循环系统疾病病人的护理（215页）

1、循环系统疾病病人的护理12021/4/26壹贰叁肆心源性呼吸困难心源性水肿胸痛心悸循环系统常见症状和体征伍心源性晕厥22021/4/26心源性呼吸困难心源性呼吸困难:劳力性呼吸困难，常被视为左心衰最早出劳力性呼吸困难，常被视为左心衰最早出现的症状。现的症状。夜间阵发性呼吸困难，是心源性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难，是心源性呼吸困难的特征之一。的特征之一。端坐呼吸是严重肺淤血的表现。端坐呼吸是严重肺淤血的表现。32021/4/26心源性水肿：心源性水肿：最常见的病因是右心衰竭最常见的病因是右心衰竭特点是下垂性、凹陷性水肿特点是下垂性、凹陷性水肿可伴有尿量减少，近期体重增加可伴有尿量减少，近期体重增

2、加42021/4/26胸痛胸痛病因病因特点特点稳定型心绞痛多位于胸骨后,呈发作性压榨样痛,于体力活动或情绪激动时诱发，休息或含服硝酸甘油后多可缓解急性心肌梗死疼痛多无明显诱因,程度较重,持续时间较长,伴心律、血压改变,含服硝酸甘油多不能缓解梗阻性肥厚型心肌病含服硝酸甘油无效甚至加重肌病急性主动脉夹层可出现胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛,可向背部放射急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧,呈锐痛,持续时间较长心血管神经症可出现心前区针刺样疼痛,但部位常不固定,与体力活动无关,且多在休息时发生,伴神经衰弱症状52021/4/26心悸是一种自觉心脏跳动的不适感。心悸是一种自觉心脏跳动的不适感。常见的病

3、因有心律失常常见的病因有心律失常心脏搏动增强心脏搏动增强全身性疾病全身性疾病心血管神经症心血管神经症生理性因素生理性因素应用某些药物应用某些药物心悸严重程度并不一定与病情成正比心悸严重程度并不一定与病情成正比慢性心律失常者慢性心律失常者,因逐渐适应可无明显心悸因逐渐适应可无明显心悸;紧张、焦紧张、焦虑及注意力集中时心易出现。虑及注意力集中时心易出现。心悸一般无危险性心悸一般无危险性,但少数由严重心律失常所致者可但少数由严重心律失常所致者可发生猝死发生猝死,因此需其原因和潜在危险性作出判断。因此需其原因和潜在危险性作出判断。62021/4/26心源性晕厥系由于心排血量骤减心源性晕厥系由于心排血量

4、骤减 、 中断或严重低血压中断或严重低血压 , 引起脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失引起脑供血骤然减少或停止而出现的短暂意识丧失 , 常常伴有肌张力丧失而跌倒临床征象伴有肌张力丧失而跌倒临床征象 。 近乎晕厥指一过性黑蒙近乎晕厥指一过性黑蒙 , 肌张力降低或丧失肌张力降低或丧失 , 但不伴意但不伴意识丧失识丧失 。一般心脏供血暂停一般心脏供血暂停 3 秒以上即可发生近乎晕厥秒以上即可发生近乎晕厥 ;5秒以上秒以上可发生晕厥可发生晕厥 ; 超过超过 10 秒可出现抽搐秒可出现抽搐 , 称阿称阿 - 斯综合征。斯综合征。心源性晕厥的常见病因包括严重心律失常和器质性心脏心源性晕厥的常见病因包

5、括严重心律失常和器质性心脏病。晕厥发作时先兆症状常不明显病。晕厥发作时先兆症状常不明显,持续时间甚短大部分持续时间甚短大部分晕厥病人预后良好晕厥病人预后良好,反复发作的晕厥系病情严重和危险的反复发作的晕厥系病情严重和危险的征兆。征兆。72021/4/26壹贰叁肆冠心病的诊断和处理原发性高血压的诊断和护理心脏瓣膜病的鉴别诊断心力衰竭的机制、诊断和护理本章重难点伍心律失常心电图特点82021/4/26冠心病的诊断和处理92021/4/26冠心病的临床分型 急性冠脉综合征ACS 慢性缺血综合症CIS 不稳定型心绞痛UA 非ST段抬高性心肌梗死NSTEMI ST段抬高性心肌梗死STEMI 冠心病猝死

6、稳定型心绞痛 冠脉正常心绞痛 无症状性心肌缺血 缺血性心力衰竭102021/4/269、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.3022.3.30Wednesday, March 30, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。21:02:1821:02:1821:023/30/2022 9:02:18 PM11、人总是珍惜为得到。22.3.3021:02:1821:02Mar-2230-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。21:02:1821:02:1821:02Wednesday, March 30, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.3.3022.3.302

7、1:02:1821:02:18March 30, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月30日星期三下午9时2分18秒21:02:1822.3.3015、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月下午9时2分22.3.3021:02March 30, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年3月30日星期三21时02分18秒21:02:1830 March 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午9时2分18秒下午9时2分21:02:1822.3.30稳定型心绞痛的诊断122021/4/26症状体征发作性胸痛部位：胸骨体中上段之后、心前区、

8、可放射性质：压迫、憋闷、或紧缩样诱因：增加心脏负荷活动时间：3-5min缓解方式：休息或含服硝酸甘油心率增快、苍白、血压高临床表现132021/4/26发作时缓解期休息药物治疗：舌下含化硝酸甘油，1-2min起效，30min作用消失；硝酸异山梨酯：2-5min见效，持续2-3h非药物治疗：避免诱因，运动锻炼：每天30min，每周不少于5天，血管重建药物治疗：抑制血小板凝集的药物，受体阻滞剂，硝酸酯制剂，血管紧张素转换酶抑制剂，钙通道阻滞剂治疗要点142021/4/26不稳定型心绞痛的表现与处理152021/4/26原有稳定型心绞痛在1个月内疼痛频率、程度、时限、诱因改变，药物缓解因素减弱1个月

