不稳定型心绞痛诊断和治疗

1、不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA）是指介于稳定型心绞痛和急性是指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死（心肌梗死（AMI）之间的一组）之间的一组临床心绞痛综合征临床心绞痛综合征不稳定型心绞痛发病机理不稳定型心绞痛发病机理1 1、冠脉内不稳定粥样硬化斑块破裂、冠脉内不稳定粥样硬化斑块破裂2 2、血小板聚集、血小板聚集3 3、血栓形成、血栓形成4 4、冠状动脉痉挛、冠状动脉痉挛UA的分型的分型1初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛病程在病程在2个月内新发生的个月内新发生的心绞痛（从没心绞痛或有心绞痛（从没心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。未发作过心绞痛）。UA的分型的

2、分型2恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛病情突然加重，表现为胸痛病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重）加重1级以上级以上并至少达到并至少达到III级（表级（表1），）， 硝酸甘油缓解症状的作用减硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在弱，病程在2个月之内。个月之内。 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)UA的分型的分型3静息心绞痛静息心绞痛心绞痛发生在休息

3、或安静心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在佳，病程在1个月内。个月内。UA的分型的分型4梗死后心绞痛梗死后心绞痛指指AMI发病发病24 h后至后至1个月个月内发生的心绞痛。内发生的心绞痛。UA的分型的分型5变异型心绞痛变异型心绞痛休息或一般活动时发生的休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显心绞痛，发作时心电图显示示ST段暂时性抬高。段暂时性抬高。不稳定型心绞痛的诊断不稳定型心绞痛的诊断在作出在作出UA诊断之前需注意以下几点诊断之前需注意以下几点（1）UA的诊断应根据心绞痛发作的的诊断应根据心绞痛发作的性质

4、、特点、发作时体征和发作时心性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等，结电图改变以及冠心病危险因素等，结合临床综合判断，以提高诊断的准确合临床综合判断，以提高诊断的准确性。性。在作出在作出UA诊断之前需注意以下几点诊断之前需注意以下几点（2）心绞痛发作时心电图）心绞痛发作时心电图ST段抬高段抬高和压低的动态变化最具诊断价值，应和压低的动态变化最具诊断价值，应及时记录发作时和症状缓解后的心电及时记录发作时和症状缓解后的心电图图。 心电图变化心电图变化a动态动态ST段水平型或段水平型或下斜型压低下斜型压低1 mm或或ST段抬高（肢体导联段抬高（肢体导联1 mm，胸导联，胸导联2

5、 mm）有）有诊断意义。诊断意义。心电图变化心电图变化b若发作时倒置的若发作时倒置的T波呈伪波呈伪性改变性改变(假正常化假正常化)，发作，发作后后T波恢复原倒置状态。波恢复原倒置状态。心电图变化心电图变化c以前心电图正常者以前心电图正常者,近近期内出现心前区多导期内出现心前区多导联联T波深倒，在排除非波深倒，在排除非Q波性波性AMI后结合临床后结合临床也应考虑也应考虑UA的诊断。的诊断。心电图变化心电图变化d当发作时心电图显示当发作时心电图显示ST段压低段压低0.5 mm但但1 mm时，仍需高度时，仍需高度怀疑患本病。怀疑患本病。在作出在作出UA诊断之前需注意以下几点诊断之前需注意以下几点 (

6、3) UA急性期应避免作任何形急性期应避免作任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病查宜放在病情稳定后进行。情稳定后进行。 不稳定型心绞痛临床危险度分层不稳定型心绞痛临床危险度分层 不稳定型心绞痛临床危险度分层不稳定型心绞痛临床危险度分层注注:（陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时绞痛是由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组；应视为高危险组；（2）左心室射血分数）左心室射血分数(LVEF)1 mm，应归入中危险组。，应归入中危险组。不稳定型心绞痛近、远期预后的影响因素不稳定型心绞痛近、远期预后的影响因素 心室功能：心室功能

