HIV并TB的治疗管理

1、 结核病是HIV/AIDS最常见的机会性感染之一,两者是相互促进、互为因果的伴发病。随着结核病疫情的急剧上升和艾滋病的迅速蔓延，进一步加强结核病合并HIV感染的流行病学调查、诊疗、预防等显得很重要。 国际国内对双重感染的诊断、治疗均很重视 l全人口结核菌感染率全人口结核菌感染率 44.5%l活动性肺结核患病率活动性肺结核患病率 367/10万万l涂阳肺结核患病率涂阳肺结核患病率 122/10万万l结核病死亡率结核病死亡率 9.8/10万万l肺结核死亡率肺结核死亡率 8.8/10万万l初始耐药率初始耐药率 18.6%l继发耐药率继发耐药率 46.5%l2006年全国病人发现活动性肺结核病年全国病

2、人发现活动性肺结核病971704例例,其中新涂阳其中新涂阳468119例例,复治涂阳复治涂阳77861例例,涂阴涂阴415113例例,全国新涂阳肺结核病人平均发全国新涂阳肺结核病人平均发现率达到现率达到79%.l2010年进行第五次全国结核病普查年进行第五次全国结核病普查l全球全球TB/HIV病例在逐年上升病例在逐年上升l1990年年HIV占所有占所有TB患者患者4.2%l1995年上升到年上升到8.9%l2000年上升到年上升到13.8%l每年增幅近每年增幅近10%l2006年初至今国家曾在年初至今国家曾在4省区省区6个点开展试个点开展试点项目，他们是：点项目，他们是：l云南大理市；四川凉山

3、西昌市、达州大竹云南大理市；四川凉山西昌市、达州大竹县；河南开封尉氏县；广西南宁市、柳州县；河南开封尉氏县；广西南宁市、柳州市。市。l数据库入选了数据库入选了683名名HIV感染者感染者 发现了发现了142例例HIV/TB双重感染者双重感染者 94例培养阳性例培养阳性l共筛查共筛查1036名名TB患者患者 14名初筛阳性名初筛阳性 13名名WB阳性阳性lHIV感染者占感染者占TB总比例总比例9%(我国结核病我国结核病多多)痰培养检查痰培养检查筛查筛查 阴性阴性阳性阳性例数例数%TB分枝分枝杆菌杆菌NTB分分枝杆菌枝杆菌阳性率阳性率%TB感感染率染率NTB感感染率染率痰培养痰培养39242.75

4、201622931.1620.59.15血培养血培养405.86355012.5痰涂片检查痰涂片检查筛查筛查 涂阴涂阴涂阳涂阳涂阳率涂阳率%涂阴培阳率涂阴培阳率%例数例数%培阳培阳培阴培阴小计小计痰涂片痰涂片38055.6456302358225.7915.64X-线胸片检查线胸片检查筛查筛查 正常正常异常异常异常率异常率%胸片正胸片正常培阳常培阳率率例数例数%培阳培阳培阴培阴小小计计典型典型TB胸片胸片可疑可疑TB胸片胸片拍胸片拍胸片55180.67322783106717443.7410.32l在在HIV/AIDS患者中常规筛查患者中常规筛查TBl在在TB患者中常规筛查患者中常规筛查HIV

5、/AIDSl对双重感染患者进行正规治疗及系统管理对双重感染患者进行正规治疗及系统管理l对治疗及管理情况进行评估对治疗及管理情况进行评估 由由结核杆菌结核杆菌感染所致，以受感染感染所致，以受感染组织组织和细胞介导的和细胞介导的为特征的慢性细菌感染性为特征的慢性细菌感染性疾病。疾病。l原发型肺结核（型）l血行播散型肺结核（型）l继发型肺结核（型）l结核性胸膜炎（型）l其它肺外结核（型）内源性复燃：内源性复燃：AIDS的机体免疫力降低，可以使的机体免疫力降低，可以使体内原已稳定的陈旧性结核病灶，重新活跃起来，体内原已稳定的陈旧性结核病灶，重新活跃起来，发生继发性结核病。发生继发性结核病。外源性再感染