9、内新发生较轻负荷诱发心绞痛休息状态或轻微活动诱发ST段抬高的变异性心绞痛贫血感染等诱发的继发性心绞痛临床特点162021/4/26危险度分组组别组别临床表现临床表现心电图特征心电图特征低危原有劳力性心绞痛，持续时间20min发作时ST段下移1mm中危就诊前1月内发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间0.2mV,或有病理性Q波高危就诊前48h内反复发作，静息心绞痛，持续时间20min一过性ST段下移0.05mV,新出现束支传导阻滞或持续性室速172021/4/26一般处理：卧床，床边24小时监护治疗止痛：吗啡皮下注射；硝酸甘油持续静滴；变异性心绞痛首选钙通道阻滞剂抗凝：尽早应用病情严

10、重者：高危且肌钙蛋白升高可采用PCI治疗要点182021/4/26心绞痛的护理活动与休息：发作时立即停止活动，就地休息；不稳定型心绞痛卧床休息用药护理：硝酸甘油使用3-5min不缓解可重复使用；可有面部潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸的副作用不典型心绞痛发作时可表现为牙痛、肩周炎、上腹痛、为防止误诊，可先按心绞痛发作处理192021/4/26心肌梗死的诊断与处理202021/4/26诱因晨起6时至12时交感神经活动增加，冠脉张力增加饱食，多量高脂饮食重体力活动、情绪激动、血压剧升、用力排便休克、脱水、出血、手术或严重心律失常原因：多数为不稳定粥样硬化斑块破溃，少数为粥样硬化斑块内或下出血或

11、血管痉挛212021/4/26先兆：新发心绞痛和原有心绞痛加重最突出症状：疼痛：最早出现，最突出的症状；清晨及排便时 全身症状：发热、心动过速、持续约1周 胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛 心律失常：24小时最多见；室性心律失常最多；室颤是 早期主要死因；前壁MI易发室性心律失常；下壁梗死易发房室传导阻滞及窦缓低血压和休克：起病后数小时至1周内，与心排血量急剧下降有关心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在几天内发生并发症：乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌梗死综合症（心包炎、胸膜炎或肺炎）临床表现222021/4/26辅助检查心电图 特征性改变 T波倒置心肌缺血 ST段呈弓背向上

12、明显抬高心肌损伤 急性期可见异常深而宽的Q波心肌坏死 动态性演变 定位诊断心肌坏死标志物 心肌肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT)是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标，起病2-4小时后升高 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：判断心肌坏死特异性较高，4小时内增高，适于早期AMI诊断。连续测定可判定溶栓后梗死相关动脉开通 肌红蛋白：2小时内升高，利于早期诊断，特异性差 232021/4/26缺血性胸痛的临床病史心电图的动态演变血清心肌坏死标志物浓度的状态改变至少符合以上三条中的两条AMI的诊断242021/4/26心肌梗死的处理再灌注心肌时间：起病6h至多12h内使冠脉再通PCI或溶栓：发病三小时内

13、，获益最大。溶栓成功判断的标准：胸痛2小时内基本消失 心电图ST段抬高2h内回降50% 2h内出现再灌注性心律失常 血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内） CAG直接判断252021/4/26心肌梗死的处理消除心律失常室性前期收缩或室性心动过速：首选利多卡因；室性心律失常连续发作用胺碘酮心室颤动或持续多形性室性心动过速：电除颤或行同步直流电复律二度或三度房室传导阻滞：临时起搏器室上性快速心律失常 ：同步直流电复律262021/4/26心肌梗死的处理治疗注意事项心力衰竭：AMI发生24h内不宜用洋地黄制剂抗凝疗法：有出血倾向，活动性溃疡、新近手术、血压过高及严重肝肾功能不全者禁用272021

14、/4/26心肌梗死的处理辅助护理休息：12h绝对卧床；4-12h流质饮食给氧：鼻导管2-5L/min持续吸氧便秘的护理：无腹泻情况下常规使用缓泻剂；推荐床边使用坐便器止痛治疗的护理：给予硝酸酯类检测血压，维持收缩压在100mmHg以上282021/4/26心肌梗死的处理康复活动训练 治疗的适应症：生命体征平稳，无明显心绞痛，安静心率低于100次/分，无并发症。训练时的监测：心率增加小于10次/分可加大运动量，心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段缺血型下降则应退回到前一运动水平或停止活动。292021/4/26原发性高血压的诊断和护理贰302021/4/

15、26诊断标准- 主要根据测量的血压值- 测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压- 以未服用降压药物的情况下非同日3次测 量的血压值为依据- 排除其他疾病导致的继发性高血压 收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg312021/4/26原发性高血压的诊断类别类别收缩压收缩压mmHg舒张压舒张压mmHg正常120和80正常高压120-139和或80-89高血压140和或90一级140-159和或90-99二级160-179和或100-109三级180和或110单纯高血压140和90322021/4/26高血压的病因与发病机制（一）病因- 遗传因素 占40%，影响血压升高和并发症- 环境因素 占

16、60%，包括饮食、精神、应激等- 其他（二）发病机制 - 交感神经系统活动亢进 - 肾性水钠潴留 - 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 - 细胞膜离子转运异常 - 胰岛素抵抗332021/4/26临床表现症状不一定与血压水平相关，A2（主动脉瓣区第二音）亢进并发症脑血管并发症：最常见脑卒中，高血压脑病心脏并发症：高血压心脏病、急性左心衰、冠心病肾脏并发症：高血压肾病、慢性肾衰竭高血压急症和亚急症高血压急症（）血压突然和显著升高，超过180/120mmHg（）伴有进行性心、脑、肾功能不全（）包括高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性左心衰、急性冠脉综合症、主动脉夹层动脉瘤等高血压亚急症（）血压显著升