7、： 为最强的独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差。为最强的独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差。 冠状动脉病变部位和范围：冠状动脉病变部位和范围： 左冠状动脉主干病变最具危险性，左冠状动脉主干病变最具危险性，3 3支冠状动脉病变的危险支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变，前降支病变的危险性大于右冠状动性大于双支或单支病变，前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变以及近端病变的危险性大于远端病变的危险脉和回旋支病变以及近端病变的危险性大于远端病变的危险性。性。不稳定型心绞痛近、远期预后的影响因素不稳定型心绞痛近、远期预后的影响因素年龄因素：年龄因素： 一个独立危险因素，主要与老年

8、人的心脏储备功能和一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。其他重要器官功能降低有密切关系。合并其他器质性疾病：合并其他器质性疾病： 如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响病和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响UAUA患者的近、远期预后。患者的近、远期预后。不稳定型心绞痛的治疗不稳定型心绞痛的治疗UA的治疗v( 1 )一般内科治疗一般内科治疗 ： 休息、吸休息、吸O2、心电监测、心电监测、 保持大便通畅。保持大便通畅。UA的治疗v( 2 )药物

9、治疗药物治疗 ： 抗血小板治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、 硝酸酯类药物、硝酸酯类药物、-受体阻滞剂、受体阻滞剂、 钙拮抗剂、他汀类调脂治疗。钙拮抗剂、他汀类调脂治疗。不稳定型心绞痛药治物疗v抗血小板治疗抗血小板治疗 ： 阿司匹林：阿司匹林： 急性期剂量应在急性期剂量应在150300 mg/d之间，之间， 可达到快速抑制血可达到快速抑制血 小板聚集的作用，小板聚集的作用，3天后可改为小剂量即天后可改为小剂量即50150 mg/d维维持治疗。持治疗。 对于阿司匹林禁忌的患者，可采用对于阿司匹林禁忌的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗噻氯匹定或氯吡格雷替代治疗,使用时使用时应注意经常检

10、查血象，一旦出现明显白应注意经常检查血象，一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。血球或血小板降低应立即停药。 不稳定型心绞痛药治物疗v抗血小板治疗抗血小板治疗 ： ADP受体拮抗剂受体拮抗剂: 主要用于中危或高危患者，噻氯匹定主要用于中危或高危患者，噻氯匹定 或氯吡格雷（氯吡格雷负荷量或氯吡格雷（氯吡格雷负荷量300mg, 以后以后75mg/天）。天）。不稳定型心绞痛药治物疗v抗凝治疗抗凝治疗 ： 中危或高危患者，中危或高危患者， 低分子量肝素低分子量肝素100u/kg, q12h, 7天左右天左右不稳定型心绞痛药治物疗v硝酸酯类药物硝酸酯类药物：主要目的是控制心绞痛主要目的是控制心绞痛的

11、发作的发作 。 a:心绞痛发作时应口含硝酸甘油，心绞痛发作时应口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含初次含硝酸甘油的患者以先含1片片为宜，为宜， 心绞痛发作时若含心绞痛发作时若含1片无效，片无效，可在可在35 min之内追加之内追加1次次 。 b:若胸痛反复或口含硝酸甘油效若胸痛反复或口含硝酸甘油效果欠佳，可采用硝酸甘油静脉滴注。果欠佳，可采用硝酸甘油静脉滴注。 不稳定型心绞痛药治物疗v硝酸酯类药物硝酸酯类药物：主要目的是控制心绞痛主要目的是控制心绞痛的发作的发作 。 c:常用的口服硝酸酯类药物：硝常用的口服硝酸酯类药物：硝酸异山梨酯酸异山梨酯(消心痛消心痛)和和5-单硝酸异单硝酸异山梨酯山

12、梨酯 ，对劳力型心绞痛患者应集，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。对于频繁发作的中在白天给药。对于频繁发作的UA患者，口服硝酸异山梨酯短效药物患者，口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用的疗效常优于服用5-单硝类的长效单硝类的长效药物，但宜短期治疗以避免耐药性。药物，但宜短期治疗以避免耐药性。不稳定型心绞痛药治物疗v-受体阻滞剂受体阻滞剂 对对UA患者控制心绞痛症状以及患者控制心绞痛症状以及改善其近、远期预后均有好处，改善其近、远期预后均有好处，无禁忌症情况下主张常规服用。无禁忌症情况下主张常规服用。 禁忌证：如肺水肿、未稳定的左心衰竭、禁忌证：如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血