6、：外源性再感染：AIDS的机体免疫力降低，有的的机体免疫力降低，有的地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌，地区出现耐多药结核病暴发流行及再感染结核菌，并很快发病和恶化。并很快发病和恶化。原发感染：多发生于结核病疫情较低的国家和地原发感染：多发生于结核病疫情较低的国家和地区，区，AIDS再感染结核菌后，可发生原发性结核再感染结核菌后，可发生原发性结核病。病。l结核病人的单核细胞对结核病人的单核细胞对HIV的易感性增高。的易感性增高。l结核感染诱导结核感染诱导 干扰素（干扰素（IFN-）、IL-1、2，肿瘤坏，肿瘤坏死因子（死因子（TNF）等因子释放，增强）等因子释放，增强HIV的复制。的复

7、制。l结核菌胞壁的阿拉伯甘露糖结核菌胞壁的阿拉伯甘露糖(LAM)是是HIV复制的诱导复制的诱导剂。剂。l结核菌诱导单核细胞内结核菌诱导单核细胞内HIVRNA增强，增强，P24增量。增量。l结核菌降低结核菌降低CD4细胞计数，增加细胞计数，增加HIV病毒载量病毒载量67倍。倍。l结核杆菌激活结核杆菌激活HIVHIV感染者的感染者的CD4CD4细胞后，也可以促进细胞后，也可以促进HIVHIV病毒的复制。病毒的复制。 l从结核菌的感染到发病的全过程，细胞介导从结核菌的感染到发病的全过程，细胞介导免疫作用显著大于体液免疫，抗结核免疫力免疫作用显著大于体液免疫，抗结核免疫力主要由淋巴细胞及巨噬细胞介导，

8、而这当中，主要由淋巴细胞及巨噬细胞介导，而这当中，CD4CD4淋巴细胞发挥主导作用。感染淋巴细胞发挥主导作用。感染HIVHIV后，后，HIVHIV的包膜蛋白与宿主淋巴细胞上的的包膜蛋白与宿主淋巴细胞上的CD4CD4抗原具强抗原具强大亲和力，外膜上的大亲和力，外膜上的gp120gp120与与CD4CD4抗原组成结抗原组成结合物，介导抗体依赖细胞毒作用，使合物，介导抗体依赖细胞毒作用，使CD4CD4细胞细胞发生破坏，发生破坏，CD4CD4细胞数量减少。细胞数量减少。lHIVHIV可以感染骨髓干细胞，使可以感染骨髓干细胞，使CD4CD4细胞减少，细胞减少，对结核菌的免疫力显著下降，结核菌得以大对结核

9、菌的免疫力显著下降，结核菌得以大量繁殖而导致发病。量繁殖而导致发病。 1、TB是HIV/AIDS最常见的机会性感染。0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%40%40%AIDS&TB死亡率AIDS&TB死亡率世界世界亚洲亚洲2、TB可以发生在HIV感染的任何阶段，但是经常发生在HIV感染的早期。3、艾滋病多合并播散型和肺外结核。5% 5%96%96%0% 0%50%50%100%100%发生率发生率单纯肺TB单纯肺TB播散型TB播散型TB4、肺结核的胸片表现不典型。A.A.HIV感染早期的肺结核病变，与未感染感染早期的肺结核病变，

