呼吸肌肉疲劳改善呼吸肌肉疲劳 PRIMARY首要目标：首要目标：Avoid Iatrogenic Lung Injury避免医源性避免医源性肺损伤肺损伤l提供呼吸支持 为治疗引起呼吸衰竭的根本病因、诱因提供治疗条件、机会和时间l防止机械通气对患者的损伤 提供呼吸支持的同时，必须注意防止机械通气对患者的损伤l通气量不足；ll通气过度；ll胃肠胀气；ll低血压、休克；ll肺气压伤（包括气胸、纵隔气肿、肺间质气肿、皮下气肿等）、

6、肺容积伤、肺萎陷伤及生物伤；ll氧中毒；ll肺部感染； ll恰当地掌握机械通气适应症，要动态观察，要不失时机地尽早应用呼吸机;ll上机时还应考虑到撤机的可能性、社会和经济因素；ll恰当地掌握好有创或无创通气指征； l正确选择和调整通气机参数和通气模式，对患者实施通气治疗。 通气机参数和通气模式的选择应该以明确的治疗终点作为指导。 必须避免简单地追求血气正常为目必须避免简单地追求血气正常为目标标，这个治疗终点不一定是血气正常的，但患者一般是可以耐受的。 l严重低氧血症的通气目标值严重低氧血症的通气目标值：FiO250%、PaO260mmHg、SaO290%(慢性呼衰可为PaO255mmHg、Sa

7、O285%)。l高高PaCO2血症的通气目标值：血症的通气目标值：对于慢性呼吸衰竭，只要PaCO2下降到60mmHg以下，pH7.30，可认为达到目标值。 l1.为病人提供多大的呼吸功？完全支持完全支持部分支持部分支持l2 . FiO2、PEEP需要多高才能提供适当的组织氧合？l最佳PEEPl小潮气量（68ML/KG）使平台压不超过3035cmH2Ol必要时实施允许性高碳酸血症策略l反比通气l使用减速波l以能发挥自主呼吸作用的通气模式进行通气 1吸入氧浓度（FiO2）2潮气量（VT）3频率（f）4吸气流速(Flow)5吸气时间（或吸呼时 比：I/E） 6 同 步 触 发 灵 敏 度(trigg

8、er Sensitivity)7呼气末正压（PEEP）8通气模式9湿化器温度10报警范围 l1.FiO2： 大于50%警惕氧中毒，以保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2(21+4*O2流量L/Min)。l2.潮气量（VT）： 615ML/KG，以避免气道压过高为原则，使平台压不超过3035 cmH2O；PSV不超过2530 cmH2O；ARDS使用较小VT（68ML/KG）；l3.RR： 1220次/分，可作相应调整。l4.吸气峰流速(Peak Flow) 一般只有容量预置型通气，才可 以 直 接 设 置 吸 气 流 速 ， 成 人40100L/min，平均60L/min，婴儿约410L

9、/min，应用控制模式时，可设置低于40L/min以建立特殊的吸气时间。l5.I/E：1/2；COPD、哮喘小I/E；ARDS大I/E（反比通气）。l6.同步触发灵敏度(trigger sensitivity)调节：流量触发（或Flow by）：13L/min。压力触发：一般为-2cmH2O（-1-3 cmH2O）水平，但如果有PEEPi存在，则要设置在PEEPi-2cmH2O水平。 l7.PEEP的应用： 生理效应：萎陷肺泡复张、肺水肿减轻、顺应性增加、气道阻力下降、改善V/Q和对抗PEEPi。增加气道峰压和平台压、回心血量减少、心输出量减少、肝肾血流减少、增加颅内压。lPEEP的调节（Be

10、st PEEP概念）： A：呼吸静态压力容积曲线 （PV曲线） 法 B：呼吸机直接测得PEEPi， PEEP=80% PEEPi； C：临床采用渐调法测得lARDS时一般为1015 cmH2O，其它为35cm；l8.呼吸模式的选择： 最常用的模式为A/C、SIMV、PSV、CPAP(+ - PEEP)等；l9.湿化器： 保持一定的湿度、温度（3037）l气道峰压报警l低吸气压力报警l低分钟通气量报警l窒息间隔时间报警l此外尚有高分钟通气量、高呼吸频率、低PEEP和温度报警等等。l气道峰压报警（High Pressure alarm limit） 在容积预置型通气十分重要，一般为气道峰压（PIP

11、）+10cmH2O水平。l低吸气压力报警（Low Pressure alarm limit）： 为管道脱接、漏气的重要报警，在容积预置型通气时，设置为气道峰压（PIP）-5 cmH2O水平；压力预置型通气为压力-12 cmH2O水平。l低分钟通气量报警（Low Minute Volume alarm limit）： 为压力预置型通气重要报警，约为正常分钟通气量的8590%。l窒息间隔时间报警（Apnea interval time）： 为窒息时启动后备通气装置，一般可调范围为1260秒，常设置为1220秒。l改善低氧血症:l肺疾患：分泌物潴留、感染等。l心脏疾病：心力衰竭l不合理使用药物导致心