17、高，但不伴靶器官损害（）有头痛、胸闷、鼻出血、烦躁等血压升高表现342021/4/26用于分层的心血管危险因素高血压水平 吸烟血脂异常腹型肥胖性别糖耐量受损早发心血管病家族史高同型半胱氨酸 根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、伴临床疾患，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。352021/4/26 根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、伴临床疾患，分为低危、中危、高危和很高危四个层次。362021/4/26靶器官损害l 左心室肥厚l 颈动脉超声l 颈-股动脉脉搏波速度l 踝/臂血压指数l 肾小球滤过率l 微量清蛋白尿372021/4/26伴临床疾患心脏疾病脑血管疾病肾脏疾病血管疾病视

18、网膜病变 心绞痛心肌梗死冠状动脉血运重建术后心力衰竭 脑出血缺血性脑卒中短暂性脑 缺血发作 糖尿病肾病血肌酐肾功能受损蛋白尿 主动脉夹层外周血管病 出血或渗出视乳头水肿 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/L餐后血糖11.1mmol/L糖化血红蛋白6.5%382021/4/26其他危险因素和病史血压水平（mmHg）1级（收缩压140159或舒张压9099）2级（收缩压160179或舒张压100109）3级（收缩压180或舒张压110）无其他危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危3个以上危险因素，或靶器官损害者高危高危很高危伴临床疾患很高危很高危很高危392021/4/26常用的护理诊断

19、疼痛：头痛 与血压升高有关 有受伤的危险 与血压过高引起头晕、视力模糊、 意识改变或发生急性体位性低血压反应有关 潜在并发症：高血压急症 402021/4/26原发性高血压的护理（一）病情观察（二）生活方式干预（三）用药护理 （四）高血压急症的护理 （五）体位性低血压的护理（六）心理护理412021/4/26定期监测血压发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医生 （一）病情观察1.减轻体重2.限制钠盐摄入3.补充钙和钾盐4.减少食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量5.戒烟、不过量饮酒 6.适当运动7.减少精神压力，保持心理平衡（二）生活方式干

20、预422021/4/26l降压药适用范围l降压药物种类l降压药物应用方案（三）用药护理l高危、很高危或3级高血压病人l确诊的2级高血压病人l1级高血压病人，在生活方式干预数周后，血压仍140/90 mmHg时药物降压的标准：一般及脑卒中后高血压病人，降至140/90mmHg以下；65岁以上老人，SBP控制在150mmHg以下；合并肾脏病、糖尿病或病情稳定的冠心病，降至 130/80mmHg以下l 利尿剂l 肾上腺素能受体阻滞剂l 血管扩张剂l 血管紧张素转换酶抑制剂l 钙通道阻滞剂l -受体阻滞剂 小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药，个体化治疗，长期应用432021/4/26（三）用药护理

21、联合用药联合条件：血压160/100mmHg（2级）或中危以上联合方案：CCB+ARB；CCB+ACEI；ACEI或CCB+利尿剂。有合并症联合方案：合并脑血管病ARB+CCB+ACEI或利尿剂；合并心肌梗死受体阻滞剂ACEI；合并稳定型心绞痛 受体阻滞剂 CCB；合并心力衰竭 利尿剂 ACEI或ARB受体阻滞剂；合并慢性肾衰竭3种或3种以上降压药物；合并糖尿病者ACEI或ARB。用药护理二氢吡啶类CCB：面色潮红、心跳加快、下肢浮肿、牙龈增生受体阻滞剂：体位性低血压受体阻滞剂：心动过缓、乏力、支气管痉挛ACEI：刺激性干咳、血管性水肿、血钾升高442021/4/26（四）高血压急症的护理用药

22、持续监测血压，尽快降压1h内平均动脉压降幅不超过治疗前25%2-6h降至安全水平（160/100mmHg)24-48h降至正常水平首选降压药为硝普钠护理绝对卧床休息，抬高床头保持呼吸道通畅，吸氧连接好心电，血压、呼吸监护速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降压药监测血压变化，观察疗效，避免血压骤降应用硝普钠和硝酸甘油时，严格控制滴数452021/4/26健康指导 l 疾病知识的指导 l 饮食指导l 运动指导l 用药指导l 病情监测指导 462021/4/26心脏瓣膜病的鉴别诊断472021/4/26 正常心脏血液循环正常心脏血液循环 心脏各瓣膜心脏各瓣膜482021/4/26 主要瓣膜杂音主要瓣膜杂

23、音名称名称 出现时期出现时期 开关瓣开关瓣 杂音性质杂音性质 震颤震颤 累及腔室累及腔室 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 舒张期舒张期 开开 隆隆样隆隆样 有有 左房及后左房及后二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 收缩期收缩期 关关 吹风样吹风样 无无 左室及后左室及后主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 收缩期收缩期 开开 喷射样喷射样 有有 左室及后左室及后主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 舒张期舒张期 关关 叹气样叹气样 无无 左室及后左室及后 要点要点 - 明确各瓣膜在收缩及舒张期时是明确各瓣膜在收缩及舒张期时是“开开”还是还是“关关”- -“关闭不全关闭不全”在关瓣时表现，心音减弱；在关瓣时表现，心音减弱；-

