人工气道的建立和管理

1、人工气道的建立与管理操作指引目的保证呼吸道的通畅。保护气道，预防误吸。便于呼吸道分泌物的清除。为机械通气提供封闭通道。人工气道的种类：笥易人工气道：口咽、鼻咽通气管经口气管内插管经鼻气管内插管超汽管切开置管成人经口气管插管技术1、向清醒病人解释操作过程。2、准备必要的器械。在喉镜柄上接上镜片，检查光源是否正常，如电珠不亮，检查是否旋紧，如旋紧后还不亮，更换电珠或电池。检查所用的气管导管是否堵塞。给气囊充气，保证气囊对称、无漏气,检查后把气囊内气体完全抽出。3、如有需要，用无菌水溶性润滑剂润滑导管的气囊和管芯。4、待肌松剂起效后，把病人的头及颈部仰起。5、如有假牙，把假牙取出。6、给病人手控呼吸

2、，使其过度氧合。7、左手握住吼镜，沿口腔的右侧放入镜片。把镜片移向口腔中央，使舌被推向口腔左侧，暴露视野。为避免撕破嘴唇和牙龈，用右手中指把病人的上中切牙向上推，同时可用拇指保护下嘴唇。8、成45o角向前提起吼镜直到看见声带和声门，应该用肩和臂的力量，手腕始终保持笔直。不能撬，以免损伤牙齿和牙龈。9、沿口腔右侧插入气管导管，这样可看见声带。声带应该完全外展，声门打开。如没有看见声带和声门，不能试图插入气管导管。如发生声带合龙，等待几秒后或许会看见声带在呼气时张开。如还不张开，给病人过度供氧，再试暴露声门（缺氧会引起喉痉挛）。如过度供氧后仍不张开，可用肌松剂。10、继续插入气管导管直至气囊刚好越

3、过声带。如果插入过程遇到阻力，可先试着用力压住甲状软骨使喉部往甲状软骨方向移动。如不成功，可用MAILL钳夹住气管导管末端，把末端送入喉部。11、小心取出喉镜，给气囊充气。12、检查气管导管位置。如果怀疑气管导管的位置，在移动或重新插管之前用喉镜观察喉部。13、用急救皮囊给病人通气，检查双侧呼吸音以及胸部活动度。如果腹部隆起，肺部没有呼吸音，则气管导管不在气管内。需立即气囊放气，拔出导管，重新插管。14、如果呼吸音存在但不对称，则气管导管可能进入一侧主支气管。气囊放气，重新调整位置后，听诊呼吸音确保达到预期效果。15、固定气管导管。16、必要时接人工呼吸机。第一次气囊充气时，应用最小漏气技术。

4、气管切开术术前应作好充分准备，除准备手术器械外，并应备好氧气、吸引器、气管插管、或气管镜，以及各种抢救药品。对于小儿，特别是婴幼儿，术前先行插管或置入气管镜，待呼吸困难缓解后，再作气管切开，更为安全。1 .体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。2.麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。3.切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。4.分离气管前组织：用血管钳沿

5、中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。5.切开气管：确定气管后，一般于第24气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开45环者为低位气管切开术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管痿。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造成气管狭窄。6.插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入大小适合，带有管蕊的气管

6、套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。7.创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。人工气道的固定经口气管插管的固定深度：一般在2224cm记录：固定前，测量导管顶端距门齿的距离，并标记清楚固定材料：12个牙垫、3M绸胶布（两条）固定：气管插管靠向口腔的一侧注意：固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致；每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧；口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定。经鼻气管插管的固定胶布同前深度：一般成人导管标记长度位置是2529cm

7、注意：应经常改变固定导管的支撑点，如内外两侧交替，另外，应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架。防止局部压迫性水肿及继发感染。气管切开置管的固定将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。更换气切套管操作规范、目的:藉由气切套管之更换及气切造凄口之护理，维持呼吸道通畅，预防感染的发生。二、评估：1.了解个案行气管切开术