12、输出量不足。l气道压：由于使用高吸气压力及高PEEP，胸腔内压增高，回心血量不足。l吸氧浓度（FiO2）。l分钟通气量。 增加FiO2加用恰当的PEEP延长吸气时间或增加I/E增加潮气量 增加氧输送降低氧消耗增加FiO2加用恰当的PEEP 采用渐增法，密切观察病人的反应，特别是血流动力学的变化。延长吸气时间或增加I/E 当增加FiO2已达0.6、加用PEEP已达15 cmH2O，而氧合仍未达目标值时，延长吸气时间，直至反比通气。 增加潮气量 如仍不达标，适当增加潮气量，但平台压不应超过3035 cmH2O；压力预置型呼吸机预设压力一般不超过2530 cmH2O。l增加氧输送 积极纠正和治疗严重

13、贫血、休克、治疗心衰、心律失常，增加心输出量。l降低氧消耗 例如高热者予以退热、烦躁者予以镇静，甚至采取冬眠疗法。 l对于慢性呼吸衰竭，只要PaCO2下降到60mmHg以下，pH7.30，可认为达到目标值。l要控制PaCO2在23天内渐渐下降到目标值，。l调节分钟通气量 调节PaCO2和pH最直接方法是增加或降低分钟通气量水平，从而达到调节和维持恰当PaCO2和PH目标值的目的。l 调整I/E，控制呼气时间 l通气机治疗某些疾病，如ARDS、严重哮喘等，需要控制性低通气时，允许PaCO2渐渐增加（即所谓“允许性高碳酸血症”，允许PaCO2达80110mmHg） 但增加的速度应控制在每小时上升1

14、0mmHg水平。l 必须保持PH7.2l这是为了减低或避免通气机相关肺损伤而不得已采取的治疗措施。l其发生的原因，不外乎有病人和通气机两方面。对于通气机而言，主要是参数设置不当所至。其发生的具体原因和处理方法如下： l（1）触发敏感度设置不当 增减触发敏感度数值、试用PEEP或采用流量触发。l （2） 吸气流量（或I/E时比）设置不当 与病人的流量不匹配：调整吸气峰流速（或I/E时比）设置，试用不同的流速波型，或改用压力控制或压力支持通气l（3）潮气量过大或过小 试用较高或较低的潮气量l（4）通气频率过快或过慢 试用较高或较低的通气频率l（5）烦躁不安 给予适当水平的镇静 l处理处理人机对时，

15、要避免未查明原因，盲目地给病人应用镇静剂。当通过调整参数后，仍未能好转时，可酌情应用镇静剂或肌松剂。l肺衰竭 标志是低氧血症，这通常是由严重的通气/灌注（V/Q）比例失调引起，典型例子是ARDS。l通气泵衰竭 标志是高碳酸血症，通常是由通气动力泵（中枢神经、外周传导神经和呼吸肌）功能障碍所致，它可能伴有肺疾病（如COPD），典型例子是慢性气流阻塞。l阻塞型呼吸障碍阻塞型呼吸障碍 (气道阻力气道阻力)哮喘哮喘支气管炎支气管炎肺气肿肺气肿烟雾吸入烟雾吸入过小的插管过小的插管l限制型呼吸障碍限制型呼吸障碍 (肺顺应性肺顺应性)ARDS肺炎肺炎充血性心衰充血性心衰CHF气胸气胸F其他限制型其他限制型n

16、神经肌肉障碍神经肌肉障碍n腹部扩张腹部扩张n胸壁畸形胸壁畸形以病人为中心的呼吸策略以病人为中心的呼吸策略lARDS的治疗目标是增加呼气末肺容量，使萎缩和充满渗出液的肺泡重新扩张，从而减少分流。 措施：l增加 吸入氧浓度l增加呼气末肺容量 l选择适当的潮气量1FiO2：2MODE:3PEEP:4Ti：5RR： 6VT： 7 Sensitivity: 监测50%P-A/C15 1.2(I:E = 1:1.5)20 17厘米2 VE560ML 80%P-A/C15 1.5(I:E = 1:1)20 20厘米2 VE640ML 70%P-A/C10 1.2(I:E = 1:1.5)20 15厘米2 VE480ML l由气道阻塞加重所至高碳酸血症的通气泵衰竭的治疗目标是减少动态充气，保护呼吸肌使之避免过度使用而疲劳。措施：l减轻动态过度充气 l应用连续气道正压（CPAP）和压力支持（PSV）通