腹 水(Ascites)

1、腹腹 水水 (Ascites) 仁济医院消化内科仁济医院消化内科定义定义n正常人体腹腔内有正常人体腹腔内有50ml50ml液体，起润滑、液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作肠曲间及肠道蠕动作用，但腹腔内积液用，但腹腔内积液200ml200ml以上则称腹水以上则称腹水 n少量腹水：仔细检查才少量腹水：仔细检查才能够发现；能够发现；n中等量腹水：容易发现，中等量腹水：容易发现，但量相对少；但量相对少；n大量腹水：非常明显，大量腹水：非常明显，但非张力性；但非张力性；n张力性腹水：大量腹水，张力性腹水：大量腹水，腹压高。腹压高。程度分级程度分级鉴别鉴别：n巨大卵巢囊肿巨大卵巢囊肿n肥胖肥胖n肠胀气肠胀气

2、腹水分类腹水分类l外观：浆液性、化脓性、血性、外观：浆液性、化脓性、血性、l 乳糜性、胆汁性乳糜性、胆汁性l病因：肝源性、肾源性、胰源病因：肝源性、肾源性、胰源 性、心源性、肿瘤性性、心源性、肿瘤性l渗出性、漏出性渗出性、漏出性l高高SAAG、低、低SAAG渗出液、漏出液的概念渗出液、漏出液的概念渗出液渗出液Exudate漏出液漏出液Transudate 病因病因外观外观凝固性凝固性李氏试验李氏试验炎症性、恶性肿瘤炎症性、恶性肿瘤混浊混浊常自行凝固常自行凝固阳性阳性门脉高压、心源性门脉高压、心源性澄清澄清一般不凝固一般不凝固阴性阴性蛋白质定量蛋白质定量细菌细菌 2.5g/dl感染者可找到细菌感

3、染者可找到细菌 500 100血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度(Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG）在腹水鉴别诊断中的应用在腹水鉴别诊断中的应用SAAG测定注意事项测定注意事项n血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步。n梯度是差值，而不是比率。梯度是差值，而不是比率。n一般测定一次即可，一般测定一次即可，SAAG为为1.0 1.1时需时需重复。重复。n补充白蛋白短时间内可影响补充白蛋白短时间内可影响SAAG。SAAG的应用的应用高高SAAG替代替代漏出液漏出液低低SAAG替代替代渗出液渗出液腹水的病因腹水的病因低血清低

4、血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度癌性腹水癌性腹水n由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源由癌肿腹膜转移、种植引起。常见的原发癌起源于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。于卵巢、结直肠、胃、胰、乳腺。n次常见的有淋巴瘤、甲状腺癌、腹膜间皮瘤、食次常见的有淋巴瘤、甲状腺癌、腹膜间皮瘤、食管 癌 、 胆 管 细 胞 癌 和 腹 膜 癌 病管 癌 、 胆 管 细 胞 癌 和 腹 膜 癌 病（carcinomatosiscarcinomatosis）。）。n腹水产生因素有淋巴管阻塞、肿瘤血管液体渗腹水产生因素有淋巴管阻塞、肿瘤血管液体渗出，腹膜血管通透性增加。其血清出，腹膜血管通透性增加。其血清- -腹水

5、的白腹水的白蛋白梯度蛋白梯度1.13L3L，白细胞数增多，淀粉酶白细胞数增多，淀粉酶常常1000IU/L1000IU/L。 n发生于胆管手术或穿刺发生于胆管手术或穿刺损伤损伤, ,或胆管自发性破裂或胆管自发性破裂时，腹水内胆红素浓度时，腹水内胆红素浓度可高于可高于6mg/dl,6mg/dl,而腹水而腹水- -血清胆红素比值血清胆红素比值1.01.0。 肾源性腹水肾源性腹水n 肾病综合症者由于腹膜血管通透性增加与低白蛋肾病综合症者由于腹膜血管通透性增加与低白蛋白血症白血症, ,也可有腹水，肾移植有助于治疗，但如合也可有腹水，肾移植有助于治疗，但如合并有肝硬化则肝肾同时移植更宜。并有肝硬化则肝肾同

