接受长效型吸入剂药物治疗慢性阻塞性肺病病人之成效分析 临床医学专业VIP

1、接受长效型吸入剂药物治疗慢性阻塞性肺病病人之成效分析Analysis of efficacy of treatment with longactive inhaled combination agents in chronicobstructive pulmonary disease patients中 文 摘 要慢性阻塞性肺病是引起呼吸道之慢性发炎，且疾病的进展是缓慢发展而造成气道阻塞，使之造成的肺脏及肺功能逐渐恶化，且伤害大多是不可逆性。在先进国家中，慢性阻塞性肺病在死亡原因中的第四位，根据世界卫生组织于 1990 年预估，2020 年它将会成为人类死亡原因第三位。台湾 40 岁以上成人，

2、平均每六人就有一人罹患中重度的慢性阻塞性肺病，盛行率达 16%。由于慢性阻塞性肺病患者数众多、其死亡率高，治疗慢性阻塞性肺病健保每年花费约 13 亿元，造成社会经济负担，盛行率及耗用的医疗资源都逐年上升，现已成为一个重要的公共卫生问题。根据 2007 年慢性阻塞性肺病诊治指引，依严重度逐渐增加治疗(step-up) 之策略，将疾病严重度分成四级，依据不同的病情变化给予适当之药物治疗；近年来，以长效型吸入剂药物用来治疗 COPD 为主流。故，藉此了解使用口服药物与使用长效型吸剂之病人两者做比较，是否因肺功能障碍而减缓肺功能衰退，进而增加门诊使用次数、急诊使用次数、延长住院天数。本研究收案时间为已

3、以收集 2008 年 09 月至 2009 年 08 月，共十二个月之门诊慢性阻塞性肺病病人，并排除标准为气喘病患和死亡病人。以接受长效型吸入剂治疗与使用口服药物之对照组病患两组，iii比较疾病严重度轻度、中度、重度、极重度、肺活量 FEV1（用力呼气一秒量）百分比之差异，对医疗利用累积住院日数、急诊次数、急性发作之影响。统计部分采用 SPSS 12.0 版套装软件，以描述性、推论性分析及强迫进入复回归分析预测变项进行分析。研究结果显示，使用吸剂病人中在用药前后肺功能之差异里，比使用口服药病人较佳。在使用口服药控制 COPD 之个案中，其疾病严重度为极重度个案中会影响累积住院日数情况；故，其功

4、能较差者日常生活活动受限，其住院天数就愈多天。由此可见使用长效型吸入剂病人，当提升会提高肺功能指标，对于 COPD 疾病的控制是有利的，并带给病人生活质量。有效的疾病管理会降低 COPD 病人再住院率，并提升医疗质量，以获得更大成效。关键字：慢性阻塞性肺病、疾病严重度、肺活量、长效型吸入剂、医疗利用ivAbstractChronic Obstruction Pulmonary Disease (i.e. COPD) is a preventableand treatable disease with some significant extra-pulmonary effects thatma

5、y contribute to the severity in individual patients. Its pulmonarycomponent is characterised by airflow limitation that is not fullyreversible. The airflow limitation is usually progressive and associatedwith an abnormal inflammatory response of the lung to noxious particlesor gases. The World Healt

6、h Organization predicts COPD to be the topthree diseases in Year 2020.Adult over 40 years of age， the prevalencerate was 16% and the average one in six people suffered from moderate tosevere COPD. The health insurance costs about 1.3 billion per year andresulting in increase socio-economic burden、co

7、nsumption of medicalresources year by year , and also has become an important public healthproblem in Taiwan. According to the 2007 Taiwan GOLD guidelines ,treatment of COPD is based on disease severity and to step-up strategy.This study collected from September 2008 to August 2009 , a total of12 mo

8、nths of outpatients with chronic obstructive pulmonary diseaseand exclusion criteria for the asthma patient and the patient died.SPSS12.0 statistical software and using descriptive, inferential analysis andprediction of forced entry multiple regression analysis . We analyzedefficacy of treatment wit