24、-“狭窄狭窄”主要在开瓣时表现，心音增强主要在开瓣时表现，心音增强492021/4/26机制与病理病变名称病变名称二尖瓣狭窄左心房 左心室二尖瓣关闭不全左心房 左心室主动脉瓣狭窄左心室 左心房主动脉瓣关闭不全左心室502021/4/26心瓣膜病是我国常见心脏病之一心瓣膜病是我国常见心脏病之一病因病因炎症、缺血坏死、退行性变、黏液样变性、先天畸形、创炎症、缺血坏死、退行性变、黏液样变性、先天畸形、创伤等伤等病变病变心瓣膜心瓣膜（单瓣、多瓣）（单瓣、多瓣）功能或结构异常（急、慢性瓣口功能或结构异常（急、慢性瓣口狭窄或关闭不全）狭窄或关闭不全）结局结局血流动力学显著改变血流动力学显著改变512021

25、/4/26最常见的瓣膜病最常见的瓣膜病: : 风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病（本节重点介绍）（本节重点介绍）其次其次: 动脉硬化及老年退行性改变所致瓣膜钙化增厚、黏液样变性动脉硬化及老年退行性改变所致瓣膜钙化增厚、黏液样变性（日渐增加）（日渐增加）受累次序受累次序: : 二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣风湿热引起的风湿性心脏炎症过程所致的心瓣膜损害风湿热引起的风湿性心脏炎症过程所致的心瓣膜损害是与溶血性链球菌感染有关累及多系统的全身免疫性结缔组织病。是与溶血性链球菌感染有关累及多系统的全身免疫性结缔组织病。主要表现：主要表现：发热，心肌炎，发热，心肌炎，关

26、节炎，皮肤环形红斑，关节炎，皮肤环形红斑，皮下结节，舞蹈病皮下结节，舞蹈病522021/4/26瓣膜病变诊断相同点病因风湿热表现左心受累检查X线、ECG、UCG治疗手术治疗是根本，内科对症护理风湿热和并发症的护理532021/4/26瓣膜病变诊断区别症状症状体征体征并发症并发症二尖瓣狭窄呼吸困难、咳嗽咯血、声音嘶哑、肺淤血、右心受累表现视：二尖瓣面容触：心尖部可触及舒张期震颤叩：心界呈梨形听：心尖部可闻及隆隆样舒张中晚期杂音房颤、右心衰、急性肺水肿、栓塞（脑栓塞、动脉栓塞）、肺部感染二尖瓣关闭不全疲乏无力首发、呼吸困难较晚心尖区高调的吹风样收缩期杂音同上相似，心内膜炎多见、栓塞少见主动脉瓣狭窄

27、呼吸困难、心绞痛、晕厥主动脉瓣第一听诊区喷射性收缩期杂音房颤、房室阻滞、室性心律失常；心源性猝死；左心衰主动脉瓣关闭不全心悸、头部搏动感早，晚期劳力性呼吸困难胸骨左缘第、肋间高调叹气样舒张期杂音心内膜炎、室性心律失常、左心衰竭常见与主瓣狭窄相比，心内膜炎多、猝死少542021/4/26一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄552021/4/26仅瓣膜粘连、增厚，瓣膜弹性尚好、活动自如，少有关闭不全，左心室不大，S1亢进，伴开瓣音1. 1. 最常见病因：风湿热，最常见病因：风湿热，2/32/3为女性，风湿热为女性，风湿热2 2年及以上发生年及以上发生 或反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史或反复链球菌扁桃体炎或咽

28、峡炎史2. 2. 其他病因：先天，钙化其他病因：先天，钙化/ /退行性变，退行性变，SLE, RA SLE, RA 3. 3. 基本病理：瓣膜粘连基本病理：瓣膜粘连 及及 孪缩孪缩瓣叶明显增厚和纤维化，粘连波及腱索、乳头肌，使瓣膜挛缩形成漏斗状，活动明显受限，多伴有关闭不全562021/4/26风湿性心内膜炎风湿性心内膜炎狭窄瓣膜呈漏斗状狭窄瓣膜呈漏斗状/瓣口呈鱼瓣口呈鱼口状口状瓣叶挛缩瓣叶挛缩/腱索融合腱索融合/瓣叶粘连瓣叶粘连纤维组织沉积纤维组织沉积纤维化纤维化/瓣膜钙化瓣膜钙化572021/4/26 狭窄分度以及二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响： 二尖瓣开口面积 左房室跨瓣压差

29、 左房压 正常 46cm2 0（舒张期 ） 正常 轻度狭窄 1.52.0cm2 轻度升高 轻度升高 中度狭窄 1.01.5cm2 中度升高 中度升高重度狭窄 20mmHg 25mmmHg 582021/4/26二尖瓣狭窄左房血流入左室受阻左房代偿性扩张、肥大左房血液淤积肺静脉回流受阻肺淤血、水肿腔静脉回流受阻体循环淤血血液经狭窄口出现湍流心尖部舒张期隆隆样杂音呼吸困难，咳嗽，咳粉红色泡沫样痰颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢浮肿肺动脉高压右室扩张，右房淤血，右心衰右室代偿性肥大房颤、附壁血栓，栓塞592021/4/26 1.1.症状症状（1 1）呼吸困难）呼吸困难: : 最常见的早期症状最常见的早期症

30、状（2 2）咯血）咯血（3 3）咳嗽）咳嗽 （4 4）声音嘶哑）声音嘶哑 （瓣口面积（瓣口面积1.5cm2）602021/4/26视诊：二尖瓣面容视诊：二尖瓣面容 触诊：心尖部可触及舒张期震颤触诊：心尖部可触及舒张期震颤 叩诊：心界呈梨形叩诊：心界呈梨形 听诊：心尖部可闻听诊：心尖部可闻及隆隆样舒张及隆隆样舒张 中晚中晚期杂音期杂音612021/4/26（1）心律失常：如心房颤动）心律失常：如心房颤动 （2）充血性心力衰竭）充血性心力衰竭（3）急性肺水肿）急性肺水肿（4）栓塞：脑栓塞）栓塞：脑栓塞（5）感染：肺部感染）感染：肺部感染622021/4/26nX X线检查：线检查： “梨形心梨形心