6、时移植更宜。 乳糜腹水乳糜腹水n乳糜外观乳糜外观n真性、假性乳糜腹水真性、假性乳糜腹水(苏丹苏丹酒精试验）酒精试验）n甘油三酯浓度甘油三酯浓度 200mg/dl, 可达到可达到1000mg/dl。乳糜腹水n乳糜乳糜性性n由于淋巴液漏入腹腔所由于淋巴液漏入腹腔所致致n病因：病因：恶性肿瘤，恶性肿瘤， 特别是淋巴瘤特别是淋巴瘤腹部手术、损伤腹部手术、损伤丝虫病丝虫病先天性淋巴管扩张先天性淋巴管扩张n乳糜乳糜样样n由于脓细胞变性坏死所由于脓细胞变性坏死所致致n病因：病因： TB腹膜癌腹膜癌高血清高血清-腹水白蛋白梯度腹水腹水白蛋白梯度腹水肝静脉血栓形成（肝静脉血栓形成（Budd-chiariBudd

7、-chiari综合症）综合症）n9090急性患者、急性患者、6060慢性患者有腹水，均源起于肝慢性患者有腹水，均源起于肝静脉流出道梗阻。腹水内蛋白含量均高，富含蛋白静脉流出道梗阻。腹水内蛋白含量均高，富含蛋白的淋巴流从肝窦跨越内皮窗孔进入的淋巴流从肝窦跨越内皮窗孔进入DisseDisse间隙，从间隙，从肿胀的肝表面渗漏形成腹水。肿胀的肝表面渗漏形成腹水。n该病原发较少，多为继发。该病原发较少，多为继发。n急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、急性发病时可表现为急性腹痛、肝大、黄疸、腹水。腹水。n慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别：慢性发展较慢，有时与肝硬化较难鉴别： 肝脾大小肝脾大小 肝功能

8、肝功能下腔静脉阻塞征n较为罕见较为罕见n病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、病因：血管本身病变（如血栓栓塞性静脉炎）、肿瘤压迫肿瘤压迫n临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大临床表现：腹痛、恶心、呕吐、肝进行性肿大n体征：腹壁曲张静脉体征：腹壁曲张静脉n诊断方法：造影诊断方法：造影肝小静脉闭塞症肝小静脉闭塞症n病因：植物（狗舌草）、肝区化疗、化学药品病因：植物（狗舌草）、肝区化疗、化学药品（硫唑嘌呤、阿糖胞苷）（硫唑嘌呤、阿糖胞苷）n发展过程：肝小静脉内膜炎发展过程：肝小静脉内膜炎纤维化纤维化管腔狭管腔狭窄窄闭塞、血栓形成闭塞、血栓形成门脉血（癌）栓形成门脉血（癌）栓形成n极为罕见极为

9、罕见n急性患者约三分之一有一过性腹水，可表现为急性患者约三分之一有一过性腹水，可表现为腹痛、呕吐、呕血、便血，往往继发于门脉手腹痛、呕吐、呕血、便血，往往继发于门脉手术、创伤、脾切除术后。术、创伤、脾切除术后。n慢性患者往往继发于肝硬化，有时与肝硬化较慢性患者往往继发于肝硬化，有时与肝硬化较难鉴别。造影可有助鉴别。难鉴别。造影可有助鉴别。粘液性水肿性腹水粘液性水肿性腹水 其它其它n常起因于毛细血管通透常起因于毛细血管通透性增加。性增加。 n多浆膜腔积液多浆膜腔积液n诊断性治疗诊断性治疗n系统性红斑狼疮（浆膜系统性红斑狼疮（浆膜下动脉炎）、下动脉炎）、n嗜酸细胞性胃肠炎及腹嗜酸细胞性胃肠炎及腹膜

10、炎（周期性、自行缓膜炎（周期性、自行缓解、腹水中嗜酸性细胞解、腹水中嗜酸性细胞增多）。增多）。 肝硬化腹水肝硬化腹水形成的机制肝硬化腹水形成的机制n血浆胶体渗透压减低血浆胶体渗透压减低n液体静水压增高液体静水压增高n淋巴流量增加、回流受阻淋巴流量增加、回流受阻n肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩肾近曲管钠的回收增加、肾血管收缩n腹膜血管通透性增加腹膜血管通透性增加诊断步骤诊断步骤病病 史史n肝炎病史肝炎病史n长期酒精摄入长期酒精摄入n恶性肿瘤病史恶性肿瘤病史n心脏病史心脏病史n结核病史或结核毒血症状结核病史或结核毒血症状n肾脏病史肾脏病史体格检查体格检查n确定腹水的存在确定腹水的存在n肝硬化体征

