急性胰腺炎-内镜治疗

1、消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展南京军区福州总医院王 雯 张观坡导管式导管式24h24h食管食管pHpH监测监测消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展导管式导管式24h24h食管食管pHpH监测监测消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展导管式导管式24h24h食管食管pHpH监测监测中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海） 急性胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)： 指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。大多数患者的病程呈自限性20-30患者临床经过凶险总体病死率为5-10%导管式导管式24h24h食管食管pHpH监测监测中国急性胰腺炎诊治指南 （20

2、13，上海） 临床术语临床术语轻度急性胰腺炎（MAP）中度急性胰腺炎（MSAP）（新增）重度急性胰腺炎（SAP）新版指南不再使用“暴发性胰腺炎”概念： 起病时间72h之内不能反映预后 全身炎性反应综合征不能反映病情的严重度 导管式导管式24h24h食管食管pHpH监测监测中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海） 影像学术语（新增）影像学术语（新增）间质水肿性胰腺炎： CT表现为胰腺实质均匀强化，但胰周脂肪间隙模糊，也可伴有胰周积液。坏死性胰腺炎：5%-10%的AP患者伴有胰腺实质坏 死或胰周组织坏死，或二者兼有。早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死程度发病1周之后的增强CT更有价值导管式导管

3、式24h24h食管食管pHpH监测监测中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海） 其它术语其它术语急性胰周液体积聚 急性坏死物聚集（新增） 胰腺假性囊肿 包裹性坏死（新增） 胰腺脓肿 急性胰周液体积聚胰腺坏死胰腺假性囊肿 胰腺脓肿 导管式导管式24h24h食管食管pHpH监测监测中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海） 其它术语其它术语急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection， APFC)：发生于病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发。 胰腺假性囊肿（pancreatic pseudocyst）：有

4、完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于起病4周后。 胰腺脓肿（infected necrosis）：胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁，增强CT 提示气泡征，细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。导管式导管式24h24h食管食管pHpH监测监测中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海） 其它术语（新增）其它术语（新增）急性坏死物积聚 (acute necrotic collectio，ANC)：发生于病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。日本急性胰腺炎治疗指南（2015，J Hepatobiliary Pa

5、ncreat Sci）导管式导管式24h24h食管食管pHpH监测监测 其它术语（新增）其它术语（新增）包裹性坏死(walled-off necrosis，WON )：一种成熟的、包含胰腺和(或) 胰周坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于AP起病4周后。导管式导管式24h24h食管食管pHpH监测监测消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展胆石症(包括微石)酒精高脂血症高钙血症SOD药物和毒物ERCP术后手术后外伤胰腺分裂壶腹周围癌胰腺癌壶腹周围憩室血管炎感染性（病毒、蛔虫症等）自身免疫性(SLE等)-抗胰蛋白酶缺乏症 病病 因因中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海）常见常见 少见

6、少见 罕见罕见 胆源性胰腺炎发病机制胆源性胰腺炎发病机制胆 石Oddi括约肌水肿、痉挛出口梗阻胆管内压力胰管内压力胆汁逆流胰腺组织损伤，消化酶激活急性胰腺炎导管式导管式24h24h食管食管pHpH监监测测 急性胆源性胰腺炎的内镜治疗急性胆源性胰腺炎的内镜治疗ERCP取石内引流（塑料支架）外引流（鼻胆管，ENBD） 急性胆源性胰腺炎的内镜治疗急性胆源性胰腺炎的内镜治疗72hp并发症并发症0%43%0.025病死率病死率0%28.6%0.015ERCP+EST内镜治疗重症ABP时机选择16例重症例重症ABP的的ERCP+ESTJover R,Gastroenterologia y Hepatolo

7、gia,1997.20(7):344-346. 轻症ABP 严密观察，不必急于ERCPEST 无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊无明显胆道梗阻时，则不需要行急诊ERCPERCP， 可待胰腺炎治愈后，出院前进行可待胰腺炎治愈后，出院前进行ERCPERCP及及LCLC 急性胆源性胰腺炎内镜治疗时机急性胆源性胰腺炎内镜治疗时机重症ABP 尽早ERCP EST（24h72 h内）中国急性胰腺炎诊治指南 （2013，上海） 1、2448h内发病，伴胆管炎的症状或体征（如发热、黄疸、败血症等）或伴持续胆道梗阻 (CB86mol/L)； 2、患者病情恶化（疼痛加重、白细胞下降、生命征改变）或伴肝病酶学改变；

8、3、影像学检查提示存在胆总管结石。 急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎ERCPERCP的适应症的适应症ERCP适应症 Fogel EL et al. N Engl J Med. 2014 Jan 9;370(2):150-7.急性胆源性胰腺炎急性胆源性胰腺炎轻轻 型型重型或伴胆管炎重型或伴胆管炎胆囊切除术胆囊切除术ERCPERCPESTEST（不适合手术者）（不适合手术者）早期早期ERCPERCPESTEST不适合手术不适合手术胆囊切除术胆囊切除术急性胆源性胰腺炎的处理流程导管式导管式24h24h食管食管pHpH监测监测消化内镜在急性胰腺炎中的应用进展自发吸收自发吸收包裹性坏死包裹性坏死假性囊肿