31、” n心电图：心电图： “二尖瓣型二尖瓣型P P波波” n超声心动图：超声心动图：确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法确诊二尖瓣狭窄最可靠的方法M M型示型示“城墙样城墙样”改变改变“梨形心梨形心”“二尖瓣型二尖瓣型P波波”632021/4/261. 病史：由病史寻找病因病史：由病史寻找病因2. 症状与体征：根据临床表现，尤其是症状与体征：根据临床表现，尤其是 心尖部有隆隆样杂音心尖部有隆隆样杂音3. 实验室及其他检查：实验室及其他检查：X线或线或ECG示左心示左心 房增大；房增大；超声心动图可确诊超声心动图可确诊642021/4/26652021/4/26（1）有风湿活动者）有风湿活动者抗风湿治疗，给

32、予苄星青霉素预防风湿热抗风湿治疗，给予苄星青霉素预防风湿热（2）呼吸困难者）呼吸困难者休息，限制钠盐，避免急性肺水肿诱因休息，限制钠盐，避免急性肺水肿诱因（3）大量咯血）大量咯血坐位，给予镇静剂、利尿剂坐位，给予镇静剂、利尿剂（4）无症状者）无症状者避免过劳、定期复查避免过劳、定期复查（5）预防感染性心内膜炎）预防感染性心内膜炎662021/4/26（1）心房颤动）心房颤动控制心律，预防栓塞控制心律，预防栓塞（2）急性肺水肿）急性肺水肿给予硝酸酯类药给予硝酸酯类药（3）右心衰治疗）右心衰治疗限摄盐，给予利尿剂限摄盐，给予利尿剂（4）预防栓塞）预防栓塞无禁忌者，给予华法林无禁忌者，给予华法林67

33、2021/4/26为本病有效的治疗方法为本病有效的治疗方法（1）经皮球囊二尖瓣成形术）经皮球囊二尖瓣成形术（2）二尖瓣分离术）二尖瓣分离术（3）人工瓣膜置换术等）人工瓣膜置换术等 682021/4/26二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全692021/4/26常与二尖瓣狭窄同时存在常与二尖瓣狭窄同时存在 病因病因多由急慢性风湿性心内膜炎引起，瓣环退多由急慢性风湿性心内膜炎引起，瓣环退行性变和瓣环钙化、腱索断裂、冠心病及行性变和瓣环钙化、腱索断裂、冠心病及感染性心内膜炎等也可引起感染性心内膜炎等也可引起病变病变二尖瓣膜关闭不全，瓣口反流，左房收缩二尖瓣膜关闭不全，瓣口反流，左房收缩负荷和左室舒张

34、负荷增加负荷和左室舒张负荷增加结局结局主要左心房、左心室受主要左心房、左心室受累，最终累及右心累，最终累及右心702021/4/26二尖瓣关闭不全左室收缩时血液返流回左房左心无代偿，血液反流引起漩涡心尖部收缩期吹风样杂音心舒张期左室容量负荷增加左室代偿性肥大扩张左心血液淤积肺静脉回流受阻呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰肺小动脉收缩肺动脉压升高右室肥大右室扩张右房扩张颈静脉怒张肝脾肿大下肢浮肿腔静脉回流受阻体循环淤血左房淤血肺淤血水肿急急性性左心压力增高慢慢 性性712021/4/261. 1. 症状症状-肺、体循环瘀血症状肺、体循环瘀血症状722021/4/262.2.体征体征视诊：心尖搏动向左下移

35、位，搏动强视诊：心尖搏动向左下移位，搏动强触诊：收缩期震颤触诊：收缩期震颤叩诊：心浊音界向左下扩大叩诊：心浊音界向左下扩大听诊：心尖部第一心音减弱听诊：心尖部第一心音减弱 全全收缩期高调吹风样杂音，向左腋收缩期高调吹风样杂音，向左腋 下、左肩胛下传导下、左肩胛下传导732021/4/26 n 心电图检查心电图检查：左心室肥厚及左心室肥厚及ST-TST-T改变、改变、 心房颤动心房颤动n X X线检查：左房左室大、肺瘀血征线检查：左房左室大、肺瘀血征 n 超声心动图：左心房侧探及明显收缩超声心动图：左心房侧探及明显收缩 期反流束定量反流程度期反流束定量反流程度n左心室造影左心室造影 742021

36、/4/26急性急性慢性慢性1.1.突然发生的呼吸困难突然发生的呼吸困难2.2.心尖区收缩期杂音心尖区收缩期杂音3.3.X X线：心影不大、肺瘀血线：心影不大、肺瘀血 4.4.有病因可寻者有病因可寻者 1.1.心尖区典型杂音伴左房左室增大心尖区典型杂音伴左房左室增大 2.2.超声心动图（确诊）超声心动图（确诊）752021/4/261.1.急性急性（1 1）降低肺静脉压，增加心排血量）降低肺静脉压，增加心排血量（2 2）纠正病因）纠正病因（3 3）外科手术为根本治疗措施）外科手术为根本治疗措施 762021/4/262.2.慢性慢性（1 1）防治感染性心内膜炎和风湿热）防治感染性心内膜炎和风湿热

37、（2 2）无症状心功能正常，定期随访）无症状心功能正常，定期随访（3 3）房颤：同二尖瓣狭窄治疗）房颤：同二尖瓣狭窄治疗（4 4）心力衰竭：）心力衰竭：限制钠盐；应用血管紧张素转换酶抑制剂、限制钠盐；应用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂和洋地黄利尿剂和洋地黄（5 5）外科手术治疗）外科手术治疗772021/4/26三、主动脉瓣狭窄三、主动脉瓣狭窄 782021/4/26风湿性主动脉瓣狭窄大多伴有关风湿性主动脉瓣狭窄大多伴有关闭不全或二尖瓣病变闭不全或二尖瓣病变 病因病因风湿热风湿热、退行性改变、先天畸形等退行性改变、先天畸形等病变病变主动脉瓣狭窄异常（瓣膜交界处粘连融合，主动脉瓣狭窄异常（瓣膜交