10、与未感染HIV者相同。病者相同。病灶多位于肺上叶，可呈双侧浸润，有空洞形成，肺有纤灶多位于肺上叶，可呈双侧浸润，有空洞形成，肺有纤维化和皱缩。维化和皱缩。B.B.当当HIV感染进展，机体免疫功能受到抑制时，临床症状感染进展，机体免疫功能受到抑制时，临床症状出现进一步改变，出现进一步改变，X线上呈现不典型性改变，以中下部线上呈现不典型性改变，以中下部病变为多，空洞形成少，胸腔积液、纵隔淋巴结肿大较病变为多，空洞形成少，胸腔积液、纵隔淋巴结肿大较多。多。 CD4300/ul，肺结核呈典型改变。，肺结核呈典型改变。 CD4300/ul，病变呈播散型，播及两肺或其他器官，病变呈播散型，播及两肺或其他器

11、官，有的呈进行性，原发性肺结核，肺门淋巴结肿大，肺间有的呈进行性，原发性肺结核，肺门淋巴结肿大，肺间质浸润或肺下叶浸润。质浸润或肺下叶浸润。 CD4200/ul，4%的病人发生菌血症。的病人发生菌血症。 CD4100/ul，49%的病人发生菌血症。的病人发生菌血症。CD4细细胞胞水水平平较较低低时时肺肺结结核核病病灶灶常常见见于于下下肺肺l病病灶灶进进展展迅迅速速,类类似似于于炎炎性性改改变变l常常合并其他的肺部感染性疾病如常常合并其他的肺部感染性疾病如PCP等等l有有些些肺肺部部无无明明显显病病灶灶,但但痰痰结结核核菌菌阳阳性性5、结核菌检查阳性率低。 痰涂片结核菌检查阳性率低，且痰涂片结核

12、菌检查阳性率低，且CD4水平越低检出率越低，水平越低检出率越低， 主要是因为巨噬细胞内的结核菌容主要是因为巨噬细胞内的结核菌容易丧失抗酸性、而且肺外结核和播散型易丧失抗酸性、而且肺外结核和播散型多，多，CD4细胞水平越低发生干酪样坏死细胞水平越低发生干酪样坏死的可能越低，的可能越低， 所以必须进行痰、血液、所以必须进行痰、血液、胸水、腹水、骨髓等标本的培养。胸水、腹水、骨髓等标本的培养。6.非结核分枝杆菌培养阳性率高非结核分枝杆菌培养阳性率高 HIV感染患者免疫功能低感染患者免疫功能低,非结核分枝非结核分枝杆菌感染几率高杆菌感染几率高,因此做结核菌培养尤为因此做结核菌培养尤为重要重要.7、结核

13、菌素(PPD)试验阳性率低。0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%90%90%阳性率阳性率正常正常HIVHIV无症状无症状期期艾滋病艾滋病期期8、艾滋病合并结核病的症状呈非特异性。l发热、咳嗽超过发热、咳嗽超过3周，伴咳痰、体重下降，周，伴咳痰、体重下降，应该考虑有无合并结核的可能。应该考虑有无合并结核的可能。l发热、盗汗、体重下降或不适。发热、盗汗、体重下降或不适。l应仔细与艾滋病的消耗综合症、应仔细与艾滋病的消耗综合症、MAC、CMV或其他的机会性感染鉴别。或其他的机会性感染鉴别。9、TB不论是否合并HIV感染，是可以治愈的

14、。但合并HIV后抗结核治疗的效果较差，副作用多。 10、艾滋病合并结核病的病理存在差异l典型典型TB：干酪性坏死性肉芽肿。肉芽肿的：干酪性坏死性肉芽肿。肉芽肿的周边有周边有Langhans多核巨细胞、组织细胞、多核巨细胞、组织细胞、淋巴细胞，肉芽肿中心为干酪样坏死。如做淋巴细胞，肉芽肿中心为干酪样坏死。如做抗酸染色可见少数结核杆菌。抗酸染色可见少数结核杆菌。lHIV/AIDS&TB：由于病程发展迅速，肉芽：由于病程发展迅速，肉芽肿多不能见到干酪样坏死。抗酸染色可见大肿多不能见到干酪样坏死。抗酸染色可见大量结核杆菌。量结核杆菌。 典型肺结核临床症状和胸部X线表现。*抗结核治疗有效。临床可