13、压支气管哮喘、低血压(SBP90 mm Hg)、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者。滞者。不稳定型心绞痛药治物疗v-受体阻滞剂受体阻滞剂 首选具有心脏选择性的药物：首选具有心脏选择性的药物： 美托洛尔、比索洛尔。美托洛尔、比索洛尔。 不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞不伴有劳力型心绞痛的变异性心绞痛不主张使用。痛不主张使用。不稳定型心绞痛药治物疗v钙拮抗剂钙拮抗剂：以控制心肌缺血的发作为主要以控制心肌缺血的发作为主要目的目的。 二氢吡啶类二氢吡啶类：硝苯地平对缓解冠状：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛

14、的首选用药，若仍不能有效控心绞痛的首选用药，若仍不能有效控制变异性心绞痛的发作还可与地尔硫制变异性心绞痛的发作还可与地尔硫卓合用，短效二氢吡啶类药物的不利卓合用，短效二氢吡啶类药物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性心率加快，所以可用压和反射性心率加快，所以可用长效长效制剂制剂。不稳定型心绞痛药治物疗v钙拮抗剂钙拮抗剂：以控制心肌缺血的发作为主要以控制心肌缺血的发作为主要目的目的。 地尔硫卓地尔硫卓：有减慢心率、降低心肌：有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。该药可与硝酸酯于控制心绞痛发

15、作。该药可与硝酸酯类合用，亦可与类合用，亦可与-受体阻滞剂合用，受体阻滞剂合用，但与后者合用时需密切注意心率和心但与后者合用时需密切注意心率和心功能变化，对已有窦性心动过缓和左功能变化，对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者，应禁用此药。心功能不全的患者，应禁用此药。 不稳定型心绞痛药治物疗v钙拮抗剂钙拮抗剂： 总之对于严重总之对于严重UA患者常需联合应用硝患者常需联合应用硝酸酯类、酸酯类、-受体阻滞剂、钙拮抗剂。受体阻滞剂、钙拮抗剂。 对对UA患者控制心绞痛症状以及改善其患者控制心绞痛症状以及改善其 近远期预后均有好处，无禁忌症情况下近远期预后均有好处，无禁忌症情况下 主张常规服用。主张常规

16、服用。 不稳定型心绞痛药治物疗v钙拮抗剂钙拮抗剂： 禁忌证：如肺水肿、未稳定的左禁忌证：如肺水肿、未稳定的左心衰竭、支气管哮喘、低血压心衰竭、支气管哮喘、低血压(SBP90 mm Hg)、严重窦性心动、严重窦性心动过缓或二、三度房室传导阻滞者。过缓或二、三度房室传导阻滞者。不稳定型心绞痛v他汀类他汀类： v已诊断动脉硬化性心血管疾病（已诊断动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）者直接列为极高危人群，极高危患者的者直接列为极高危人群，极高危患者的LDL-C目标值为目标值为1.8mmol/l。v若初步治疗后若初步治疗后LDC-C不能达标，可考虑联不能达标，可考虑联合应用依折麦布、贝特等非他汀类药物。合

17、应用依折麦布、贝特等非他汀类药物。v若经充分治疗后胆固醇不能达到上述目标若经充分治疗后胆固醇不能达到上述目标值以下，可将值以下，可将LDC-C降低降低50%作为代替目作为代替目标。极高危患者标。极高危患者LDC-C基线在目标值以内基线在目标值以内者，者，LDC-C仍应降低仍应降低30%左右。左右。 药治物疗UA的治疗v( 3 )介入性治疗或冠脉搭桥术介入性治疗或冠脉搭桥术 ： 在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或入性治疗或CABG：（1）虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作）虽经内科加强治疗，心绞痛仍反复发作（2）心绞痛发作时间明显延长超过）心绞痛发作时间明显延长超过1 h，药物治疗不能有效缓