38、界处粘连融合，瓣叶纤维化、钙化等引起）和开放受限、瓣叶纤维化、钙化等引起）和开放受限、左室到主动脉内的血流受阻左室到主动脉内的血流受阻结局结局左心室受累，冠脉灌左心室受累，冠脉灌注注，脑供血不足，脑供血不足792021/4/26左心室排血受阻左心室排血受阻左室代偿肥厚左室代偿肥厚 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄左室舒张末压进行性升高左室舒张末压进行性升高 左室射血减少左室射血减少左心后负荷增加左心后负荷增加左房代偿肥厚左房代偿肥厚冠状动脉冠状动脉血流减少血流减少脑供血脑供血不足不足呼吸困难呼吸困难心绞痛心绞痛晕厥晕厥心肌耗心肌耗氧氧心力衰竭心力衰竭802021/4/261. 症状症状（三联征）（三联

39、征）（1）呼吸困难：劳力性呼吸困难）呼吸困难：劳力性呼吸困难（2）心绞痛）心绞痛（3）晕厥）晕厥812021/4/26视诊：抬举样心尖搏动视诊：抬举样心尖搏动触诊：触诊：收缩期震颤、细迟脉收缩期震颤、细迟脉听诊：听诊：第二心音单一性，严重者呈第二心音单一性，严重者呈逆分裂逆分裂, , 胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间可闻及粗肋间可闻及粗糙而响亮的收缩期杂音糙而响亮的收缩期杂音2. 体征体征822021/4/26（1 1）房颤（发生率）房颤（发生率10%10%）（2 2）心脏性猝死）心脏性猝死（3 3）感染性心内膜炎）感染性心内膜炎（4 4）栓塞）栓塞（5 5）心力衰竭）心力衰竭（6 6）胃肠道出

40、血等）胃肠道出血等 3. 并发症并发症832021/4/26n X线检查线检查1.心脏呈主动脉型，心脏呈主动脉型， 左心室增大，左心室增大，升主动脉起始部见局限性稍外升主动脉起始部见局限性稍外凸扩张（凸扩张（）2. 晚期可有肺瘀血征晚期可有肺瘀血征左室增大左室增大n 心电图心电图n超声心动图超声心动图 左室肥厚伴左室肥厚伴ST-T改变，可有心律失常等改变，可有心律失常等842021/4/261. 1. 依据典型主动脉瓣狭窄依据典型主动脉瓣狭窄杂音杂音诊断诊断2. 2. 超声心动图（确诊）超声心动图（确诊）852021/4/26 1.1.内科治疗内科治疗（1 1）预防感染性心内膜炎和风湿热复发）

41、预防感染性心内膜炎和风湿热复发（2 2）心绞痛者可试用硝酸酯类药物）心绞痛者可试用硝酸酯类药物（3 3）避免中重度体力活动及竞技性运动）避免中重度体力活动及竞技性运动（4 4）预防或控制心律失常，房颤时恢复窦律）预防或控制心律失常，房颤时恢复窦律（5 5）避免强烈的扩血管和利尿）避免强烈的扩血管和利尿862021/4/26 2. 2.介入和外科治疗介入和外科治疗（1 1）治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法）治疗成人主动脉瓣狭窄的主要方法（2 2）经皮球囊主动脉瓣成形术、人工瓣膜置换术）经皮球囊主动脉瓣成形术、人工瓣膜置换术872021/4/26四、主动脉瓣关闭不全四、主动脉瓣关闭不全 882021

42、/4/26风湿性主动脉瓣关闭不全多伴主动脉狭窄和二尖瓣损害风湿性主动脉瓣关闭不全多伴主动脉狭窄和二尖瓣损害病因病因风湿热、感染、先天畸形、退行性改变、风湿热、感染、先天畸形、退行性改变、主动脉瓣粘液样变性主动脉瓣粘液样变性、强直性脊柱炎、主、强直性脊柱炎、主动脉夹层、人工瓣膜破裂动脉夹层、人工瓣膜破裂等等病变病变主动脉瓣及主动脉根部病变致瓣叶边缘对主动脉瓣及主动脉根部病变致瓣叶边缘对合受限合受限 或或 主动脉根部扩张主动脉根部扩张瓣环扩大瓣环扩大瓣叶不能对合，舒张期血液反流入左室瓣叶不能对合，舒张期血液反流入左室结局结局左心室受累，急性者左房压左心室受累，急性者左房压，肺淤血；，肺淤血；慢性代

43、偿，心博量慢性代偿，心博量 ，左心衰竭，左心衰竭892021/4/26慢性主动脉关闭慢性主动脉关闭不全不全舒张期反流舒张期反流左心室双重受血左心室双重受血左心室扩大、离心性肥厚左心室扩大、离心性肥厚主动脉舒张压主动脉舒张压 冠脉血供冠脉血供 心肌缺血心肌缺血耗氧量增加耗氧量增加重要脏器供血不足重要脏器供血不足每搏容量每搏容量主动脉收缩压主动脉收缩压左心衰竭左心衰竭急性：舒张期左室容量负荷急剧急性：舒张期左室容量负荷急剧 左室舒张压急剧左室舒张压急剧 左房压左房压 肺淤血，甚至肺水肿。同时心排血量下降肺淤血，甚至肺水肿。同时心排血量下降902021/4/261. 症状症状周围血管征左心衰表现周围

