功能性消化不良的诊治规范

1、关于功能性消化不良的诊治规范现在学习的是第一页，共39页消化不良的定义消化不良消化不良(dyspepsia)(dyspepsia)功能性消化不良功能性消化不良(functional dyspepsia, FD)(functional dyspepsia, FD)器质性消化不良器质性消化不良(organic dyspepsia, OD)(organic dyspepsia, OD)起源于胃十二指肠区域起源于胃十二指肠区域血生化及内镜等检查无异常发现血生化及内镜等检查无异常发现临床表现难以用器质性疾病解释临床表现难以用器质性疾病解释病病 因因一组表现为一组表现为上腹部疼痛上腹部疼痛或烧灼感、餐后上

2、腹饱或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的症候群胀和早饱感的症候群、可伴食欲不振、嗳可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等气、恶心或呕吐等 现在学习的是第二页，共39页功能性胃肠病（功能性胃肠病（FGIDs）分类）分类D. 功能性腹痛功能性腹痛E. 胆囊和胆囊和Oddi括约肌功能括约肌功能障碍障碍F. 功能性肛门直肠病功能性肛门直肠病C. 功能性肠病功能性肠病C1 肠易激综合征肠易激综合征(IBS)C2 功能性腹胀功能性腹胀C3 功能性便秘功能性便秘C4 功能性腹泻功能性腹泻C5 非特异性肠功能紊乱非特异性肠功能紊乱. 功能性食管病功能性食管病B1 功能性消化不良功能性消化不良(FD)B2 功能性嗳气症功

3、能性嗳气症B3 功能性恶心和呕吐症功能性恶心和呕吐症B4 成人反刍综合征成人反刍综合征B. 功能性胃十二脂功能性胃十二脂肠病肠病现在学习的是第三页，共39页相关研究 1993年美国。D.A Drossman教授应用罗马标准调查5430居民，六大类FGIDs分别占 42.5%，25.4%，44.1%，2.2%，1.5%和26.8% 我国在北京市大学生47万人群中随机抽取9800人进行FGIDs问卷，六大类FGIDs分别占4.68%，12.60%，63.64%，0.02%，0%和2.73%现在学习的是第四页，共39页功能性消化不良概念 消化不良定义告诉我们： 消化不良主要包括4种症状，即上腹部上腹

4、部疼痛、烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感疼痛、烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感； 消化不良不是一种独立的疾病不是一种独立的疾病，而是上述症状之一或这些症状的组合。 现在学习的是第五页，共39页病因 动力障碍 内脏感觉过敏 胃底对食物的容受性舒张功能下降：早饱 精神和社会因素 目前机制不清，多种因素？现在学习的是第六页，共39页动力障碍Constriction（normal）asynchronismGastric Antrum（胃窦）Duodenum（十二指肠） Gastric Antrum（胃窦） duodenum（十二指肠）正常异常现在学习的是第七页，共39页 精神社会因素 个性异常，焦虑、抑郁积分

5、显著高于正常人 童年期应激事件的发生频率高于正常人精神社会因素现在学习的是第八页，共39页幽门螺杆菌及胃酸与FD的关系 HP：没有明确相关性现在学习的是第九页，共39页（罗马标准） 近二十年，罗马工作小组，发表了一系列的罗马标准(罗马I、罗马II、罗马III标准)Manning标准 1978年Rome I 1992年 Rome II 1999年Rome III 2006年 现在学习的是第十页，共39页FD分型（罗马III标准） 两个临床亚型：两个临床亚型： 上腹痛综合征：上腹痛综合征：上腹痛和（或）上腹灼上腹痛和（或）上腹灼热感热感 餐后不适综合征：餐后不适综合征：餐后饱胀和（或）早餐后饱胀和

6、（或）早饱饱 两型可有重叠两型可有重叠现在学习的是第十一页，共39页 餐后饱胀: 食物长时间存留于胃内引起的不适感 早饱感:进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐上腹痛: 胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区 人 域疼痛 上腹烧灼感: 局部的灼热感 （与烧心不同;烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适）FD的常见症状描述（罗马的常见症状描述（罗马标准）：标准）：现在学习的是第十二页，共39页诊断程序 FDFD为一排除性诊断 “报警症状和体征报警症状和体征”：必须进行彻底检査直至找到病因。现在学习的是第十三页，共39页诊断程序45岁以下岁以下无无“报警症状报警症状和体征和体征”者，实验室、者，实

