高血压的诊疗计划

1、高血压病诊疗计划 高血压是一种发病率高，致残率高，危害性大的世界范围内的疾病，中国有近一亿三千万的患者。是造成目前人类心血管疾病死亡的主要原因之一。高血压常常合并有胰岛素抵抗和高胰岛素血症、高血糖和糖耐量异常、高脂血症、高尿酸血症、以及肥胖等，统称代谢综合征。高血压与伴随的危险因素一起通过许多病理生理机制，造成动脉硬化及动脉粥样硬化，最终损害相关的靶器官，发生心脑肾等重要脏器病变衰竭。【入院评估】一、 病史采集要点1. 现病史 详述起病过程：一般起病缓慢，早年常无症状，偶尔体格检查时发现血压升高，且患者常在得知血压高后才感到头痛、眩晕、心悸、耳鸣等。少数患者在发生心脑肾等并发症后才被发现为高血

2、压。需了解高血压发病时间，最高、最低及平时血压水平，血压增高为持续型或阵发型等等。 靶器官损害情况：有无活动后胸闷气短、心前区不适、胸痛，甚至夜间阵发性呼吸困难、运动耐力下降等左心室肥厚、功能受损的情况；有无夜尿增多、下肢及颜面浮肿等肾功能受损的情况；有无头痛头晕、一过性意识障碍、嗜睡、记忆力下降等脑血管病变的情况；以及眼底和四肢血管病变的相应症状。应了解既往作过的心电图、超声心动图、X线胸片、肾功能检查、脑血流图、头颅CT、眼底检查等相关的检查情况。 注意询问有无相关的危险因素存在：如有无既往检查发现血糖、血脂、血尿酸、血液流变学异常的情况。 注意询问既往服药治疗情况及医从性情况。2. 既往

3、史：有无糖尿病、冠心病史，有无高脂血症史，有无肾脏病史，有无甲亢病史，有无特殊服药史等。3. 个人史：有关饮食习惯如嗜盐、喜油脂及高热量食物等，烟酒嗜好，平素运动及体力活动情况。4. 家族史：直系亲属中有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病及脑血管病等的发病情况。二、 体格检查要点1. 血压情况：在休息静坐状态下进行血压测量，以右上肢肱动脉血压为标准。需同时了解卧立位血压及四肢血压，如有条件应进行24小时动脉血压监测。2. 血管情况：四肢血管搏动情况；血管杂音：锁骨上动脉、颈部、胸部、上腹部、腰背部及髂部；及四肢末梢温度。3. 心脏情况：心尖搏动位置及范围，心界大小，心率与心律，心脏有无杂音。4.

4、 体型，面部及下肢浮肿情况，第二性征包括阴毛、乳腺发育情况等。5. 眼底情况。三、 诊断与鉴别诊断要点1. 诊断要点. 血压标准：至少测量两次非同日血压（每次至少测3遍取其均值），收缩压等于或高于140mmHg或舒张压等于或高于90mmHg为高血压。表1 我国高血压的定义及分类血压分级收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130-13985-891级高血压(轻度)140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压(中度)160-179100-1093级高血压(重度)180110单纯收缩期高血压14

5、0<90亚组：临界高血压140-149<90注：当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类. 高血压的危险度分层表2 中国高血压指南中的危险度分层血 压 (mmHg)其它危险因素和病史1级(轻度高血压)SBP140-159或DBP90-992级(中度高血压)SBP160-179或DBP100-1093级(重度高血压)SBP180或DBP110I 无其它危险因素低危中危高危II 1-2个危险因素中危中危极高危III3个危险因素或TOD*或糖尿病高危高危极高危IV ACC*极高危极高危极高危*TOD：靶器官损害*ACC：有关的临床情况（包括临床有表现的心血管疾病和肾脏疾病）2.