44、血管征左心衰表现912021/4/26视诊：抬举样心尖搏动视诊：抬举样心尖搏动触诊：颈动脉和桡动脉扪及水冲脉、触诊：颈动脉和桡动脉扪及水冲脉、 毛细血管搏动征毛细血管搏动征叩诊：心浊音区呈靴形叩诊：心浊音区呈靴形听诊：胸骨左缘第听诊：胸骨左缘第3 3、4 4肋间可闻及肋间可闻及叹息样舒张期杂音叹息样舒张期杂音, ,股动脉枪击音股动脉枪击音2. 体征体征922021/4/26 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 室性心律失常室性心律失常 心力衰竭心力衰竭 3. 并发症并发症932021/4/26n 心电图检查心电图检查：左心室肥厚及继发：左心室肥厚及继发ST-TST-T改变改变n X X线检查：线检查

45、：靴形靴形n 超声心动图：超声心动图：可显示瓣膜和主动脉根部形可显示瓣膜和主动脉根部形 态改变，主动脉瓣心室侧探态改变，主动脉瓣心室侧探 及全舒张期反流束及全舒张期反流束 n 核素检查：核素检查：判断左室功能判断左室功能n 主动脉造影：主动脉造影：半定量反流程度半定量反流程度942021/4/261. 典型主动脉瓣舒张期叹气样杂音典型主动脉瓣舒张期叹气样杂音2.2. 周围血管征周围血管征3. 超声心动图（确诊）超声心动图（确诊）952021/4/261.1.内科治疗内科治疗- - 参照主动脉狭窄参照主动脉狭窄2.2.介入和外科治疗介入和外科治疗- - 治疗成人主动脉瓣关闭不全的主要方法治疗成人

46、主动脉瓣关闭不全的主要方法- - 人工瓣膜置换术人工瓣膜置换术962021/4/26五、心瓣膜病病人的护理五、心瓣膜病病人的护理972021/4/261. . 体温过高体温过高 与风湿活动、并发感染有关与风湿活动、并发感染有关（1 1）病情观察）病情观察: :测量体温测量体温（2 2）物理降温）物理降温（3 3）休息与活动：）休息与活动：卧床休息，协助生活护理卧床休息，协助生活护理（4 4）饮食：）饮食：高热量、高蛋白、高维生素、易消化高热量、高蛋白、高维生素、易消化（5 5）用药护理）用药护理982021/4/26 2. . 潜在并发症：心力衰竭潜在并发症：心力衰竭 （1 1）避免诱因）避免

47、诱因（2 2）心力衰竭的观察与护理）心力衰竭的观察与护理 992021/4/26 3. 潜在并发症：栓塞潜在并发症：栓塞 （1 1）评估栓塞的危险因素）评估栓塞的危险因素 （2 2）休息与活动）休息与活动（3 3）遵医嘱用药）遵医嘱用药（4 4）栓塞的观察与处理）栓塞的观察与处理1002021/4/261.1.有感染的危险有感染的危险 与机体抵抗力下降有关。与机体抵抗力下降有关。2.2.潜在并发症：心绞痛、心律失常、感染性潜在并发症：心绞痛、心律失常、感染性心内膜炎、猝死。心内膜炎、猝死。 1012021/4/262. 用药指导与病情监测用药指导与病情监测 1. 疾病知识指导疾病知识指导3.

48、心理指导心理指导 1022021/4/26病情进展迅速不一病情进展迅速不一病程长短不一病程长短不一最常见的死亡原因是心力衰竭最常见的死亡原因是心力衰竭手术治疗可显著提高病人生活质量和存活率手术治疗可显著提高病人生活质量和存活率1032021/4/26心力衰竭的机制诊断及护理1042021/4/26 心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿 也是最主要的死亡原因也是最主要的死亡原因 是当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一是当今世界最具有挑战性的心血管疾病之一 我国成人心衰患病率为我国成人心衰患病率为0.9%0.9%（20032003年抽样统计）年抽样统计） 全美大

49、约有全美大约有500500万心衰病人，心衰的年增长数为万心衰病人，心衰的年增长数为5555万万 （美国心脏病学会（美国心脏病学会（AHAAHA）20052005年统计报告）年统计报告）我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位我国引起慢性心衰的病因以冠心病居首位 高血压有明显上升，而风湿性心脏病下降高血压有明显上升，而风湿性心脏病下降 心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后心衰的早期发现和及时治疗可显著改善预后前言1052021/4/26心脏结构或功能异常 损害心室充盈射血能力心力衰竭临床综合征呼吸困难液体潴留疲乏定义1062021/4/26按发病缓急按发病缓急 按发生部位按发生部位 按生理功能按生

50、理功能 慢性心衰和急性心衰慢性心衰和急性心衰 左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰 收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭 类型1072021/4/26原发性心肌损害缺血性心脏病（ischaemic heart disease）心肌病（cardiomyopathy ）心肌炎（myocarditis）心肌代谢障碍性疾病 基本病因1082021/4/261. 感染感染2. 心律失常心律失常3. 生理或心理压力过大生理或心理压力过大4. 妊娠和分娩妊娠和分娩5. 血容量增加血容量增加6. 其他其他诱因1092021/4/26失代偿Frank-Starling relat

51、ionship 心肌肥厚心肌肥厚神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制l交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强-去甲肾上腺素水平升高去甲肾上腺素水平升高 l肾素肾素-血管紧张素系统（血管紧张素系统（RAS）激活）激活 病理生理代偿机制1102021/4/26心脏负荷过重心脏负荷过重1.压力负荷过重（压力负荷过重（pressure overload） 高血压、主动脉瓣狭窄高血压、主动脉瓣狭窄 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 2.容量负荷过重（容量负荷过重（volume overload） 二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全 室间隔缺损、动脉导管未闭室间