7、验室、胃镜检查、经验性治疗胃镜检查、经验性治疗24周观察疗效。周观察疗效。 无效者有针对性地选择进一步检查。 现在学习的是第十四页，共39页消消 化化 不不 良良 的的 诊诊 治治 流流 程程现在学习的是第十五页，共39页鉴别诊断需要鉴别的疾病 食管、胃和十二指肠疾病：消化性溃疡、胃癌等 各种肝胆胰疾病 由全身性或其他系统疾病：如糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病等 药物：非甾体类消炎药 胃食管反流病、肠易激综合征等现在学习的是第十六页，共39页治疗 目的：缓解症状，提高生活质量 原则：综合治疗和个体化治疗现在学习的是第十七页，共39页治疗主要是对症治疗. 综合和个体化治疗；一般治疗 ；药物治

8、疗：无特效药 经验性治疗 易反复现在学习的是第十八页，共39页治疗一般治疗：建立良好的生活习惯，（烟、酒及非留体抗炎药）； 诱发症状的食物、心理治疗；失眠、焦虑者可适当予以镇静药。现在学习的是第十九页，共39页治疗 药物治疗：无特效药药物治疗：无特效药+ +经验性治疗经验性治疗 1、抑制胃酸分泌：抑制胃酸分泌：上腹痛、上腹灼热感；主要上腹痛、上腹灼热感；主要H2H2受受体拮抗剂及体拮抗剂及PPIPPI 2 2、促胃肠动力：、促胃肠动力：餐后饱胀、早饱为主；主要多巴胺受体餐后饱胀、早饱为主；主要多巴胺受体拮抗剂、拮抗剂、5-HT45-HT4受体激动剂、受体激动剂、 3 3、助消化药物，消化酶，胰

9、酶、助消化药物，消化酶，胰酶 4 4、抗抑郁药：、抗抑郁药：疗效欠佳伴随精神症状（黛力疗效欠佳伴随精神症状（黛力新）现在学习的是第二十页，共39页治疗 难治性功能性消化不良（FD）经验分享现在学习的是第二十一页，共39页胃粘膜病理特征与症状的关系病理状态病理状态标准标准可能机制机制可能机制机制症状联系症状联系治疗关键治疗关键慢性炎症淋巴细胞（轻度为正常）胃酸、Hp或胆汁反流有联系，有联系，无正相关抑酸、根除Hp粘膜保护、莫沙必利？活动性炎症中性粒细胞胃酸、Hp或胆汁反流有联系，有联系，部分正相关部分正相关抑酸、根除Hp、粘膜保护、莫沙必利？萎缩胃腺体减少年龄相关（区分部位）无无联系？肠化生肠上

10、皮特征（杯状细胞）炎症、胆汁反流，可做分型无无联系去病因，化学干预？不典型增生（上皮内瘤变）细胞或排列异质性不稳定修复无无联系去病因，化学干预？幽门螺杆菌光镜或银染色经口感染不不确定根除治疗n明显的粘膜炎症可能与症状 有相关性n粘膜修复状态与症状没有直接相关性n 粘膜病理状态与症状类型有共同GI病理生理学基础现在学习的是第二十二页，共39页根除Hp对FD症状改善的疗效：亚太地区Helicobacter 2007; 12:541-6J Neurogastroenterol Motil. 2012 Apr;18(2):150-68.地理位置地理位置临床研究数临床研究数总共纳入受总共纳入受试者试者N

11、NT95可信可信区间区间东方东方91007528西方西方14323112.5825Turk J Gastroenterol. 2012 Jun;23(3):212-9.现在学习的是第二十三页，共39页食物因素相关GI症状的针对性干预可能有效的干预措施：限制食物成分，减少进食量改善小肠消化吸收（适当的消化酶）益生菌（合适的种类）针对食物成分或脑肠肽的药物针对神经胃肠病学缓解或神经递质的治疗（中枢作用和外周作用）敏感食物的确认： 症状类型患者经验食物过敏原确认专业医生经验推荐酸相关症状：咖啡、辣椒、香料和高脂肪食物动力或消化效率相关：豆制品、粗粮。J Neurogastroenterol Moti