6、 常见继发性高血压的鉴别诊断要点. 肾血管性高血压：年轻，女性多见，常无高血压家族史。高血压病程短、进展快，多呈恶性高血压表现。对一般降压药反应差。四肢血压不对称，差别大，有时可呈无脉症。在头颈、上肢及腰背部多可听到血管杂音。必要时进行血浆肾素血管紧张素、醛固酮测定及口服卡托普利试验、核素动脉功能显像及腹主动脉和/或肾动脉血管造影可以诊断。 . 原发性醛固酮增多症：病程长，血压呈中度升高，多伴有心率增快。夜尿增多。有发作性麻痹史。低血钾：每天少于3.03.5mmol/L，出现低钾的心电图改变；高尿钾：每天多于30mmol/L。确诊需行血浆醛固酮浓度测定及肾素-血管紧张素卧立位激发或速尿激发试验

7、。必要时做CT及核磁检测。 嗜铬细胞瘤：多见于女性，血压增高呈阵发性或持续性，血压波动大，常伴有严重头痛、出汗、心动过速、紧张焦虑、面色苍白、恐惧感、胸痛及腹痛等。发作时血浆儿茶芬胺和尿液3甲氧基-4羟基苦杏仁酸（VMA）测定可以协助诊断。冷压试验、胰高血糖素试验及苄胺唑啉试验；B超、CT、MRI及131I-MIBG闪烁全身扫描能确诊及定位。 皮质醇增多症：血压中度增高的同时，有进行性肥胖，呈向心性肥胖，满月脸，水牛背，皮肤紫纹，毛发增多，可有痤疮，女性月经过少或闭经，男性可出现阳痿或睾丸缩小。多合并糖尿病，易感染。诊断除典型的体征外，尿游离皮质醇和血浆皮质醇昼夜节律可做过筛试验。地塞米松抑制

8、试验和ACTH兴奋试验及图象诊断可确诊及定位。 肾实质性高血压：与同等水平的原发性高血压相比，眼底病变严重，贫血发生的早，心血管并发症更易发生，且更多进展成急进型或恶性高血压。 【医嘱要点】一、 一般医嘱1 护理：心内科高血压护理常规，视血压水平及并发症给予IIII级护理。2 饮食：限制食盐日摄入量6克及低脂饮食。3 吸氧（根据病情）4 卧床休息（根据血压水平）5 心电、血压监测（必要时）6 病重通知（必要时）二、 辅助检查1 化验检查1 血尿便常规。查血红蛋白及血球压积以了解贫血及血容量情况；查尿常规了解肾功能情况。2 生化7或生化12，了解血糖、血脂、血尿酸、及肝肾功能情况。3 血液流变学

9、及血凝分析，了解体内血黏度及血凝纤溶状态。4 血钾、钠、氯水平，了解有无电解质紊乱。并注意排除继发性高血压。2 特殊检查1 心电图：了解有无心室肥厚、心肌缺血及心律失常等。2 超声心动图：左心室心腔大小正常，也可见左心室扩大。室间隔、左室后壁厚度增加，左心室的质量指数增加。早期左心室舒张功能受损，随后收缩功能减低。升主动脉增宽及左心房扩大是高血压病的早期表现。3 X线胸部片：测量心脏大小及肺部瘀血情况4 动态血压监测：了解患者血压的生理或病理生理分布曲线，血压高峰及低谷情况及发生时间，了解夜间血压情况，有无晨起血压骤高现象。5 动态心电图监测：必要时评估心肌缺血及心律失常情况。6 平板运动试验

10、：必要时评估运动耐量，助诊冠心病。7 颈动脉超声：观察颈动脉管腔大小，管壁结构，及动脉粥样硬化斑块情况。分析血管紧张情况。眼底情况：视网膜动脉普遍或局限性狭窄、出血和渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。 对临床怀疑有高血压脑血管损害严重者，可实施头颅CT、颅内血管造影。 . 对高血压伴高血压内皮功能紊乱及老年动脉退行性变患者，可施行动脉弹性测定。三、 治疗计划1. 降压治疗1 WHO-ISH认为任何一类降压药物均可作为初始药物。2003ESC/ESH及WHO/ISH及中国高血压指南仍强调在危险分层的基础上先采用任何一种可能适合患者的降压药物从小剂量开始治疗，在出现不良反应及降压无效时加用或换用其他