15、排除其它非结核性肺部疾患。PPD（5TU）强阳性；血清抗结核抗体阳性。痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。肺外组织病理证实结核病变。支气管或肺部组织病理证实结核病变。 8 . 检出抗酸分支杆菌。lX-光胸片是诊断肺结核的最重要方法光胸片是诊断肺结核的最重要方法.lHIV感染者常规做肺部感染者常规做肺部X线检查线检查 结核阴性者结核阴性者:CD4350者一般半年检查一者一般半年检查一次次,CD4在在200-350之间一般之间一般3-5个月拍胸片一个月拍胸片一次次,200以下一般以下一般2-3个月一次个月一次l结核阳性者结核阳性者(包括包括X-线诊断及痰菌诊断线诊断及痰菌诊断) 强化期强化期:每每1-

16、2月拍一次月拍一次,继续期继续期2-3个月一个月一次次. l儿童儿童TB应要照侧位片应要照侧位片u细菌学(一)l涂片染色镜法: 抗酸染色直接涂片灵敏度：104105杆菌/ml，属低敏感性的方法。u细菌学(二)l分离培养法:高灵敏的抗酸杆菌检出方法。在固体培养基中单个结核菌形成菌落约需培养3周以上的时间。培养法检查往往需要4-8周或更长时间，而延误临床诊断和疗效判定u细菌学(三)l分离培养法：分离培养法：过去结核菌过去结核菌BACTEC 460检测系统：可灵敏检测系统：可灵敏检测液体培养基系统中早期生长细菌，初次分检测液体培养基系统中早期生长细菌，初次分离培养阳性率一般可提高离培养阳性率一般可提

17、高10%左右。现在多用左右。现在多用生物梅里埃培养系统。生物梅里埃培养系统。阳性报告时间缩短至阳性报告时间缩短至10日左右。日左右。可培养非结核分枝杆菌可培养非结核分枝杆菌HIV感染者常规做痰细菌学检查感染者常规做痰细菌学检查 首次应留夜间、早晨及即时痰涂片首次应留夜间、早晨及即时痰涂片 TB诊断为阳性者：治疗诊断为阳性者：治疗2个月、治疗个月、治疗5和和6月（初治）或月（初治）或7、8月（复治）再查早晨及月（复治）再查早晨及即时痰；如强化期结束后痰阳性则治疗即时痰；如强化期结束后痰阳性则治疗3月月末再查痰一次。末再查痰一次。 TB阴性者查痰次数同阴性者查痰次数同X-检查检查 项目要求对所有项

18、目要求对所有HIV感染者做痰及血结核菌感染者做痰及血结核菌培养培养 一般不常用，但在双重感染患者做一般不常用，但在双重感染患者做血培养仍有较高的阳性率，可常规培养血培养仍有较高的阳性率，可常规培养或胸片高度怀疑或胸片高度怀疑TB时做培养时做培养u血清免疫学（参考）血清免疫学（参考）通过测定人体的结核抗体及结核抗原的一种快速简单检查技术。由于结核菌的抗原性和特异性差；检测敏感性低。仍为结核病诊断，特别菌阴肺结核和肺外结核诊断中有价值的实验室辅助检查之一。l病理检查：病理检查： 一贯认为持续性淋巴结肿大（一贯认为持续性淋巴结肿大（PGL）是是HIV/AIDS常见的体征，近年来发现常见的体征，近年来

19、发现PGL大多为淋巴结核，我们曾做大多为淋巴结核，我们曾做29例病人的淋例病人的淋巴结活检，结果结核巴结活检，结果结核21例，其他有炎性变、例，其他有炎性变、青霉菌。青霉菌。l结核病人群中应常规做结核病人群中应常规做HIV筛查，但之前筛查，但之前必须作好必须作好VCT。抗结核治疗原则和方法抗结核治疗原则和方法与与HIV(-)的结核病人的结核病人大体相同大体相同！l采用强有力的化疗药物，规律全程地用药，杀灭结核菌，消除传染性，同时给结核病变的修复创造条件，是肺结核治疗的基本。l当使用化疗药物，痰菌不能转阴，或虽已阴转但病灶修复不充分，病灶内仍残留活菌将来复发可能性较大时，才使用外科疗法。早期、