11、：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣肝硬化体征：腹壁静脉显露、脾肿大、蜘蛛痣n侧腹部或背部静脉显露：下腔静脉阻塞侧腹部或背部静脉显露：下腔静脉阻塞n阴囊水肿：肾源性或心源性腹水阴囊水肿：肾源性或心源性腹水n脐部坚硬的淋巴结：癌肿转移脐部坚硬的淋巴结：癌肿转移n左锁骨上淋巴结：上腹部癌左锁骨上淋巴结：上腹部癌n颈静脉充盈或怒张：心源性腹水颈静脉充盈或怒张：心源性腹水腹水的实验室检查腹水的实验室检查常常 规规选选 择择少少 用用腹水常规（细胞腹水常规（细胞计数）计数）细胞学检查细胞学检查结核菌涂片结核菌涂片+ +培养培养生化生化革兰氏染色革兰氏染色细菌培养细菌培养白蛋白浓度白蛋白浓度腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶

12、甘油三酯甘油三酯淀粉酶淀粉酶腹水常规检查项目腹水常规检查项目n白细胞计数和分类：最有价值的单项试验白细胞计数和分类：最有价值的单项试验n感染性腹水（白细胞大于感染性腹水（白细胞大于500 106 6/L、多核计数大于、多核计数大于250）n敏感性敏感性100%n准确性准确性83-92%SBP（自发性细菌性腹膜炎）n发生率：发生率：10-27%n腹水蛋白浓度低于腹水蛋白浓度低于10g/L，SBP危险性增加危险性增加n临床表现：腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体临床表现：腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征征n对感染反应差对感染反应差体温不升体温不升n脾功能亢进脾功能亢进白细胞不高白细胞不高n腹水

13、性质：介于漏出液与渗出液之间腹水性质：介于漏出液与渗出液之间n腹水细菌培养腹水细菌培养nCNNAn细菌培养阴性的中细菌培养阴性的中性粒细胞性腹水性粒细胞性腹水nMNBn单微生物非中性粒单微生物非中性粒细胞性细菌性腹水细胞性细菌性腹水选择进行的腹水检查项目选择进行的腹水检查项目n细胞学检查：细胞学检查：2/3恶性肿瘤相关性腹水阳性恶性肿瘤相关性腹水阳性n革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低；革兰氏染色：腹水离心染色，细菌阳性率低；nLDH：AF/S =0.4, 感染、恶性肿瘤升高；感染、恶性肿瘤升高；n淀粉酶：胰源性腹水；淀粉酶：胰源性腹水；nADA少用的腹水检查项目少用的腹水检查项目n结核菌

14、涂片结核菌涂片+ 培养：阳性率低，培养：阳性率低， n细菌培养：较难细菌培养：较难n甘油三酯：乳糜腹水甘油三酯：乳糜腹水肝硬化腹水的分型肝硬化腹水的分型(Arroyo)GFRGFR尿钠尿钠水耐受水耐受I I型型正常正常50mmol/d50mmol/d正常正常IIII型型正常正常10-15mmol/d10-15mmol/d正常正常IIIIII型型50ml/min50ml/min10mmol/d1ml/min1ml/min为水耐受为水耐受, ,尿量尿量1ml/min1ml/min为不耐受为不耐受治疗：治疗：I I型：限钠、卧床休息型：限钠、卧床休息 IIII型：限钠、排钠、利尿型：限钠、排钠、利尿

15、 IIIIII型：宜采用扩容基础上利尿型：宜采用扩容基础上利尿肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水的治疗(1)n积极治疗肝脏疾病：积极治疗肝脏疾病：n确定诱发因素：确定诱发因素： 钠摄入增加钠摄入增加 肝损害加重肝损害加重 腹水感染腹水感染肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水的治疗(2)治疗性放腹水治疗性放腹水肝移植肝移植腹水浓缩回输腹水浓缩回输利尿剂利尿剂腹腔腹腔-静脉分流静脉分流治疗性放腹水治疗性放腹水限制钠摄入限制钠摄入第三线第三线第二线第二线第一线第一线限制钠、水摄入限制钠、水摄入n限制钠摄入：限制钠摄入： 500mg (22mmol) /d - 理想，但难以长期坚持理想，但难以长期坚持 2000mg (88mmol) /d - 与利尿剂配合，较实际与利尿剂配合，较实际n限制水分摄入：限制水分摄入： 血钠血钠 120mmol/Ln体重：无周围水肿时，减轻体重：无周围水肿时，减轻 0.5kg /d利尿剂的应用利尿剂的应用 安体舒通安体舒通n起效慢，起效慢，2-4周充分作