9、h long-acting inhaled combination in chronicobstructive pulmonary disease patient and compared disease severitystage(GOLD stage) and FEV1 ( forced expiratory volume one second).vWe also focused on the effects of medical utilization patterns (reduction inout-patients、lower general ward admission and

10、intensive care unitadmission、decrease acute exacerbations、visit emergency room), and thatwhether health care costs decrease or not.The research outcome shown as follows: (1).The efficacy oflong-acting inhaled combination agents in patients with chronicobstructive pulmonary disease is well documented

11、 .(2)In inhaled group，lung function is better than oral medication group.(3)In inhaled group, reduction in medical utilization patterns (out-patients、general wardadmission and intensive care unit admission、acute exacerbations rate、emergency room）.Based on the higher COPD prevalence rate andmedical c

12、onsumption , appropriate treatment can have an importantimpact on many facets of the disease.This study provides the evidence of reducing the health careexpenditure by treat with long-acting inhaled combination agents .It willimprove the lung function in chronic obstructive pulmonary diseasepatient

13、and quality of life. Effective disease management will reduce there-hospitalization rate .With more understandings of factors affectingmedical utilization patterns, we can improve the health care delivery andreduce health insurance payment in the future.Key word：COPD、disease severity、FEV1、medical ut

14、ilization patterns目录第一章绪论第一节 研究动机第二节 研究目的第三节 研究步骤589第二章文献探讨第一节 慢性阻塞性肺病(COPD)流行病学第二节 慢性阻塞性肺病(COPD)诊断与处置第三节 慢性阻塞性肺病(COPD)治疗花费第四节 COPD 医疗利用101924第三章研究设计与方法第一节 研究架构与假设第二节 研究设计第三节 变项操作型定义与属性第四节 说明资料处理与统计分析方法31323538第四章研究结果第一节 研究个案之基本人口学之分析结果第二节 口服药与长效型吸入剂不同治疗方式之 COPD 病人肺活量分析第三节 口服药与使用长效型吸不同治疗方式用药前后肺疾病严重度

15、差异分析第四节 口服药与长效型吸入剂不同治疗方式于疾病严重度与医疗利用分析第五节 COPD 病人累计住院日数回归分五章讨论第一节 研究个案之基本人口学分析结果讨论第二节 口服与吸剂使用对 COPD 肺活量与疾病严重度相关讨论5356第三节 口服与吸入剂不同治疗方式对病人医疗利用相关讨论 58第四节 研究限制61第六章结论与建议第一节 结论第二节 建议参考文献附录附录一 人体试验计划审查通过证明书262656775图 1-3-1研究步骤图目 录9图 2-3-1: COPD(ICD-9 490-493 码及 496 码）历年住院治疗人数与花费 26图 3.1.1 研究架构

16、331表目 录表 2-2-1 病人有下列状况时，应考虑 COPD 之诊断表 2-3-1：慢性阻塞性肺病之严重度分级表 3.3.1 人口学变项操作型定义与属性表 4.1.1 基本人口学描述性统计之结果表 4.2.1 用药前后肺功能结果分析表 4.3.1 口服药病人用药前后肺疾病严重度改变交叉分析表表 4. 3.2 长效型吸入剂病人用药前后肺疾病严重度改变交叉分析表表 4.4.1 口服药病人疾病严重度与医疗利用单因子变异数分析1922374041434347表 4.4.2 长效型吸入剂病人疾病严重度与医疗利用单因子变异数分析 48表 4.4.3 口服药与长效型吸入剂病人医疗利用次数结果分析表 4.