12、l. 2012 Apr;18(2):150-68.Dig Dis Sci. 2012 Jun 30.现在学习的是第二十四页，共39页PPI治疗FD的疗效：东方vs.西方地理位置地理位置临床研究数临床研究数总共纳入受总共纳入受试者试者NNT95可信可信区间区间东方东方1453N/AN/A西方西方14302710.5825Helicobacter 2007; 12:541-6J Neurogastroenterol Motil. 2012 Apr;18(2):150-68.Therap Adv Gastroenterol. 2012 Jul;5(4):219-32.现在学习的是第二十五页，共39页

13、促动力药治疗FD的疗效：东方vs.西方地理位置地理位置临床研究数临床研究数总共纳入受试者总共纳入受试者NNT95可可信区间信区间东方东方48153225西方西方1966749619Additional data from Hiyama T et al. J Gastro Hepatol 2007; 22:304-10促动力药的反应率为促动力药的反应率为42 （根除（根除Hp：38；PPI：34）现在学习的是第二十六页，共39页胃窦 幽门(开放 90%)食糜流量51030 10 0cm Hgcm Hgcm Hg10s胃窦十二指肠协调运动的生理意义胆汁和胰液流量FD是胃窦和十二指肠运动紊乱，食物传

14、输的承纳关系紊乱。现在学习的是第二十七页，共39页5-HT4受体作用最能改善口-结肠转运效率张丽妍 等。胃肠病学 2012 胃肠动力专刊 现在学习的是第二十八页，共39页World J Gastroenterol 2005;11(3):372-376补充胰酶促进CF协调运动能力恢复现在学习的是第二十九页，共39页益生菌改善胃排空现在学习的是第三十页，共39页FD治疗中神经递质调节药物的应用 适应症适应症伴有心理和精神表现，或者判断存在心理和精神应激的病因 （识别心理和精神因素的常用方法：精神应激病史、睡眠、兴趣和症状特点）常规GI药物疗效不理想 作用机制：作用机制：试图消除精神和心理因素现在学

15、习的是第三十一页，共39页FD治疗中神经递质调节药物的应用n 神经递质的胃肠道作用（运动、感觉和分泌）常用药物常用药物n 黛力新、TCA、SSRI、SNRI、NASA、受体作用药作用特点作用特点n 个体化治疗反应，较难掌握；推荐使用起效迅速、不良反应少见的制剂n 联合用药Aliment Pharmacol Ther. 2012 Jul;36(1):3-15.J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 Sep;53(3):260-4.Contemp Clin Trials. 2012 May;33(3):523-33现在学习的是第三十二页，共39页黛力新治疗中国患者FD

16、症状的疗效分析田徐露 等 中华消化杂志 现在学习的是第三十三页，共39页黛力新能够解决FD的什么问题 改善FD患者伴随的情感和精神障碍表现，改善恐癌心理 对餐后饱胀、早饱、上腹痛和烧灼感均有一定改善作用 对恶心呕吐症状有改善作用 对非特异性伴随症状（排气、排便习惯改变、不明原因轻度间接胆红素升高等）有一定缓解作用体会现在学习的是第三十四页，共39页FD疗效研究的安慰剂对照RCTs总结药物研究数量疗效促动力药190.67（0.550.82）PPI100.87（0.800.96）H2RA120.77（0.650.92）铋剂60.60（0.351.03）硫糖铝20.71（0.361.40）消化酶、益

17、生菌或短期的抗生素/抗焦虑抑郁药40.55（0.360.85）现在学习的是第三十五页，共39页Step 1专科级专科级Step 2专家级专家级联合使用针对联合使用针对心理精神因素和内脏高敏感因心理精神因素和内脏高敏感因素素，选用合适的，选用合适的神经递质调节药神经递质调节药分析症状的病理生理环节，个体化选择改善动力紊乱策略，消分析症状的病理生理环节，个体化选择改善动力紊乱策略，消化酶、益生菌、抗生素化酶、益生菌、抗生素根除根除HpHp、生活方式和膳食的改变；抑酸药、促动力药和粘膜保护剂、生活方式和膳食的改变；抑酸药、促动力药和粘膜保护剂FD处置策略和治疗水平阶梯Step 3高级专家级高级专家级Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 315现在学习的是第三十六页，共39页FD经验治疗的策略和疗效概况Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 315现在学习的是第三十七页，共39页难治性FD的经验处理消化生理环节药物：n抑酸n促动力n粘膜保护n改善消化效率（消化酶）n改善肠道环境（益生菌）n其他治疗（植物药、针灸、电刺激等）内脏敏感的神经调控药物：n舒必