20、规律、 全程、 联合、 适量、 督导。l强化期 杀死繁殖期菌群，防止或减少继发 耐药菌产生l巩固期 杀死残留病灶内少数代谢低下或 半静止状态的结核菌，防止复发l一线药物：INH（H）、）、RMP（R）、）、PZA（Z）、）、EMB（E）、）、SM（S）。）。l二线药物：对氨水杨酸：对氨水杨酸(PAS)、乙硫异烟胺、乙硫异烟胺(ethionamide)、环丝氨酸、环丝氨酸(cyctoserine)、喹诺、喹诺酮。酮。药物药物(DOT)QdBiWTiW异烟肼异烟肼(H)5mg/kg(300mg)*15mg/kg(600mg)*15mg/kg(600mg)*利福平利福平(R)10mg/kg(450m

21、g)*10mg/kg(600mg)*10mg/kg(600mg)*利福喷丁利福喷丁(L)450mg300450mg300450mg吡嗪酰胺吡嗪酰胺(Z)1530mg/kg(1.5g)*5070mg/kg(1.5g)*5070mg/kg(1.5g)*乙胺丁醇乙胺丁醇(E)1525mg/kg(750mg)*50mg/kg(750mg)*2530mg/kg(750mg)*链霉素链霉素(S)15mg/kg(0.75g)*2530mg/kg(0.75g *2530mg/kg(0.75g)*状况 推荐治疗 肺结核或肺外结核肺结核或肺外结核且且CD450/l2HERZ/6HR(E)国标方案国标方案开始治疗结

22、核。一旦结核的治疗能够开始治疗结核。一旦结核的治疗能够耐受，立即开始如下的其中一种：耐受，立即开始如下的其中一种：AZT/3TC/ABC AZT/3TC/EFVAZT/3TC/SQV/RTV AZT/3TC/NVP泛指泛指同时治疗同时治疗 肺结核且肺结核且CD4 50-200/l或淋巴细胞总数或淋巴细胞总数200/l或淋巴细胞总数或淋巴细胞总数1200/l 2-3HERZ/6-10HER据病情据病情先治疗结核。如果可能，监测先治疗结核。如果可能，监测CD4计计数。有指征的话，再开始抗病毒治疗数。有指征的话，再开始抗病毒治疗 泛指泛指抗结核治疗结束后再进行抗病毒抗结核治疗结束后再进行抗病毒治疗治

23、疗l交叉耐药性与耐药稳定性交叉耐药性与耐药稳定性 明确有单向交叉那要性的明确有单向交叉那要性的药物有紫霉素、阿米卡星、链霉素、乙（丙）硫异药物有紫霉素、阿米卡星、链霉素、乙（丙）硫异烟胺和氨硫脲。明确有双向交叉耐药性的药物有异烟胺和氨硫脲。明确有双向交叉耐药性的药物有异烟肼、利福类（利福平、利福定、利福喷汀、利福烟肼、利福类（利福平、利福定、利福喷汀、利福布汀等），阿米卡星和卡那霉素，乙硫异烟胺和丙布汀等），阿米卡星和卡那霉素，乙硫异烟胺和丙硫异烟胺，氟喹诺酮类，环丝氨酸和特立齐酮。结硫异烟胺，氟喹诺酮类，环丝氨酸和特立齐酮。结核菌对不同抗结核药的耐药性不尽相同链霉素、氨核菌对不同抗结核药的耐