17、5.1 使用口服药病人对累积住院日数之共变量分析摘要表表 4.5.2 使用口服药病人人口学变项对累积住院日数之回归分析495151表 4.5.3 使用长效型吸入剂病人对累积住院日数之共变量分析摘要表 52表 4.5.4 使用长效型吸入剂病人人口学变项对累积住院日数之回归分析 524第一章 绪论第一节、研究动机慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease,以下简称COPD）被视为一种疾病多系统病变的疾病。因为COPD患者会降低工作能力，与会造成呼吸功能的限制，更会降低生活质量。在美国每年大约 1200万成年人受COPD而影响生活，病患在急诊就诊部分

18、也花费约 150万美元，约726,000人因COPD住院，甚至有119,000人死亡因此而死亡(Bethesda, 2007)。其主要临床表现为咳嗽，咳痰，呼吸困难，并与气流阻塞有关，在肺功能恶化会损害病人的健康和生活质量，最终导致呼吸衰竭与过早死亡。COPD的进展被认为是必然的疾病，故目前临床上正在对治疗的难治性做一些预防；尽管慢性阻塞性肺病肺组织损伤的似乎是永久性的，治疗的过程中有可以改变疾病之各种措施的(如:戒烟，使肺康复) (Barbara ,et al. ,2010)。COPD源于长期的吸菸或空气污染等因素，引起呼吸道之慢性发炎而造成气道阻塞，这种气流的阻塞通常是缓慢进行性的发展；随

19、时间进展患者的肺脏会逐渐恶化。由于肺部的伤害多为不可逆性，一旦罹病，将造成日常生活的不便，严重患者亦可能致命；在人口研究显示，有15的COPD病人是吸烟者 (Mannino, Gagnon , Petty , et al.,52000)。因此，COPD 不仅降低患者的生活质量、威胁其性命，对家庭、社会也造成沈重的照护负担。根据1997年世界卫生组织(WHO)资料显示，全世界共有六亿人口面对 COPD 的威胁，当其他疾病因医学的发达而日益减少之际，COPD 却有逐渐上升的趋势。2002年的 11 月 20日，世界许多主要国家和组织将每年的 11月20日订为慢性阻塞性肺疾病日，除了表示对此疾病的重

20、视之外，主要的原因是医学界预测在未来的二、三十年间，COPD将发展成为冲击人类健康的一项主要疾病。根据 WHO在2003年资料显示预估全球在 2020 年，COPD 死亡率将会从第6位攀升至第3位 (仅次于缺血性心脏病与脑血管疾病 )，也是造成失能的疾病之一 (已攀升至第五位)，且医疗花费是居所有肺病之冠保守估计。在台湾，40岁后罹病率约占16%，由于 COPD的病人数众多、死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。每年花费健保约 13 亿元在治疗 COPD，因COPD 之症状恶化其住院医疗费用也造成健保沉重负担(Kuo、Yang、 Kuo, 2005)。若能早期诊断，且并获得正

21、确有效的治疗，不仅能有效控制 COPD 变化，更可降低健保费用支出。随着吸菸人口增加，工业化的污染以及人口老化等因素，世界各地不论是发生率或死亡率也都有增加的趋势；在先进国家中，6COPD 在死亡原因中占第四位(台湾慢性阻塞性肺病诊治指引，2007)。COPD 在台湾的盛行率及耗用的医疗资源都相当高；近年来，根据一些专家建议若使用长效型支气管扩张剂，作为第一线治疗于反覆性发作之病人，并使用吸入糖皮质激素和长效- 2 受体刺激剂用来治疗COPD，其死亡率会下降了约 20 (Agnes , Larry ,Don ,2010；Rustscheff , Ryden , 2010)。故，藉此了解使用口服

22、药物与使用长效型吸剂之病人两者做比较，是否因肺功能障碍而减缓肺功能衰退，进而增加门诊使用次数、急诊使用次数、延长住院天数。目前有研究显示使用药物治疗，会使症状和发作频率可减少，与增加运动能力和监测健康状况可以降低疾病的严重性，并加强慢性阻塞性肺病管理，可达到预防与治疗的较果(台湾慢性阻塞性肺病诊治指引，2007；WHO, 2002；Barbara et al. ,2010)。7第二节、研究目的本研究之目的为：1. 了解之慢性阻塞性肺病（COPD）患者，使用长效型吸入剂与口服药物之病患，比较人口学特性及疾病严重度的差异性。2. 使用吸剂与口服药的慢性阻塞性肺病（COPD）患者之医疗利用影响因素。