9、或脓肿假性囊肿或脓肿内引流、外引流内引流、外引流（内镜、腹腔镜、剖腹手术）（内镜、腹腔镜、剖腹手术）局部并发症的处理v50%液体积聚在4w内自发吸收 不吸收者包裹单腔或多腔假性囊肿持续存在引起十二指肠或CBD狭窄 胰体尾部压迫胃 假性囊肿感染胰腺或胰周脓肿v出现压迫症即行引流治疗 ERCP下支架 EUS下胃壁或十二指肠穿刺支架引流 剖腹手术或腹腔镜行囊肿-胃肠道吻口术有效引流是治疗局部并发症的核心 经乳头置入支架是首选治疗 通常使用 7.5F的支架 囊肿消失4周取出支架 治疗成功率 70%De Palma GD, et al. Minerva Chir, 2001, 56(5):475-81

10、1.1 与胰管相通假性囊肿的治疗1.2 1.2 不与胰管相通胰腺假性囊肿的穿刺不与胰管相通胰腺假性囊肿的穿刺v单纯的穿刺明确诊断 明确诊断 结合生长抑素类药物治疗v穿刺后置入外引流管 预防感染和阻塞v穿刺后置入内流支架 分步法 一步法：要求大孔道超声内镜，如：FG38UX首选经胃壁支架置入不与胰管相通假性囊肿的治疗塑料支架内镜下胰腺假性囊肿穿刺引流研研 究究时时 间间病病 例例 成功率成功率(%) 出出 血血 穿穿 孔孔Cremer et al198933971 (3%) 0Howell et al19939891(11%) 0Barthet et al1993711004 (5.6%) 2(

11、3%)Funnell et al1994510000Binmoeller et al199524832 (8%) 0Deviere et al1995910000Smits et al199517822 (12%) 2(12%)Bohnacker et al 199627894 (15%) 0Monkemuller et 199894946 (6%) 5 (5%) Vitale et al 1999278500Beckingham et al 199934711 (3%) 1 (3%) Dohmoto et al 19941310000Bejanin et al 199326851(4%) 2

12、(8%)Total 4089024 (6%) 13 (3%) 经胃壁金属支架置入不与胰管相通假性囊肿的治疗金属支架不与胰管相通假性囊肿的治疗金属支架不与胰管相通假性囊肿的治疗金属支架术前术后全覆膜自膨式金属支架置入时间？ 43 例假性囊肿留置金属支架 3 周后取出 结果： 3 例怀疑胰漏，经 ERCP 证实后置入胰管支架 2 例胰管破裂无法行内镜下治疗，仅取出支架 随访 306 天，仅 3 例复发，与胰管破裂有关 结论： 1、胰管结构正常的非感染性假性囊肿可较早取出 2、胰管受损延长至损伤修复Vinay Dhir et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015;

13、82(4):650657. 2. 胰腺脓肿：经内镜下清理术导管式导管式24h24h食管食管pHpH监测监测WONWON：经自膨式金属支架行内镜下清理：经自膨式金属支架行内镜下清理Matthew T. Huggett et al. Endoscopy 2015; 47: 929932 入组14例 结果： 均好转80% 3例外科引流 5例移位 1例腹痛导管式导管式24h24h食管食管pHpH监测监测 2013.1-2013.8，澳大利亚13 个中心 48 位胰周积液患者置入全覆膜自膨式金属支架 （28例无菌性假性囊肿，11例感染的假性囊肿， 5例包裹性坏死，4例感染的包裹性坏死） 其中 9 人行内

14、镜下坏死组织清除术Sujievvan Chandran et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015;81(1): 127135.PFCPFC：全覆膜自膨式金属支架：全覆膜自膨式金属支架导管式导管式24h24h食管食管pHpH监测监测 技术成功率 98.1%，缓解率76.6%； 早期并发症： 4 例支架移位，4 例继发感染， 1 例出血， 1 例支架脱入窦道； 晚期并发症： 6 例支架移位，3 例支架堵塞， 3 例组织嵌入，2 例血性积液； 坏死组织清除术亚组：4 人缓解，4 人外科干预， 1 人死于其它不相关的病因。Sujievvan Chandran et al. Gastrointestinal Endoscopy 2015;81(1): 127135.PFCPFC：全覆膜自膨式金属支架：全覆膜自膨式金属支架 Goetz Martin et al. Endoscopy 2014; 46: E498E499Trocar辅助下经内镜胰腺脓肿清理术第二次第三次 Trocar辅助下经内镜胰腺脓肿清理术术前术后导管式导管式24h24h食管食管pHp