24、药性不尽相同链霉素、氨硫脲、环丝氨酸、乙（丙）硫异烟胺一旦耐药不易硫脲、环丝氨酸、乙（丙）硫异烟胺一旦耐药不易复敏、而异烟肼、对氨基水杨酸纳耐药后经停用一复敏、而异烟肼、对氨基水杨酸纳耐药后经停用一段时间后段时间后85%85%可以复敏。可以复敏。l可以根据结核菌药敏选择药物，耐多药结核（可以根据结核菌药敏选择药物，耐多药结核（MDR-MDR-TBTB）至少已经耐利福平、异烟肼，考虑到药物的耐）至少已经耐利福平、异烟肼，考虑到药物的耐药稳定性，利福平、链霉素一旦耐药后不应再用，药稳定性，利福平、链霉素一旦耐药后不应再用，异烟肼最不稳定，在耐药的情况下仍有一定的抗结异烟肼最不稳定，在耐药的情况下仍

25、有一定的抗结核作用，还可以延缓其他抗结核药物的耐药性，乙核作用，还可以延缓其他抗结核药物的耐药性，乙氨丁醇对结核菌的细胞壁有破壁作用，有效的促进氨丁醇对结核菌的细胞壁有破壁作用，有效的促进其他药物进入细菌体内的速度，提升了细菌细胞内其他药物进入细菌体内的速度，提升了细菌细胞内的药物浓度，根据以上特点，在的药物浓度，根据以上特点，在MDR-TBMDR-TB病例中，我病例中，我们可以选择相关药物，同时加用氟喹诺酮类，对氨们可以选择相关药物，同时加用氟喹诺酮类，对氨基水杨酸纳等。基水杨酸纳等。1茚地那韦茚地那韦(IDV)与与利福平利福平： 利福平利福平使使IDV的血药浓度降低的血药浓度降低 89%，

26、所以建议，所以建议不联合不联合使用。使用。2IDV与与利福布丁利福布丁： 利福布丁利福布丁使使IDV的浓度降低的浓度降低 32%，而，而IDV使使利福布丁利福布丁的的浓度增加浓度增加2倍。所以如果合用，倍。所以如果合用，利福布丁利福布丁剂量必须剂量必须降低降低到到 150 mg /d(或或300 mg,Biw-Tiw)；而；而IDV 剂量改为剂量改为1000 mg,Tid。3依非韦伦依非韦伦(EFV)与与利福平利福平： 利福平利福平使使EFV的浓度降低的浓度降低2533%，但是初步的药代，但是初步的药代动力学研究显示，将动力学研究显示，将EFV 的剂量的剂量增加增加到到800mg/d，可，可以

27、弥补利福平的影响。以弥补利福平的影响。4EFV与与利福布丁利福布丁： EFV的浓度无变化，的浓度无变化，利福布丁利福布丁的浓度降低的浓度降低35%。二者。二者合用要合用要增加增加利福布丁利福布丁剂量至剂量至 450600 mg/d (或或600 mg,Biw-Tiw)，EFV剂量不变。剂量不变。5去羟肌苷去羟肌苷(ddI)与与异烟肼异烟肼： 因为二者都容易引起外周神经炎，所以合用时可能会因为二者都容易引起外周神经炎，所以合用时可能会增加发生外周神经炎的危险，故应增加发生外周神经炎的危险，故应慎重慎重。6ddI与与乙胺丁醇乙胺丁醇： 因为二者合并使用可以增加胰腺炎的发生，所以在应因为二者合并使用

28、可以增加胰腺炎的发生，所以在应用的过程中严密监测血淀粉酶。用的过程中严密监测血淀粉酶。7奈韦拉平奈韦拉平(NVP)与与利福平利福平： 利福平利福平可以使可以使NVP的浓度降低的浓度降低37%，如果确实，如果确实没有其他可以替换的药物，可以小心使用，但是没有其他可以替换的药物，可以小心使用，但是关于使用多大剂量，目前缺乏资料。关于使用多大剂量，目前缺乏资料。8NVP与与利福布丁利福布丁： 利福布丁利福布丁虽然可以使虽然可以使NVP降低降低16%，但是仍可，但是仍可以使用标准剂量。以使用标准剂量。l作好治疗前、治疗时的咨询作好治疗前、治疗时的咨询l做好抗病毒治疗的基线检查做好抗病毒治疗的基线检查l