23、8第三节、研究步骤本研究步骤如图 1-3-1研究问题之界定文献资料收集与整理拟定研究架构研究目的与研究内容确立之建立研究方法分析资料整理与统计研究假设之推论及验证结论与建议图 1.3.1 研究步骤9第二章 文献探讨本文主要探讨 COPD 病患使用口服药与长效型吸入剂治疗成效及医疗利用之相关性，相关文献分为，下列四节进行探讨。第一节 慢性阻塞性肺病(COPD)流行病学第二节 慢性阻塞性肺病(COPD)诊断与处置第三节 慢性阻塞性肺病(COPD)治疗花费第四节 慢性阻塞性肺病(COPD) 影响医疗利用之因素第一节、慢性阻塞性肺病(COPD)流行病学根据世界卫生组织，慢性阻塞性肺疾病（COPD）的报

24、告，2030年的死亡与吸烟作为主要原因，其死亡率已上升至第三位(Murray ,Lopez ,1997)。1950-1970 年后美国因 COPD 的死亡率每 5 年增加一倍，目前站死亡原因排名第 5 位，仅次于癌症和血管疾病；全球范围内约有 6 亿人罹患此病，每年造成 300 万患者因此死亡 (Fraser , Neil, NestorLM, 2005；Amir et al.,2010)，而气喘和 COPD 病人的总人口在 2006 年估计已有 4480 万人，共花费了 28.8 万美元；虽然多数患者目前可以有很好的控制治疗；根据 1990 年依性别统计，男人（9.3/1000）比女人(7.

25、3/1000)的罹患率高，白人的罹患率又比其他种族的人的罹患率还高(Terry , Geoge , 2006)。然而 COPD 病人经常的急性发作，会增加发10病率和死亡率与增加社会经济的负担之影响，甚至频繁发作病人往往会下降生活质量。肺气肿目前被认为是一个复杂的发炎的病理生理学反应，然而长期吸菸个案有 90之后发展肺气肿病患。因在香烟烟雾中含有强大的氧化剂；在一些个案中因有较弱氧化防御，与长期暴露在香烟的烟雾中会导致氧化最后导致致命的损伤，因会增加肺泡细胞和肺泡细胞凋亡(Mathieu , Julie , 2009)。在流行病学方面，有许多危险因素和环境这两者已是被确认有关连性的，然而还有一

26、些遗传因素也会引发 COPD。一、慢性阻塞性肺病定义依据 1995 年美国胸科学会与欧洲呼吸协会第一次发表对 COPD诊断标准，进而建立的依据肺功能情况对 COPD 作定义。COPD 之定义为一种以不可逆性呼吸气流阻滞为特色的疾病，此种气流阻滞通常是渐进性的，且伴随肺部吸入毒性微粒或气体后的不正常发炎反应。它为一种慢性呼吸道疾病，其症状包括咳嗽、痰液的产生、呼吸困难、气体交换障碍、呼吸量受到限制等(Celli , 2008)。COPD 特征有两个主要依不同的病理、生理学的表现方式：1.慢性支气管炎和 2.肺气肿的症状呈现(Hogg ,2004；Terry, George , 2006；Lars