8、之原因。2.评估家属照护气切套管及相关设备之认知及能力。3.评估气切造凄管对个案及家属身体心像改变及适应情形。4.评估造凄口及周围皮肤，譬如：红肿、糜烂、瘪肉、发炎等情形。5.评估呼吸型态、痰液性状及发绡情形。三、用物准备：1.无菌气切套管一付（选择与个案原来使用之材质及大小相同之气切套管）2.无菌手套二付3.无菌治疗包一个4.小棉棒二包5.优碘溶液（B-I溶液）6 .0.9%生理食盐水7.无菌纱布或Y纱12片8.干净之系绳一条（若气切套管包装内即附有系绳，则不需准备）9 .10C.C.空针一支（无气囊者不需）10.剪刀11.氧气或Ambu12.抽痰设备13.小枕头14.污物袋四、步骤：1.向

9、个案及家属解释更换的过程及目的。2.洗手3.准备用物。4.让个案平躺，肩下放置一小枕头。-使颈部呈伸展状态，气管变得较突出。5.先抽吸呼吸道，清除分泌物。6.若有使用呼吸器或氧气者，应先予高氧量连续通气数次。7.取下垫于造凄口之Y纱。8.以棉棒清除气切口周围之痰液。9.以沾有优碘及NS之棉棒环状消毒气切口周围皮肤。10.打开无菌气切套管包装，维持包装内面为无菌区。11.将无菌KYJelly少量倒置在无菌面上。12.打开10C.C.空针，同样置于无菌面上。13.取出气切套管，将通条与外管组合。14.以10C.C.空针抽取10C.C.空气，打入气囊端，确定气囊完好后再将空气完全抽空。观察气囊是否有

10、漏气或膨涨是否均等；无气囊者省略此步骤。15.若无菌包装内有系绳，可先将系绳穿入气切固定带穿入孔，将固定带二端系绳绑紧。-如此可避免在插入气切套管后，因绑系绳势必晃动气切套管而增加对个案之刺激。16.以KYJelly润滑气切套管前端至气囊处，仍置回无菌面上。17.以空针将个案颈上之气切套管气囊空气抽出，至扁平为止。-无气囊者省略此步骤。18.将原系绳剪断。19.更换一付无菌手套。-若有家属协助执行步骤17及18,则可不须更换手套直接执行步骤20。20.以惯用手拿着准备妥当之气切套管，另一手顺势将颈上之气切套管拔出，同时立即将备好之气切套管迅速插入。插入时应先和气管呈垂直角度进入，进入约1/3时

11、，转为平行插入。21.一手固定气切气管，另一手立即拔出通条。22 .pvc、shiley:将内管外露端顺时针方向旋转使卡紧。23.若有气囊，应遵循最小漏气量，打入适量空气。打入空气后，当感觉口鼻无漏气时，再抽出约0.5c.c.空气，即为最小漏气量，以减少内压。24.若是使用呼吸器之个案，应立刻接上呼吸器；使用氧气者亦应立即接上氧气。25.绑好系绳，使系绳和颈间可放入12指为原则。26.以棉棒清除气切口周围皮肤之痰液或是润滑液，再各以B-I及NS棉棒消毒气切口周围。27.放入Y型纱布：若无Y纱可用方形纱布，将其打开折成一长条，然后将二端向中央折迭成V字型，放在气切口周围。一勿用剪刀剪开，以免线头

12、脱落掉入气管。28.若有需要，则依抽痰技术予抽痰之。29.移去肩下之小枕头。30.清除用物，脱去手套，依感染控制原则处理弃物。31.洗手。32.记录（包括更换之气切套管材质、大小及气切造口周围皮肤情形、更换过程、更换后个案之生命征象等）。五、护理：1.每日应执行气切护理至少一次。2.每日应至少执行口腔护理二次。3.应除去室内环境中对呼吸道有刺激之物，如灰尘、花粉等。4.重新建立沟通方式，如以笔纸、手势、读唇语,等。5.备用止血钳一把：若发生气切套管脱落之情形，可立即以止血钳撑开气管。气囊的管理气囊的作用：使气管插管固定在相应部位，使导管与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，