11、的降压药物。 噻嗪类利尿剂：主要通过减少血容量，长期应用则通过降低外周血管阻力而实现降压目的，因而适用与容量型高血压患者，尤其适用于肥胖和老年患者。吲哒帕胺（钠催离）结构与噻嗪类相似，其利尿作用较弱，具有较强的脂溶性而选择性地浓集于血管壁，有较强的血管扩张作用，能消退左心室肥厚，减少尿蛋白量。对血脂、糖代谢无不良影响，对血钾影响较小，引发痛风偶见，目前在我国应用较广泛。常用药物有：氯噻酮12.5-25mg/d，一天一次；氢氯噻嗪12.5-25mg/d，一天一次；吲达帕胺1.25-2.5mg/d，一天一次等。副作用主要为低血钾、高血脂、及高尿酸血症等。对有利尿剂适应症的患者可采纳武都利等利钠保钾

12、利尿剂。 -受体阻滞剂：主要通过降低心率、降低心肌收缩力、减少心输出量而产生降压作用。在高血压合并冠心病心绞痛、高血浆肾素、围手术期及明显焦虑的患者中成为首选降压药。药物有阿替洛尔25-100mg/d，一天一次；倍他洛尔25-100mg/d，一天一次；比索洛尔2.5-10mg/d，一天一次等。应注意许多阻滞剂可增加血清甘油三酯水平，降低HDL胆固醇水平，对血糖的代谢也有一些不利的影响。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：ACE抑制剂的优点在于其对靶器官的保护作用，在高血压合并左室肥厚、心力衰竭、蛋白尿、糖尿病、以及心肌梗死后者应首选应用。目前用于临床治疗的ACEI有：西拉普利：1.25-5m

13、g/d，一天一次；福辛普利10-40mg/d，一天一次；贝那普利10-40mg/d，一天一次或一天两次；卡托普利25-100mg/d，一天两次；雷米普利2.5-20mg/d，一天一次；赖诺普利10-40mg/d，一天一次；培哚普利4-8mg/d，一天一次或一天两次等。其主要副作用为咳嗽，肾功能不全者慎用，双侧肾动脉狭窄者禁用。血管紧张素受体阻滞剂：近年推出的血管紧张素受体阻滞剂在血液动力学上的特性与ACE抑制剂较为接近，但对心脏与肾脏的远期益处是否与ACEI相似，尚有待于更多的临床验证。这类药物较之ACEI的优点是没有咳嗽副作用。主要药物有：依普沙坦(Tevetan) 400-800 mg/d

14、，一天一次或两次； 依贝沙坦(Avapro) 150-300 mg/d，一天一次；氯沙坦(Cozaar)25-100 mg/d，一天一次；奥美沙坦(Benicar) 20-40 mg/d，一天一次；缬沙坦(Diovan) 80-320 mg/d，一天一次等。钙拮抗剂：除强有力的血管扩张作用外，循证医学已证实力钙拮抗剂抗动脉粥样硬化，抗心肌及血管壁肥厚，保护血管内皮细胞功能的作用。长效制剂如氨氯地平2.5-10mg/d，一天一次；硝本地平控释片30-60mg/d，一天一次；非洛地平5-20mg/d，一天一次；尼卡地平控释片40-80mg/d，一天两次等。降压平稳及患者依从性好。副作用有头痛、面色

15、潮红、踝关节浮肿及齿龈增生等。1受体阻滞剂：降压效果与利尿剂和受体阻滞剂相似，与二者合用具有协同效应。尤其适用于合并前列腺肥大对患者。对糖脂代谢无不良影响。药物有多沙唑嗪1-8 mg/d，一天一次； 哌唑嗪2-10 mg/d，一天一次；特拉唑嗪1-10 mg/d，一天一次等。主要副作用为直立性低血压和眩晕，出现在用药初始阶段；还可有口干、头痛、鼻塞等。. 复方制剂：海捷亚：一片/一天一次；复方缬沙坦：一片/一天一次；安博维：一片/一天一次；降压O号：一片/一天一次。表3 降压药物的适应症和禁忌症药物种类适应症禁忌症绝对禁忌可能禁忌利尿剂噻嗪类充血性心力衰竭单纯收缩期高血压老年人 黑人痛风妊娠袢