27、son ,2007)。COPD 因气流阻塞通常为缓慢进行性，肺功能检查可显示最大吐气量减少，且11会持续数个月以上没有太大改变。但可能同时伴有呼吸道反应过强，故慢性支气管炎为临床诊断用词，乃指呼吸道分泌过多黏液，以致连续两年中每年至少三个月以上的大部份时间有咳痰症状，而无其他可引起慢性咳嗽因素之病况；呼吸道分泌黏液过量，不一定有气流阻塞。肺气肿为病理学用词，是指终末细支气管以下之气道及气室有不正常且永久性之扩大，合并肺泡壁破坏之现象(Pauwels, Buist, Calverley,Jenkins , Hurd , 2001；WHO ,2002；Pirraglia et al., 2006

28、；Petty ,2003；Joo et al., 2008)。二、慢性阻塞性肺病(COPD)致病机转COPD 的特征是因呼吸道、肺的实质化以及肺血管全面性的慢性发炎一种表现。其中巨噬细胞，T-淋巴球（主要为 CD8+）和嗜中性球会在肺不同部位增加数量，引起发炎反应。被活化的发炎细胞释放出许多介质，包括白三烯 B4 (leukotriene B4; LTB4）、第八介白质（interleukin-8; IL-8），肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor; TNF）等等，去破坏肺的结构和持续让嗜中性球造成呼吸道发炎。另外 COPD还有两个重要致病机转肺内蛋白酶之间的不平衡(imb

29、alance betweenproteinase and anti-proteinase）现象以与发炎氧化反应（oxidative stress）(Cully et al.,2006；Carvalho et al.,2007)。美国胸科学(1995)指出 COPD，12病理性改变导致生理变化包括：黏液过度分泌、纤毛运动变差，气流受限、肺膨胀过度、气体交换异常、肺动脉高压及肺心症(cor-pulmonale)，然而这些现象对于病人的存活期与共存疾病影响颇大，其症状也会影响病人许多年。在严重 COPD 病人常有恶病质（cachexia），因很少使用肌肉而导致骨骼肌消耗而虚弱，病人容易发生骨质疏松、

30、忧郁及慢性贫血的机率增加，引起部分全身反应，如心血管疾病危险性之增加与 CRP 上升有关。故随着病情的发展，病情变化会导致日常活动受限制，工作表现欠佳状况，以及抑郁症可能会增加，对整体造成很大的伤害生活质量等影响(Cully et al.,2006；Carvalho et al., 2007)。当 COPD 患者经常的急性发作，也会增加发病率和死亡率与增加社会与经济的负担(Seemungal , Donaldson,Paul , Bestall , Jeffries , Wedzicha ,1998)。到目前为止导致 COPD 的最主要原因是吸菸，另外空气污染、长期在化学物质多的环境下工作、呼

31、吸道感染等也都是危险因子。虽然不是每个吸菸者都会得到 COPD，一般认为约有 1520的吸菸者罹患 COPD。许多研究中发现可能有多个发病因素，但最重要的危险因素仍是吸烟问题。暴露在危险的空气中会造成肺部炎症损伤，通常这种炎症反应同时会攻击气道中的肺泡，故这种机制包括气流阻塞的损失和肺部弹性回缩功能下降13(Silvers , Petty , 1980)。其中气候变化对 COPD 病患影响很大，当曝露或吸入干冷的空气时，容易使气管收缩，当湿度和气温变化甚大时，会使病情加重。社会经济因素方面、饮食及营养情况，在较贫穷的生活环境中，与居住环境过度密集所造成，也容易造成 COPD (Julie,La

32、uren, Yourshaw ,2007；Stephen , 2007)。COPD如何影响形成仍不清楚，其征象包括不可逆气道阻塞与气体交换系数的减低。肺的生长于怀孕、出生的过程中可能影响肺的发育，与孩童期曝露于危险因子也有相关。肺功能最大值的减少，吸菸者有较高机率出现肺功能异常及呼吸道症状，每年肺功能的减少也较快，以及有较高的死亡率。开始吸菸的年龄，吸菸量(年包数) 与诊断时是否仍在吸菸等都和COPD 死亡率都有关。吸二手菸更可能造成COPD ，孕妇吸菸与小孩出生后肺部发育不良有关。然而，不是每一个吸菸者都会出现 COPD 的症状，表示基因可能与是否罹病有关。不论如何，戒菸还是预防发生 COP