13、又避免机械通气时漏气。气囊的充盈度：气管毛细血管灌注压约30cmH2O,若气囊压力大于此压力则可致缺血性损伤或组织坏死。目前所用的气管导管均采用低压高容气囊，充气后囊内压多不超过25cmH2O,不易造成气管粘膜损伤。充气程度以气囊有弹性，如触口唇，一般充气810ml,不需要气囊定期放气可有效的防止通气时泄气和管壁受压坏死。监测气囊压力问题：充气时最好有测压装置，无条件测压时，需掌握最小闭合容量技术：即气囊充气后，吸气时无气体漏出。最小漏气技术方法：将听诊器放于胸前，向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体,可闻少量的漏气声，再注气，直到在吸气时听不到漏气声为止。每48小时监测气囊

14、压力一次，鼻饲前一定要监测气囊压力。放气囊问题：一般不需要，但是非常规性的放气或调整，仍是十分必要的。气囊漏气判断：如果机械通气的过程中气道压力过低，在排出体外段气道漏气后即应考虑气囊破裂，此时病人往往有明显的喉鸣。气囊充气流程1、向清醒病人简单介绍吸引和气囊放气的过程，需要一名助手帮助完成此过程。2、对病人吸引前需要过度通气，充分给氧，监测脉搏、呼吸频率、血压以及心率。3、吸引病人口咽部以清洁口腔以及气囊以上的分泌物，注意可能刺激咽部引起恶心反射及呕吐。4、吸引后，使病人回到稳定状态，然后换上另一吸引管。5、置入吸引管直到超过气管插管远端。一旦气囊放气，开始吸引。6、让助手缓慢均匀地将气囊放

15、气，同时吸引。注意快速放气有可能导致喉痉挛，气管壁黏膜损伤。7、助手移开针筒，注意抽出的气体总量，将针筒的容量加上25ml。例如：如吸出10ml,则将活塞设置于1275m1。8、重新将气囊充气，将患者回到CMV模式或手控通气，以使患者复原，听诊以辨别气囊通道是否漏气。听诊病人的颈部（甲状软骨侧），调整气囊内气体容量直到听见吸气峰时有少量漏气。人工气道的湿化正常的上呼吸道粘膜有加湿、加温、滤过和清除呼吸道内异物的功能。建立人工气道以后，呼吸道加湿、加温功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅。因此，进行呼吸道湿化非常重要。恒温湿化、雾化吸入和气管内滴入是最常用的湿化方法。恒温湿化器：湿化装

16、置温度设置在3237C,气体相对湿度95%100%左右24小时湿化液量至少250ml。注意：及时清除呼吸机管道产生凝结水；注意加热器内随时添加灭菌注射用水或蒸储水，不得使用生理盐水和药物，以免烧干；警惕恒温调节失灵。雾化吸入及给药：常用药物如化痰药、支气管扩张药、抗炎药、抗生素等。目前绝大多数呼吸机有雾化装置，起到湿化和通过雾化呼吸道局部给药的作用。注意在使用雾化器过程中，特别要注意雾化是否增加潮气量。如雾化增加潮气量，则需要适当减少潮气量的设置量。另外，使用时可适当降低通气频率，增加吸气时间，使雾化效果更好。气管内滴药：无咳嗽反射者：可用气管内滴入0.45%的氯化钠溶液。蒸储水用于分泌物稠厚

17、，量多，需积极排痰者。吸痰前抽吸：对于有咳嗽反射的病人：用2%碳酸氢钠溶液，在吸痰前抽吸25ml,于病人吸气时注入气道。注意：湿化过度可增加气道阻力，个别致气管痉挛，可致水潴留，加重心脏负担或诱发心力衰竭。常规应用人工鼻（温一湿交换过滤器）：减少气道内热量和水分丢失，降低管路被细菌污染的危险性。气道分泌物吸引人工气道建立后，吸痰是一项极为重要的护理，对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。吸痰的次数视分泌物多少而定，原则上要保持呼吸道通畅。操作时动作应准确、轻柔、敏捷。吸痰方式：主要是电动吸引器吸痰法和中心吸引装置吸痰法。无吸引器时可用注射器吸痰法：用20ml或100ml注射器，接头处连一

18、橡皮导管，其尖端放入口腔、鼻腔或气管套管内，边抽动注射器活塞边使导管后退，吸出痰液或呕吐物。吸痰管要求：吸痰管长度应选择比气管套管长4-5厘米；深入气管导管下方12厘米为宜；选择气管插管内径的1/2粗度或略小于人工气道内径的1/2,一般以能被顺利插入的最大外径为妥。吸引负压要求：不宜过大，一般为10.716.0kPa(80120mmHg)。适时吸痰：无经验护士：常规2小时吸痰一次有经验护士：采取适时吸痰原则了解患者的气道病理状态：分泌物性质、量、咳嗽反射能力听：把听诊器置于胸骨上窝或站在病人床旁，能听到“呼噜”声，表明大量糊状痰液淤积在上气道，应立即吸痰。“无理由”、“觉得应该吸痰了”、“遵医

19、嘱”、“按时间”。不当吸痰白后果：(1)气道粘膜损伤肺不张(2)加重缺氧(3)心律失常(4)支气管哮喘患者，可能诱发支气管痉挛吸痰注意事项(1)吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管。(2)严格掌握吸痰时间，以免加重病人缺氧。每次吸痰不宜超过15秒，每次吸痰最多连续3次，如病人无自主呼吸或自主呼吸很弱，吸痰与冲洗要同时进行，每次吸痰时间不要超过10秒。(3)吸痰同时要观察患者的脉搏氧饱和度变化。如有明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫绡要立即停止操作。(4)为防止或减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后给予高浓度吸氧，如果吸痰前后不给予高浓度氧会造成缺氧和低氧血症，因此，吸痰前后各给23分钟纯氧应

20、列为吸痰标准操作步骤。(5)吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌物。抽吸过口鼻腔分泌物的吸痰管，决不可再吸气道内分泌物。气管内吸引操作流程1、向清醒病人解释操作过程。2、洗手。3、确认床头有合适的急救皮囊和加压面罩(即使是人工气道的病人也需要后者)。4、病人体位为半卧位。5、给予病人过度通气，纯氧吸入，膨肺，时间至少30秒/10次呼吸或根据病人的病情延长时间。6、打开无菌吸引管外包装，带上无菌手套。7、取出吸引管，保持无菌，并将其缠绕在无菌手套外。8、将无菌吸引管的连接头与负压吸引器管相连，由另一手持住吸痰管连接。9、用非无菌手调节负压至80-120mmHg。10、

21、必要时可先用无菌生理盐水润滑吸引管，保持无菌。11、吸引管内保持大气压的状态下，将吸引管轻柔地插入气管导管内，保持无菌。12、确定气管导管插入的深度方法：以下符合一项即可。(1)吸引管深度接近气管导管的长度。(2)病人出现咳嗽反射。(3)气管导管通畅的情况下，吸引管已经无法再深入。(4)有肺叶切除的病人可参考外科医生的建议。13、保持吸引管间断连接负压，同时一边旋转，一边回抽吸引管。从吸引管开始插入至开始吸引之前的时间不应超过15秒。14、吸引管完全抽回后，立即给予纯氧和过度通气大约10次呼吸周期，或根据病情延长时间。15、需要时将吸引管在无菌液体内吸引以冲洗管内壁。16、如需气管内灌洗，按下列步骤操作：(1)最常用1/2张的生理盐水，每次注入3-5ml,(小儿或新生儿为0.2-0.5ml)。(2)2%-5%的碳酸氢钠，每4小时可2-5ml,最多不超过10ml。(3)利多卡因0.6-3.0ml/kg,即1.5%-2.0%的利多卡因5ml,可重复用3次，最大剂量300mg。17、必要时重复第9至第15步骤。18、将