16、利尿剂肾功能不全充血性心力衰竭醛固酮拮抗剂充血性心力衰竭心肌梗死后肾衰高血钾受体阻滞剂心绞痛 心肌梗死后充血性心力衰竭心动过速妊娠哮喘慢性阻塞性肺病房室传导阻滞（2或3度）外周血管病糖耐量减低运动员和体力劳动者钙拮抗剂二氢吡啶类老年人单纯收缩期高血压外周血管疾病心绞痛颈动脉粥样硬化妊娠心动过速充血性心力衰竭非二氢吡啶类心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速房室传导阻滞（2或3度）充血性心力衰竭ACE抑制剂充血性心力衰竭左室功能不全心肌梗死后非糖尿病肾病1型糖尿病肾病蛋白尿妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄AII受体拮抗剂2型糖尿病肾病糖尿病微白蛋白尿蛋白尿左室肥厚ACE抑制剂咳嗽妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄受体

17、阻滞剂前列腺肥大高脂血症体位性低血压充血性心力衰竭2. 特殊类型高血压药物治疗原则老年高血压：65岁以上老年人中高血压患者占该人群的2/3以上，尤其是单纯收缩期高血压，这是高血压控制率最低的人群。老年人的降压治疗应根据高血压治疗总的原则，降压标准也应和年轻人一样<140/90 mm Hg，收缩压如不能达标，则越接近正常越好。避免使用能引起体位性低血压的药物（如-阻滞剂、大剂量双氢克尿噻）和影响认知能力的药物（如可乐定、甲基多巴）。 高血压左室肥厚(LVH)：左室肥厚是心血管疾病的独立危险因素。各种降压药，除了直接血管扩张剂外，都可减少LVH。限盐、降低体重对减轻LVH都有效。积极控制血压

18、是逆转左室肥厚的根本所在。 缺血性心脏病：要避免降压过快而引起反射性心动过速、交感神经紧张。稳定性心绞痛患者首选-阻滞剂或长效钙拮抗剂。急性冠脉综合征首选-阻滞剂或ACEI。心肌梗死后的患者应使用-阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂。 脑血管病：高血压是出血或缺血型脑卒中最危险的因素。一般认为在早期急性缺血型脑卒中，除非血压很高(如>180/105 mm Hg)，应暂停用降压药，直至病情稳定。否则过度降压会明显减少脑血流量。在病情稳定后应把血压控制在约160/100mmHg。ACE抑制剂和噻嗪类利尿剂合用可降低中风复发率。 肾脏病变：已知所有CCB与ACEI都有肾脏保护作用。慢性肾病患者目标

19、血压值为<130/80mmHg。已证实ACE抑制剂及ARB有利于控制糖尿病和非糖尿病性肾病的进展。 高血压合并糖尿病：改善生活方式和降压药物治疗具有同样作用，须将血压控制在130/80 mm Hg以下。ACEI是首选药物，它不仅能减慢肾病进展，在血压正常糖尿病患者也是如此，这是近年来ACEI临床应用最大突破，若ACEI不适合应用则考虑血管紧张素受体拮抗剂。妊娠：用于紧急降低妊娠高血压的药物是硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔。用于长期治疗妊娠高血压的药物包括-阻滞剂、甲基多巴、哌唑嗪、肼苯达嗪、硝苯地平等。一般妊娠期间避免使用的药物包括ACEI、血管紧张素受体拮抗剂和利尿剂。高血压危象：高血压

20、危象包括急症和次急症情况，高血压急症是指那些需要立即降低血压(不必达到正常范围)，以预防或减少靶器官损伤，例如高血压脑病、颅内出血、不稳定性心绞痛、AMI、伴有肺水肿的急性心衰、夹层动脉瘤或子痫。高血压次急症是指那些期望在几个小时内降低血压的状况，例如高血压伴有视神经乳头水肿，进行性靶器官并发症和严重的围手术期高血压。缺少症状或没有新的、进行性的靶器官损伤的单纯血压升高非常罕见。许多高血压急症的治疗都是经非胃肠给药，也可以给予起效较快的口服药。急剧升高的血压是导致高血压危象的最直接原因，只有使血压在一定时间内下降，才有可能华缓解高血压危象。第一步是在数分钟至两小时内，多采采用非肠道给药，使动脉

21、压平均下降不要超过25%，在以后的2-6小时内使血压逐渐到达160/100mmHg。高血压亚急症患者，去除诱因后，观察15-30分钟，如血压仍180/120mmHg，则选用起效迅速的口降压药。静脉用药者1-2天内迎甲用口服降压药，以便在短时间内停用静脉给药。患者血压稳定后，应坚持长期抗高血压治疗。硝普钠：直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以10ug/min静脉点滴，密切观察血压，每隔5-10分钟可增加5ug/min。硝普钠降压作用迅速，停止滴注后作用在3-5分钟内消失。此要对光敏感，需临时配置，滴注瓶需用银箔或黑纸包裹。硝普纳在体内代谢后产生氰化物，大剂量或长时间应用可能发生氰化物中毒。

22、硝酸甘油：以扩张静脉为主，较大剂量时也可使动脉扩张。剂量为5-10ug/min开始，以后每5-10分钟增加5-10ug/min至20-50ug/min。停药后数分钟作用即消失。副作用由心动过速、面红、头痛、呕吐等。尼卡地平：二氢吡啶雷钙通道拮抗剂，用于高血压急症剂量为：静脉滴注0.5ug/（kg.min）开始，密切观察血压，逐步增加剂量，可用至6ug/（kg.min）。副作用有心动过速、面部潮红、恶心等。 乌拉地尔：1受体阻滞剂，用于高血压急症剂量为：10-50mg静脉注射，如血压无明显降低，可重复注射。然后给予50-100mg于100ml液体种静脉滴注维持，速度为0.4-2mg/min，根据

23、血压调节滴速。口服降压药：用于高血压急症的口服降压药需起效迅速。舌下含服短效硝苯地平在临床上被广泛采用，最初剂量建议为10mg。应注意其急速降压可能有潜在的危害，如出现脑缺血症状，或引起心绞痛、急性心肌梗塞及心律失常等，或肾功能恶化。卡托普利口服吸收迅速，舌下含服25-50mg，15min起效，30-60min降压作用明显，持续3小时左右，继续服用降压效果可增强。其他危险因素的治疗抗血小板治疗：已经证明在确诊的冠心病或脑血管疾病患者中，使用阿司匹林和某些其它抗血小板药物能减少致命和非致命性冠心病事件、中风和心血管疾病死亡率。降血脂治疗：在不同高血压水平的患者中，降低胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇能

24、降低首次及复发性冠心病事件。首先应宣教生活方式的改善，减轻体重，减少饱和脂肪酸及胆固醇的摄入。同时应选用HMG辅酶A还原酶抑制剂类药物降低胆固醇。如血甘油三酯高，可首选贝特类药物治疗。糖尿病治疗【病程观察】一、 病情观察1. 血压的变化：动态观察血压的波动情况，包括偶测血压下降情况、一天内高峰期血压、夜间血压及晨起血压水平变化情况。2. 相应靶器官的评估：1 心脏：左心室结构、心功能情况；心肌供血情况；心律失常情况等。2 肾脏：尿量及尿蛋白情况；肾小球滤过率情况；肾小管功能等。3 脑：颈动脉及椎-基底动脉系统供血情况，脑血流情况等。4 外周动脉血管：颈动脉、肱动脉等血管内膜厚度；动脉粥样硬化斑

25、块情况；及动脉弹性功能。3. 辅助检查：1 常规和生化、血液流变学、血凝状态、血电解质情况检查。2 动态血压监测。3 必要时行超声心动图、CT、MRI等特殊影像学检查。二、 疗效分析及处理降压疗效不佳、血压波动及血压一度下降后又反复的可能原因：1 除外继发性高血压。2 容量负荷过重：钠摄入过多、不充分的利尿治疗、或肾病导致水钠潴留等。 未坚持服药，或药物剂量不足，或不合理的联合用药，以及应用非甾体类抗炎药、环氧化酶2抑制剂等。出现并发症。经仔细分析可能的原因后，进行相应的对症处理。【预后评估】高血压患者的心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其他危险因素的数量和程度。血压升高是中国人群冠心病和脑卒中的独立危险因素。在40-70岁个体中，从115/75至185/115mmHg的整个血压范围内，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg，心血管疾病危险增加一倍。在50岁以上的高血压患者，收缩压升高更为重要，且控制起来比舒张压更为困难。临床试验中，降压治疗能减少35-45%中风事件；20-25%心肌梗塞；超过50%的心力衰竭。高血压诊断及检查流程临床血压140/90mmHg 动态血压测定（杓形及非杓形血压） 尿常规： 尿蛋白（+） 24次小时微量白蛋白尿 肾功能 电解质： 低血钾 24小时尿K+、Na2 高血浆肾素 肾动脉超声 肾