33、D 的最好方法，不过台湾目前抽菸者戒菸成功率不到一成(Peter, Calver ,2005；Kian , Mathieu ,Julie , 2009；林，2010)14三、慢性阻塞性肺病(COPD)盛行率COPD 盛行率会因不同的研究方法、诊断标准与归纳分析而有显着差异。由1990年到2004年的多国整合研究显示：拉丁美洲地区 60岁以上人口，轻度 COPD 盛行率由 3.5% 到 6.7%不等。数据差异虽大，某些结论却是一致的：COPD 盛行率在吸菸者高于未吸菸者、年过四十者高于四十以下者、男性高于女性。台湾在1990-1992年间之研究报告指出，在桃园大溪镇与苗栗头份镇两地进行慢性阻塞性

34、肺病(COPD) 流行病学调查，结果发现40岁以上人口之慢性阻塞性肺病(COPD) (ICD-9为490-493码及496码) 盛行率为：头份地区15.80%，大溪地区17.70%。有资料估计其盛行率在40 岁以上之人口约为 4-5%。依据董氏基金会报告，台湾40岁以上成人，平均每六人就有一人罹患COPD，盛行率高达16%；而吸菸是其主要危险因子，估计30% 吸菸者会身受 COPD 之害。若以国内吸菸人口450万人估算，未来将有135万人都会走上 COPD 的不归路。一般而言，胸腔科门诊有20-30%为慢性阻塞性肺病患者(台湾慢性阻塞性肺病诊治指引，2007；Stephens ,Yew,200

35、8)。COPD 是一种全球性非常流行的慢性呼吸系统疾病；许多资料已实证生活型态的转变，因时代进步环境污染及吸烟人口日益增加，15COPD 患者有越来越多的趋势，成为攸关国人健康的重要议题。 COPD是个相当复杂的疾病，随着生活及科技的进步，未因此降低其盛行率(Pauwels, Buist, Calverley, Jenkins , Hurd ,2001；WHO, 2002)。根据1997年世界卫生组织(WHO)资料显示，全世界共有六亿人口面对 COPD 的威胁；Lancet (1997) 医学期刊记载，当其他疾病因医学的发达而日益减少之际， COPD 却有逐渐上升的趋势 (Mapel,Dedr

36、ick , Davis , 2004)。2003年WHO资料预估在2020年，COPD 从现下全球死因的第6位攀升至第3位 (仅次于缺血性心脏病与脑血管疾病 )及第五大造成失能的疾病，且医疗花费居所有肺病之冠。保守估计，那时每年因 COPD 死亡的人数将达到 350万以上。目前整个亚太地区的COPD 患病率已经达到 6.3%。主要针对亚太地区30岁以上的人在重度/极重度 (severe/very severe) COPD 盛行率所做的调查，台湾有5.4%，较台湾高的有大陆6.5%、 印度5.6%、日本6.1%、 菲律宾6.3%、越南6.7%，所以台湾约位于亚太区中间位置(陈，2003 ；Pau

37、wels , Buist ,Calverley , Jenkins , Hurd ,2001；WHO ,2002)。16四、慢性阻塞性肺病(COPD)病理变化COPD 病理学变化发生在大的中央呼吸道、较小的外围呼吸道、肺实质以及肺部血管。在大的呼吸道（从气管、支气管到内径24公厘的细支气管）上皮细胞表面有发炎细胞浸润，分泌黏液的腺体增加，杯状细胞数量增加，合并有黏液过度分泌。在外围细小的呼吸道因慢性发炎，造成呼吸道周而复始的伤害与修复，胶原蛋白含量增加及结疤，使得管腔永久狭窄变形。此过程称之为“重塑” (re-modeling)；典型的肺实质破坏发生在中央肺叶型肺气肿(centri-lobul

38、aremphysema)，会侵犯呼吸性终末支气管(respiratory terminalbronchiole）。美国胸科学(1995)指出 COPD，病理性改变导致生理变化包括：黏液过度分泌、纤毛运动变差，气流受限、肺膨胀过度、气体交换异常、肺动脉高压及肺心症(cor -pulmonale)，然而这些现象对于病人的存活期与共存疾病影响颇大，其症状也会影响病人许多年。在严重 COPD 病人常有恶病质（cachexia），因少使用肌肉而导致骨骼肌消耗而虚弱，病人容易发生骨质疏松、忧郁及慢性贫血的机率增加，引起部分全身反应，如心血管疾病危险性之增加与 CRP 上升有关。故随着病情的发展，病情变化会

39、导致日常活动受限制，工作表现欠佳状况，以及抑郁症可能会增加，其中当呼气气流受阻（最好以肺量计的17测量值表示）是 COPD 最典型的生理学变化和诊断的重点(Fletcher ,Peto ,1977；Barnes ,2000；WHO , 2002；Molfino , 2004；郭、颜，2009)，会对整体造成很大的伤害生活质量等影响(Cully et al.,2006；Carvalho et al., 2007；Stephens, Yew, 2008；台湾慢性阻塞性肺病诊治指引，2007；郭、颜，2009)。COPD 另外一种发炎反应的后续事件发炎氧化反应(oxidative stress)，也

40、是造成肺破坏的因素之一。18第二节、慢性阻塞性肺病(COPD)诊断与处置一、症状评估(最初诊断)任何一项临床状况，如咳嗽、咳痰、呼吸困难，或 COPD风险因子暴露史者有三项以上，都应该考量COPD的可能性，并且要使用肺量计检查予以确认（如表2-2-1）。表2-2-1 病人有下列状况时，应考虑COPD之诊断 资料来源 :台湾慢性阻塞性肺病诊治指引，2007慢性咳嗽是COPD病人常见的初期症状，但是随着病况的加剧，逐渐演变成为每日咳嗽或整天咳嗽，成为明显的 COPD 症状。也有一些病人虽然肺功能已经呈现阻塞性的通气障碍了，却不太咳嗽。故 COPD的临床症状，每一个病人之间会存在着相当的差异性。病人

41、用力咳嗽后，通常会咳出一些黏性痰液来。但是导致患者就医的理由，通常是呼吸困难。随着肺功能的逐渐下降，呼吸困难的感觉越来越明显，它也是导致呼吸器官失能和病人焦虑的最大理由。有时病人会主诉呼吸有喘鸣音和胸口有胸闷情况，但是这些症状不具特异性，有时也仅是19一时性，对于 COPD 的诊断和评估，并不确然可信。而且即使无喘鸣音和胸闷症状，也未必就能排除 COPD情况 (Siafakas et al., 1995；WHO , 2002) 。二、病史评估重点依据2007 慢性阻塞性肺病诊治指引，当新COPD 个案收案之时，在病史上应注意下列几个重点：1.是否有风险因子之暴露史?2.过去病史是否含有气喘、过

42、敏疾病、鼻窦炎或鼻瘜肉、孩童时期呼3.吸道感染以及其他呼吸道疾病?4.家族史是否有 COPD 或其他慢性呼吸道疾病?5.临床症状的发展类型。6.呼吸系疾病之急性恶化史或住院史。7.足以限制病人活动度的合并症之有无，例如心脏病或风湿性疾病。8.目前之治疗是否适当?9.疾病对日常生活之冲击，如活动度的受限状况，对工作或经济的冲击，对家庭与个人心理(忧虑或焦虑)的冲击。10.病人所能得到的家庭或社会支持。11.减少风险因子的可行性，特别是戒菸。20三、慢性阻塞性肺病(COPD)严重度分级2001 年，美国国家心脏，肺和血液研究所（NHLBI）和世界卫生组织公布的诊断准则，管理和治疗 COPD 之准则