52、隔缺损、动脉导管未闭 慢性贫血、甲状腺功能亢进症慢性贫血、甲状腺功能亢进症 1112021/4/26心肌损害与心肌损害与心室重塑心室重塑原发性心肌损害和心脏负荷过重原发性心肌损害和心脏负荷过重心室扩大或心肌肥厚心室扩大或心肌肥厚心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化心衰发生发展的基本机制心衰发生发展的基本机制心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍心肌细胞坏死、纤维化心肌细胞坏死、纤维化心肌整体收缩力下降心肌整体收缩力下降心室顺应性下降心室顺应性下降病理生理1122021/4/26n 呼吸

53、困难呼吸困难 dyspnoea - - 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 exertional dyspnoea - - 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 paroxysmal nocturnal dyspnoea - - 端坐呼吸端坐呼吸 orthopnoea n 咳嗽咳嗽 coughn 咳痰咳痰 expectorationn 咯血咯血 haemoptysis左心衰竭临床表现1132021/4/26n 疲乏、虚弱疲乏、虚弱 fatigue and weaknessn 头晕头晕 dizzinessn 尿少尿少 oliguria左心衰竭临床表现1142021/4/26n 低血压低血压 hypot

54、ensionn 发绀发绀 cyanosis n 出汗出汗 sweatyn 心尖部舒张期奔马律心尖部舒张期奔马律 diastolic gallopn 两侧肺底湿啰音两侧肺底湿啰音 bilateral basal crepitations左心衰竭临床表现体征1152021/4/26n 消化道症状消化道症状: 上上腹部不适、畏食等腹部不适、畏食等 epigastric discomfort and anorexia n 呼吸困难呼吸困难 dyspnoean 水肿水肿 edeman 颈静脉怒张颈静脉怒张 jugular vein distentionn 肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征 hepatojug

55、ular reflux n 肝大肝大(hepatomegaly) 、腹水腹水 (ascites) 右心衰竭临床表现1162021/4/26Class 不能进行任何体力活动不能进行任何体力活动Class Class Class 体力活动明显受限体力活动明显受限体力活动轻度受限体力活动轻度受限日常活动不受限日常活动不受限1172021/4/26NYHANYHA分级的优缺点分级的优缺点n简便易行简便易行n仅凭病人的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距仅凭病人的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距n只能反映当时的心功能状况，不能反映预后只能反映当时的心功能状况，不能反映预后1182021/4/26

56、心力衰竭分期（心力衰竭分期（ACC/AHAACC/AHA，20012001） 心衰分期心衰分期特点特点A A期期B B期期C C期期D D期期无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高无器质性心脏病或心衰症状，但有发生心衰的高危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等危因素如高血压、心绞痛、代谢综合征等已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分已有器质性心脏病变，如左室肥厚、左室射血分数降低，但无心衰症状数降低，但无心衰症状有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状有器质性心脏病且目前或既往有心衰症状需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。尽管采用强化药物治疗，但静息状

57、态时病人仍有明显心衰强化药物治疗，但静息状态时病人仍有明显心衰症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全症状，常反复住院或没有特殊干预治疗不能安全出院出院1192021/4/266 6 分钟步行试验分钟步行试验 要求病人在平直的走廊里尽可能快地要求病人在平直的走廊里尽可能快地 行走，测定行走，测定6分钟的步行距离分钟的步行距离 结果：结果：150m 重度心衰重度心衰 150425 m 中度心衰中度心衰 426550m 轻度心衰轻度心衰1202021/4/26n血液检查血液检查n胸片胸片n心脏超声心脏超声 ：LVEF 、E/A n放射性核素检查放射性核素检查n心心-肺吸氧运动试验肺吸氧运动试验

58、n有创血流动力学检查有创血流动力学检查BNP和和NT-pro BNP血常规血常规 Full blood count电解质电解质 Electrolytes 肝功能肝功能 Liver function肾功能肾功能 Renal function血气分析血气分析 Arterial blood gases实验室及其他检查1212021/4/26病因病因病史病史症状症状体征体征实验室及实验室及其他检查其他检查心功能分级（心功能分级（NYHA)NYHA)心力衰竭分期心力衰竭分期(ACC/AHA)(ACC/AHA)6 6分钟步行试验分钟步行试验诊断诊断诊断要点1222021/4/26建立心衰从建立心衰从“防防

59、”到到“治治”的全面理念的全面理念n 防止和延缓心衰的发生防止和延缓心衰的发生n 缓解临床心衰病人的症状缓解临床心衰病人的症状n 提高运动耐量和生活质量提高运动耐量和生活质量n 改善其远期预后和降低死亡率改善其远期预后和降低死亡率治疗要点1232021/4/26病因治疗病因治疗 基本病因的治疗基本病因的治疗 消除诱因消除诱因治疗要点1242021/4/261.1.利尿剂利尿剂2.2.肾素肾素- -血管紧张素系统抑制剂血管紧张素系统抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)ACEI)血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)(ARB)醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂3.3.

60、受体阻滞剂：受体阻滞剂：美托洛尔美托洛尔 4.4.正性肌力药物：正性肌力药物：洋地黄洋地黄非洋地黄：多巴胺、多巴酚丁胺非洋地黄：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：米力农磷酸二酯酶抑制剂：米力农 5. 5. 消心痛消心痛药物治疗1252021/4/26排钾类排钾类氢氯噻嗪氢氯噻嗪（双克）（双克）呋塞米呋塞米 （速尿）（速尿）吲达帕胺吲达帕胺利尿剂利尿剂diureticsdiuretics保钾类保钾类螺内酯螺内酯 （安体舒通）（安体舒通） 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 阿米诺利阿米诺利 1262021/4/26n 运动锻炼运动锻炼n 心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗( (cardiac resynchro