直肠癌TNM分期

1、 结直肠癌的结直肠癌的TNM分期分期n结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，在全球结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，在全球范围内为男性第范围内为男性第3位、女性第位、女性第2位高发性恶位高发性恶性肿瘤，每年新发约性肿瘤，每年新发约120万例，死亡约万例，死亡约60万万例，其发病和死亡呈明显上升趋势，且发例，其发病和死亡呈明显上升趋势，且发病年龄有所提前。病年龄有所提前。 结直肠癌的发病因素结直肠癌的发病因素n1、饮食因素：吉林省人民医院肿瘤生物治、饮食因素：吉林省人民医院肿瘤生物治疗中心专家表示高动物蛋白高脂肪和低疗中心专家表示高动物蛋白高脂肪和低纤维饮食是结肠癌高发的因素。人们发现，纤维饮食是结肠癌高发

2、的因素。人们发现，在西欧及美国等结肠癌高发区，随着饮食在西欧及美国等结肠癌高发区，随着饮食中脂肪、蛋白质等高胆固醇食物摄入量的中脂肪、蛋白质等高胆固醇食物摄入量的增加，结肠癌的发病人数也相应增加。增加，结肠癌的发病人数也相应增加。 n 2、遗传因素：有结肠癌家族史的家属，、遗传因素：有结肠癌家族史的家属，患结肠癌的危险性比普通人群高患结肠癌的危险性比普通人群高2-6倍。几倍。几种基因及遗传病给结肠癌造成很大的危害：种基因及遗传病给结肠癌造成很大的危害：家庭性息肉病、家庭性息肉病、Gardner综合症、综合症、Turcot综合症、神经纤维瘤病、少年息肉病、综合症、神经纤维瘤病、少年息肉病、Cow

3、den氏病。氏病。 n n3、年龄：结肠癌患者的平均年龄在、年龄：结肠癌患者的平均年龄在60-65岁之间。年龄越大患结肠癌的危害越大。岁之间。年龄越大患结肠癌的危害越大。 n4、寄生虫病：吉林省人民医院肿瘤生物治、寄生虫病：吉林省人民医院肿瘤生物治疗中心谭岩教授说，部分晚期血吸虫病亦疗中心谭岩教授说，部分晚期血吸虫病亦并发大肠癌。一般认为结肠粘膜上血吸虫并发大肠癌。一般认为结肠粘膜上血吸虫卵长期沉积，会造成粘膜反复地溃疡、修卵长期沉积，会造成粘膜反复地溃疡、修复及慢性炎症等病变，出现腺瘤状增生，复及慢性炎症等病变，出现腺瘤状增生，在此基础上发生癌变。在此基础上发生癌变。 n5、其它因素：缺钼高

4、食物脂肪、低食物、其它因素：缺钼高食物脂肪、低食物纤维便秘大便量少经常接触石棉肠纤维便秘大便量少经常接触石棉肠腔内厌氧菌数量增多、溃疡性结肠炎也可腔内厌氧菌数量增多、溃疡性结肠炎也可能与结肠癌的发生有关。能与结肠癌的发生有关。 临床表现临床表现n早期：大便习惯和性质改变、腹部隐痛、早期：大便习惯和性质改变、腹部隐痛、n 腹胀、进行性消瘦、贫血。腹胀、进行性消瘦、贫血。n晚期：恶液质、腹部包块、进行性慢性晚期：恶液质、腹部包块、进行性慢性n 肠梗阻、腹水。肠梗阻、腹水。1.左半结肠癌的特点：左半结肠癌的特点：n 早期：大便习惯及性质改变，便秘、腹泻早期：大便习惯及性质改变，便秘、腹泻交替，大便带

5、血交替，大便带血n低位肠梗阻症状：腹痛、腹胀、便秘低位肠梗阻症状：腹痛、腹胀、便秘n（全身中毒症状轻，梗阻出现早）（全身中毒症状轻，梗阻出现早）2.右半结肠癌的特点：右半结肠癌的特点：n乏力、衰弱、贫血、体重下降、发烧。乏力、衰弱、贫血、体重下降、发烧。n腹部隐痛、腹泻、脓血便、稀便。腹部隐痛、腹泻、脓血便、稀便。n右下腹有时可触到包块。右下腹有时可触到包块。n（全身中毒症状重）（全身中毒症状重） 结肠癌病理分型与分期结肠癌病理分型与分期n1.大体分型大体分型n 肿块型：癌体向肠腔突出生长、菜花，肿块型：癌体向肠腔突出生长、菜花， 溃烂出血，分化高，转移晚，多见于右半溃烂出血，分化高，转移晚，

6、多见于右半结肠结肠n 浸润型：癌体环绕肠壁在粘膜下生长，浸润型：癌体环绕肠壁在粘膜下生长， 易环形缩窄致肠梗阻易环形缩窄致肠梗阻,分化低，分化低， 转移早，多见于左半结肠转移早，多见于左半结肠n 溃疡型：癌体向肠壁深层及周围浸润，溃疡型：癌体向肠壁深层及周围浸润，n早期即见溃疡，中央凹陷早期即见溃疡，中央凹陷,边缘隆起边缘隆起,易出易出血。分化低，转移早血。分化低，转移早n2.组织分型组织分型n腺癌（高、中、低分化，乳头状）腺癌（高、中、低分化，乳头状）n粘液腺癌：预后较腺癌差粘液腺癌：预后较腺癌差n未分化癌：预后最差未分化癌：预后最差 病理分期病理分期n国内分期国内分期 Dukes分期改良分

7、期改良 Dukes分期分期(年）年） n （肠壁内）（肠壁内） 病变不超过粘膜下病变不超过粘膜下层层n （肠壁外）浅肌层（肠壁外）浅肌层n （局部淋巴结转移）深肌层（局部淋巴结转移）深肌层n （远处转移）：浆膜及浆膜外（远处转移）：浆膜及浆膜外n ：淋巴结转移：淋巴结转移n c1结肠旁结肠旁n c2系膜或系膜根部系膜或系膜根部n ：广泛转移：广泛转移n 转移途径转移途径n直接浸润直接浸润n淋巴转移：主要途径，由结肠上淋巴转移：主要途径，由结肠上结肠结肠n 旁旁结肠系膜血管结肠系膜血管系膜根部系膜根部n血行转移：发生晚血行转移：发生晚肝、肺、骨肝、肺、骨n腹腔内种植腹腔内种植治疗（以手术为主的综

8、合治疗）治疗（以手术为主的综合治疗）n术前准备：术前准备：改善全身情况改善全身情况特殊肠道准备特殊肠道准备n一般常规手术方法：一般常规手术方法：横结肠切除术：适应横结肠癌。横结肠切除术：适应横结肠癌。右半结肠切除术：适应于盲肠、升结肠、右半结肠切除术：适应于盲肠、升结肠、 结肠肝曲癌。结肠肝曲癌。左半结肠切除术：适应降结肠、结肠脾左半结肠切除术：适应降结肠、结肠脾 曲癌。曲癌。乙状结肠切除术：适应乙状结肠癌。乙状结肠切除术：适应乙状结肠癌。左半结肠癌梗阻手术原则左半结肠癌梗阻手术原则：n梗阻近侧造口梗阻近侧造口(横结肠造口横结肠造口),二期根治二期根治n一期切除癌肿一期切除癌肿, 断端结肠造口

9、断端结肠造口, 二期吻合二期吻合n癌肿不能切除者癌肿不能切除者,姑息性结肠造口姑息性结肠造口右半结肠癌梗阻手术原则：右半结肠癌梗阻手术原则：n右半结肠切除后回结肠吻合右半结肠切除后回结肠吻合。n病情严重病情严重,癌肿大而固定癌肿大而固定,切断末端回肠切断末端回肠, 近端与横结肠吻合近端与横结肠吻合,远端回肠造口远端回肠造口n病情危重病情危重,虽肿瘤可切除虽肿瘤可切除,只能先行盲肠造只能先行盲肠造 口口,二期根治二期根治 直肠癌直肠癌 ( Rectum cancer)n病理分型、分期与转移途径（基本同结肠病理分型、分期与转移途径（基本同结肠癌）癌） 临床表现临床表现n直肠刺激症状直肠刺激症状(大

10、便习惯改变大便习惯改变):便次多、便次多、 腹泻便秘交替、里急后重、肛门不适。腹泻便秘交替、里急后重、肛门不适。n癌肿破溃与感染症状（大便性质改变）：癌肿破溃与感染症状（大便性质改变）： 粘液便、脓血便、大便带血、便血粘液便、脓血便、大便带血、便血n肠壁狭窄症状（慢性肠梗阻）：腹胀、肠壁狭窄症状（慢性肠梗阻）：腹胀、 大便变细、阵发腹痛。大便变细、阵发腹痛。晚期转移症状：晚期转移症状：n尿频、尿痛尿频、尿痛侵犯前列腺、膀胱侵犯前列腺、膀胱n会阴部疼痛会阴部疼痛侵犯骶前神经侵犯骶前神经n肝大、腹水、黄疸、贫血、水肿、肝大、腹水、黄疸、贫血、水肿、恶液质恶液质 诊断与鉴别诊断与鉴别n诊断：诊断：n

11、直肠指诊：直肠指诊：7080可确诊可确诊n直肠镜或乙状结肠镜检查与活检直肠镜或乙状结肠镜检查与活检n钡灌肠钡灌肠n其它：超、膀胱镜、妇检其它：超、膀胱镜、妇检n鉴别：鉴别： 直肠息肉、痔、肛裂、直肠炎等直肠息肉、痔、肛裂、直肠炎等治疗治疗（Treatment）：）：(一一)术前准备术前准备1.一般准备一般准备2.改善全身情况改善全身情况(包括人造肛门的心理准备包括人造肛门的心理准备) 3.肠道准备肠道准备(一般术前一般术前35天开始）天开始） 饮食饮食:术前术前35天开始半流天开始半流,术前术前2天流质天流质 清洁肠道清洁肠道:石蜡油石蜡油20ml,每晚每晚1次次,术前晚术前晚 服蓖麻油服蓖麻

12、油20ml,术前晚及术晨术前晚及术晨 清洁灌肠。清洁灌肠。 肠道抗菌药物：甲硝唑肠道抗菌药物：甲硝唑0.2, 3/日日,氟哌酸氟哌酸 0.1, 3/日日, 维生素维生素K4-8mg, 3/日日 (维生素维生素K1 10mg 1/日）日）（二）常规手术方法（图示）（二）常规手术方法（图示）1腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）手术）n适应证：腹膜返折一下适应证：腹膜返折一下(现现5cm内内 )直肠癌直肠癌n切除范围：乙状结肠下部及其系膜、切除范围：乙状结肠下部及其系膜、 直肠全部、肠系膜下动脉及其直肠全部、肠系膜下动脉及其 周围淋巴结、肛提肌、坐骨直周围淋巴结、肛提肌

13、、坐骨直 肠窝内脂肪组织、肛管及肛管肠窝内脂肪组织、肛管及肛管 扩约肌、肛周皮肤扩约肌、肛周皮肤5 5cmcm。优点：彻底、根治效果好、治愈率高优点：彻底、根治效果好、治愈率高 缺点：手术难、损伤大、永久人工肛门缺点：手术难、损伤大、永久人工肛门。2经腹直肠癌切除术经腹直肠癌切除术(直肠前切除术直肠前切除术,Dixon手手术术)n适应于：离肛缘适应于：离肛缘5(10)cm以上直肠癌。以上直肠癌。n切除范围：乙状结肠下部及其系膜、切除范围：乙状结肠下部及其系膜、 直肠中上部及其周围脂肪、肠直肠中上部及其周围脂肪、肠 系膜下动脉（左结肠动脉分叉系膜下动脉（左结肠动脉分叉 以下扎）及其周围淋巴结，肿

14、以下扎）及其周围淋巴结，肿 瘤近端切除瘤近端切除10cm以上以上,远端远端3cm。优点：手术损伤不大、保留正常肛门优点：手术损伤不大、保留正常肛门缺点：肿瘤下端直肠切除范围有限而根治缺点：肿瘤下端直肠切除范围有限而根治 性差性差, 盆腔内吻合技术困难盆腔内吻合技术困难, 手术难手术难 度大、术后有一定并发症度大、术后有一定并发症。3经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭 手术手术（Hartmann手术）手术）适应于：老年人体弱、不能耐受适应于：老年人体弱、不能耐受Miles手术手术 或急诊不能一期切除吻合。或急诊不能一期切除吻合。切除范围：腹部操作与切除范围：腹部

15、操作与Miles及及Dixon术式术式 相似相似, 切除肿瘤切除肿瘤, 远端封闭远端封闭, 近端近端 乙状结肠左下腹造口。乙状结肠左下腹造口。优点：手术操作简易迅速、并发症少。优点：手术操作简易迅速、并发症少。缺点：根治性差、需行人工肛门缺点：根治性差、需行人工肛门。4拖下式直肠癌切除术（拖下式直肠癌切除术（Bacon术为代表）术为代表）适应于：离肛缘适应于：离肛缘710cm内直肠癌。内直肠癌。切除范围：腹部与上述手术基本相同切除范围：腹部与上述手术基本相同, 会阴会阴 经肛门在齿状线上切断直肠经肛门在齿状线上切断直肠(改良法有别改良法有别)乙状结肠自肛门拖出固定乙状结肠自肛门拖出固定, 10

16、14(710）天后切除多余结肠并修复。天后切除多余结肠并修复。 优点优点:保留肛门。保留肛门。 缺点：根治性差缺点：根治性差(尤其是改良法尤其是改良法)、控制排、控制排 便效果不满意便效果不满意。（临床少用）（临床少用）除上述几种主要术式，尚有：除上述几种主要术式，尚有：1肿瘤切除后肛门重建、人工肛门扩约肌肿瘤切除后肛门重建、人工肛门扩约肌 替代（疗效未定论）。替代（疗效未定论）。2姑息手术：对广泛浸润、转移又并梗阻姑息手术：对广泛浸润、转移又并梗阻 者行乙状结肠造口。者行乙状结肠造口。3局部治疗（电灼、液氮冷冻、激光）：局部治疗（电灼、液氮冷冻、激光）： 适应于：癌肿适应于：癌肿3cm、部位

17、低、病人不部位低、病人不 能接受根治术。能接受根治术。（三）其他疗法（三）其他疗法化疗（化疗（Chemotherapy） 常用药物常用药物:5-FU、丝裂霉素、丝裂霉素、亚叶酸钙亚叶酸钙、铂类铂类 方法：静脉给药、口服给药、髂内动脉方法：静脉给药、口服给药、髂内动脉 结扎插管化疗（结扎插管化疗（36月一次）月一次） 注意：联合用药、查血象、防止副作用注意：联合用药、查血象、防止副作用 放疗放疗、生物、免疫、基因、生物、免疫、基因 预防：预防：NSAIDs2009年UICC、AJCC结直肠癌TNM分期(第七版) 原发肿瘤（原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤无法评价原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据无

18、原发肿瘤证据Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层有层T1 肿瘤侵犯黏膜下层肿瘤侵犯黏膜下层T2 肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯侵犯 无腹膜覆盖的结直肠旁组织无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构构Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜(上皮内上皮内)或黏膜固有层或黏膜固有层(黏膜内黏膜内)，未穿过黏膜肌层到，未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。达黏膜下层。 T4的直

19、接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实并得到镜下诊断的证实(如盲肠癌侵犯乙状如盲肠癌侵犯乙状结肠结肠)，或者，位于腹膜后或腹膜下肠管的，或者，位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵的脏器或结构，例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯犯左肾或侧腹壁，或者中下段直肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。 区域淋巴结（区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N

20、1 有有1-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N1a 有有1枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N1b 有有2-3枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直直肠周围组织内有肿瘤种植（肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移），无区域淋巴结转移N2 有有4枚以上区域淋巴结转移枚以上区域淋巴结转移N2a 4-6枚区域淋巴结转移枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移枚及更多区域淋巴结转移 远处转移（远处转移（M）Mx 远处转移无法评价远处转移无法评价M0 无远处转移无远处转移M1 有远处转移有远处转移M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺肺,卵巢卵巢,非区域淋巴结）非区域淋巴结）M1b 远处转移分布于一个以上的器官远处