43、是按慢性阻塞性肺病严重程度分为 5 个阶段，以严重程度的分类为基础与参考。部分欧洲与美国胸腔学者建议，COPD 疾病严重度可使用呼吸肺功能作为一个务实的代表疾病的严重程度，在目前可以以四个阶段(见表 2-3-1)来确立慢性阻塞性肺病；虽然在疾病严重度为轻度病人，其症状仍存在有咳嗽、咳痰、呼吸困难；但并没有气流阻塞，若能及早发现问题就能减轻疾病的严重程度(ODonnell ,Lam ,Webb, 1999；Pauwels, Buist,Calverley et al.,2001；Wouters , Creutzberg , Schols , 2002)。为了早期诊断，凡是有慢性咳嗽、咳痰或有风险

44、因子暴露史的人，即使没有呼吸困难的症状，都应该接受肺量计检查。肺量计检查的重点项目包含 力呼气一秒量（FEV1）、（FVC）、和一秒率（FEV1/FVC）。通常正常和阻塞的界线，约在 FEV1/FVC = 70%。GOLD 于是订定 COPD 的确认条件是加上支气管扩张剂试验后的 FEV1 小于正常预测值的80%，以及 FEV1/FVC < 70%，前者确认病人有气道阻塞的存在，后者则界定了阻塞之不可完全恢复。其中 FEV1/FVC 反映气道阻塞的能力相当灵敏，对轻度病人而言，FEV1 尚属正常（FEV1 80% 预测21值），但是 FEV1/FVC 却已经小于 70%，可见 FEV1/

45、FVC 比值应是反映气道阻塞的早期指标。针对 GOLD 之标准为 FEV1/FVC < 70%诊断COPD 的标准，因为世界各国目前并无通用的 FEV1 和 FVC 正常值公式，以 FEV1/FVC <70% 为 COPD 的诊断基准，虽非理想却较少争议(Holleman, Simel ,1995； WHO ,2002；Parkes、Greenhalgh、Griffinet al. ,2008；Barbara et al., 2010；台湾慢性阻塞性肺病诊治指引，2007)。 表 2-3-1：慢性阻塞性肺病之严重度分级 资料来源:台湾慢性阻塞性肺病诊治指引，200722四、COPD

46、 的治疗COPD最主要原因为抽菸，COPD与抽菸时间长短有极大相关性。当吸入二手菸时，引起呼吸道的敏感化；在职业上的暴露一些有害的物质、空气中的污染物等都会增加COPD的危险性。另外遗传因素包括1-Antitrypsin的缺乏、与呼吸道感染病史也有关。当确定这些危险因素后，只要选择适当调整生活的方式、工作环境，就能降低其危险性(Mark et al., 2008)。早期的发现会对这些危险因子更加了解，在症状的临床评估、肺功能持续测量上对于疾病的进展会有所帮助。在药物治疗方面，应依严重度逐渐增加治疗(step-up) 策略，在同一层次之规则治疗应维持一段长时间；药物对每个人之治疗反应常有不同，随

47、个人反应而调整药物及剂量。药物治疗可以预防及控制症状、减低恶化的频率和严重度、增进健康与运动耐受度。目前没有一个药能改变COPD 之肺功能逐渐变坏的事实，但也不能否定药物治疗的成果(Donald, Tashkin , Gerald , Klein , Shoshana , Colman , Hany,Warren, Schonfeld , 2007)。研究指出所有支气管扩张剂都能增加病人的运动能力，但不一定能提升肺功能；在使用长效型支气管扩张剂，较短效型制剂有效且方便携带，其新型长效的抗胆碱药物可降低COPD 急性恶化的频率，增加肺部复健的功效用来维持治疗效果，改善病患呼吸困难，减少恶化频率，其药效可维持24小时以上。茶碱类23药物治疗 COPD 也有效，但受限于它潜在的毒性，仍然以使用吸入型支