29、定期检查，一般每月检查肝功、血常规。定期检查，一般每月检查肝功、血常规。l定期检查定期检查CD4水平、病毒载量。水平、病毒载量。l在在HIV/AIDS患者中是否进行结核病的预患者中是否进行结核病的预防是有争议的。防是有争议的。l但但HIV/AIDS患者如果具有潜在的结核感患者如果具有潜在的结核感染，其发生活动性结核的危险明显增加。染，其发生活动性结核的危险明显增加。l大量的前瞻性研究显示异烟肼的预防应大量的前瞻性研究显示异烟肼的预防应用可以减少这种危险。用可以减少这种危险。l 关于卡介苗（关于卡介苗（BCGBCG）的接种：仅）的接种：仅HIVHIV阳性而无阳性而无HIVHIV感感染的临床症状者

30、，接种效果良好，但染的临床症状者，接种效果良好，但BCGBCG不适合不适合AIDSAIDS患者或临床有患者或临床有HIVHIV感染表现者，原因是：（感染表现者，原因是：（1 1）BCGBCG可因免疫缺陷而无效；（可因免疫缺陷而无效；（2 2）由于患者免疫缺陷）由于患者免疫缺陷可在体内致病或造成病变播散。可在体内致病或造成病变播散。l预防性抗结核化疗：对预防性抗结核化疗：对HIV/AIDSHIV/AIDS病人实行预防性化病人实行预防性化疗，可以改善疗，可以改善HIVHIV感染者的生存条件和寿命，但须感染者的生存条件和寿命，但须除外活动性或耐除外活动性或耐INHINH结核病患者，否则将贻误治疗。结

31、核病患者，否则将贻误治疗。有报告显示，服有报告显示，服INHINH作预防性化疗较对照组，患活作预防性化疗较对照组，患活动性肺结核的危险性显著降低，达动性肺结核的危险性显著降低，达40%40%左右。左右。 u主要的适应症l PPD 试验试验5mm硬结和有高危接触史。硬结和有高危接触史。l过去过去PPD阳性而没有治疗过。阳性而没有治疗过。lCD4200/ul。u方案lH 300mg/d,9M/12M。lR/L 600mg/d + Z 20mg/kg/d ,2M/6M。l如果病人不能按时服药，应用活动性如果病人不能按时服药，应用活动性TB治疗方治疗方案，以减少耐药性的产生。案，以减少耐药性的产生。

32、l非结核分枝杆菌病（非结核分枝杆菌病（NTM）是指由非结核分枝杆菌）是指由非结核分枝杆菌所引起的疾病。所引起的疾病。lNTM病多继发于慢性肺病如慢性阻塞性肺病、支气病多继发于慢性肺病如慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺尘埃沉着病和肺结核等；近年在管扩张、肺尘埃沉着病和肺结核等；近年在HIV感感染者中发现很多染者中发现很多NTM，是，是HIV/AIDS常见并发症。常见并发症。l NTM：指结核分枝杆菌复合群（包括结核分枝杆：指结核分枝杆菌复合群（包括结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌）菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的其它分枝杆菌。和麻风分枝杆菌以外的

33、其它分枝杆菌。l临床特点：病程长，临床症状轻，症状与临床特点：病程长，临床症状轻，症状与X线表现不相称，抗结核治疗效果差，原始耐线表现不相称，抗结核治疗效果差，原始耐药的比例高，细菌学复发率高。药的比例高，细菌学复发率高。l影像学诊断：两肺同时受累多见，右侧多于影像学诊断：两肺同时受累多见，右侧多于左侧；肺上叶尖前段多见；多形态表现，滲左侧；肺上叶尖前段多见；多形态表现，滲出、增殖、纤维和干酪性病变；易合并空洞；出、增殖、纤维和干酪性病变；易合并空洞；病变向邻近肺野扩散；可伴有胸腔积液；球病变向邻近肺野扩散；可伴有胸腔积液；球形病灶多在形病灶多在3cm以内；病变吸收慢。以内；病变吸收慢。1.N

34、TM感染：培养阳性感染：培养阳性2.NTM病可疑者：病可疑者： l经正规抗结核治疗无效的结核病患者，经正规抗结核治疗无效的结核病患者，l痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者；痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者；l痰液显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌；痰液显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌；l标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长与结核分枝杆菌标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长与结核分枝杆菌复合群有异；复合群有异；l初治结核病患者首次分离出的分枝杆菌对抗结核药物耐药；初治结核病患者首次分离出的分枝杆菌对抗结核药物耐药；l接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者；接受正规

35、抗结核治疗无效而反复排菌的患者；l有免疫缺陷但已除外肺结核的肺病患者；有免疫缺陷但已除外肺结核的肺病患者；治疗原则治疗原则 根据患者既往用药史和药敏试验结果，选根据患者既往用药史和药敏试验结果，选用敏感药物组合成有效的化疗方案。用敏感药物组合成有效的化疗方案。 选择至少选择至少2种敏感或未曾使用过的抗种敏感或未曾使用过的抗NTM药物。药物。 强化期以敏感药物强化期以敏感药物23种种+其他药物其他药物34种共种共612个月，巩固期至少有个月，巩固期至少有4种药物共种药物共1218个月，或在抗酸杆菌阴转后继续治疗个月，或在抗酸杆菌阴转后继续治疗至至1824个月，至少个月，至少12个月。个月。 特点

36、：特点： 对对RFP耐药菌株的抗菌活性较强；耐药菌株的抗菌活性较强； 对对NTM具有良好的抗菌作用；具有良好的抗菌作用； 衍生物半衰期长达衍生物半衰期长达840小时，是小时，是RFP的的210倍，适用于间歇化疗；倍，适用于间歇化疗； 对繁殖期和休眠期分枝杆菌均有一定对繁殖期和休眠期分枝杆菌均有一定的抗菌作用。的抗菌作用。l利福布汀（利福布汀（RBU）为一种半合成的利福霉素）为一种半合成的利福霉素S螺旋哌啶衍生物，特点是脂溶性好，巨嗜螺旋哌啶衍生物，特点是脂溶性好，巨嗜细胞内浓度高，组织内浓度为血清的细胞内浓度高，组织内浓度为血清的510倍，血半衰期长（倍，血半衰期长（16小时），对小时），对R

37、FP耐药菌耐药菌和和MAC的抗菌活性最强。的抗菌活性最强。l利福喷丁（利福喷丁（RPE） 其对其对MAC的抗菌活性亦的抗菌活性亦较较RFP强，巨嗜细胞内浓度为细胞外强，巨嗜细胞内浓度为细胞外60倍。倍。l特点：此类药物有不少具有较强的抗分特点：此类药物有不少具有较强的抗分 枝杆菌活性，对枝杆菌活性，对NTM亦有一定的抗菌亦有一定的抗菌作用。主要优点是胃肠道易吸收，半衰作用。主要优点是胃肠道易吸收，半衰期长，组织穿透性好，分布容积大，毒期长，组织穿透性好，分布容积大，毒副作用相对较小，适合于长程给药。副作用相对较小，适合于长程给药。l氧氟沙星（氧氟沙星（OFLX） 在下呼吸道的组织浓度在下呼吸道的组织浓度远高于血清浓度，远高于血清浓度，OFLX有在巨嗜细胞内聚有在巨嗜细