内科门诊病历模板

1、无门诊病历模板 急性上呼吸道感染主诉流涕咽疼 3 天现病史 患者在 3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。体检查：咽部充血，扁桃体肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。上呼吸道感染主诉：咳嗽、咳痰伴发热 3 天患者于 3 天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，上感 1主诉鼻塞，流涕，咳嗽 3 天现病史患者在 3 天前，受凉后出现鼻塞，流

2、涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。体检双肺，呼吸音清，无啰音。 ，心率：85 次/分，心律齐，未闻及杂音.上感 2主诉咽痛伴吞咽痛 3 天。现病史患者 3 天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。体检一般情况可，体温 37。心率 80 次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体 11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。上感 3主诉流涕咽疼 2 天现病史2 天前，无明

3、显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。体检心率：85 次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清. 上感 4主诉流涕咽疼 2 天现病史2 天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。体检心率：95 次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。急性上呼吸道感染（新生儿）主诉发热 1 小时现病史家长代诉：患儿 1 小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.无咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。体检体温:38.0，呼吸:21 次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹

4、征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体 I 度肿大，两肺呼吸音清，心率 95 次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。急性支气管肺炎（小儿）主诉发热 2 天现病史 （家长代诉）2 天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温 38.9c，曾服布洛芬等药物无效来诊。体检心率：105 次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。 ，腹部，平坦。急性支气管炎急性支气管炎_主诉：反复咳嗽咳痰 20+年，复发加重伴乏力、发热 1-天现病

5、史：患者于入院前 20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前 1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。 急性支气管炎 1主诉咳嗽 10 余天现病史10 天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无

6、头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详） 。体检心率：70 次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。急性支气管炎 2现病史2 天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。体检心率：110 次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。急性支气管炎 3主诉发热、咳嗽、胸疼 5 天现病史5 天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温 38.2.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.体检心率：100 次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下

7、肺可闻及支气管肺泡呼吸音。急性支气管炎 4主诉反复发热、咳嗽 5 天现病史患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。体检肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊无音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。心：心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率 92 次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 慢性阻塞性肺疾病主诉咳嗽、胸闷、气短 2 年,加重

8、2 天现病史2 年来， 反复咳嗽气喘， 每年均有发作， 静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加重。体检T36.5，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体 I 度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率 86 次/分,心音有力.律规整。腹平坦，肝脾未触及。慢性肺源性心脏病主诉心绞痛现病史经上级医院诊断为肺心病、 心绞病， 按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。体检血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹

9、部触诊正常，神经系统（-） 肺炎主诉畏寒发热咳嗽 1 周现病史1 周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达 40 度。在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在 37.5-38.5 度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。体检体温:，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压: BP/mmHg，神清，呼吸平稳。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。 支气管哮喘主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘 2 年。现病史患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常 经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜

10、眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。体检血压：130/80mmHg，呼吸；18 次/分钟； 双肺呼吸音粗，哮呜音散在。剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）鼻出血主诉左侧鼻腔反复、间断出血 3 天现病史3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。体检鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大

11、，无异常分泌物。鼻腔异物主诉右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余无现病史两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。体检鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常。鼻中隔偏曲主诉双侧渐进性鼻堵伴头痛 4 年。现病史四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。 上述症状感冒后加重， 曾在外院就诊， 诊断为 “鼻中隔偏曲” ，用麻黄素治疗，无明显好转。体检鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈 C 形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对

12、麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。21变应性鼻炎主诉双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。现病史患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续 13 个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾 Imp 为“变应性鼻炎” 。体检双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用 1的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。22急性鼻炎主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。现病史四天前受凉后出现

13、双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。23急性扁桃体炎主诉发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。现病史患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。体检一般情况可，急性面容，体温 380C。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃

14、体 11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。24急性化脓性鼻窦炎主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。现病史一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。体检右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右无偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。25急性会厌炎主诉咽痛 5 小时现病

15、史患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2 小时前患者感到咽痛加剧，1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。体检T38CP100 次/分R34 次/分B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。26 急性咽炎主诉咽痛伴吞咽痛 3 天。现病史发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、

16、高血压史，无药物过敏史。体检一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体 1 度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。27 慢性单纯性鼻炎主诉间断性双侧鼻堵二年余。现病史两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻

17、涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。体检双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。2828 变应性鼻炎变应性鼻炎年月日患者：xx 女，35 岁双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续 13 个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾 Imp 为“变应性鼻

18、炎” 。P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用 1的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。Imp：变应性鼻炎R：1 过敏原皮肤试验。2 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。3 西替利嗪 10mg qd无4 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日 2 次签名：xxx2929 急性鼻炎急性鼻炎年月日鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。P.E：T 37.5，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。Imp：急性鼻炎R：1 注意休息。2 抗病毒口服液 10ml tid3 感冒通 2 tid4 1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3 滴 一日

19、三次签名：xxx3030 慢性单纯性鼻炎慢性单纯性鼻炎年月日间断性双侧鼻堵二年余。两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。P.E：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。Imp：慢性单纯性鼻炎R：1)锻炼身体，增强体质。2)1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3 滴 一日三次签名：xxx3131 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲年月日双侧渐进性鼻堵伴头痛 4 年。四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在

20、外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲” ，用麻黄素治疗，无明显好转。P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈 C 形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。Imp：鼻中隔偏曲R：建议手术治疗。签名：xxx无3232 急性化脓性鼻窦炎急性化脓性鼻窦炎年月日右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。P.E：T 37.6 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。

21、右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）R：1)克拉霉素 0.5 qd2)1 呋喃西林麻黄素 10ml1/2-3 滴 一日三次3)吉诺通 0.3 tid4)鼻窦 CT（冠状位）5)复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗签名：xxx3333 鼻出血鼻出血年月日患者 xxx 男，18 岁左侧鼻腔反复、间断出血 3 天3 天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动

22、性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。Imp： 鼻中隔偏曲鼻出血（左）R：1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜 23 分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸 50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。2，复方薄荷油 10ml 点鼻，一日三次3，忌食辛辣刺激食物4，三日后复诊签名：xxx34 慢性咽炎主诉咽部异物感 1 月。现病史发病来有时轻度咽痛、 咽部发干。 无发热、 头痛及吞咽困难， 进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无

23、肿瘤家族史。体检一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志无清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体 1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。3535 慢性咽炎慢性咽炎2004.11.25咽部异物感 6 月。发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史

24、，无肿瘤家族史。P.E：一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体 1 度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。Imp：慢性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片 20# / 1#Tid2、中药：冬凌草片 100# / 4#Tid签名：xxx3636 急性扁桃体炎急性扁桃体炎发热、咽

25、痛伴吞咽痛 3 天。患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。P.E：一般情况可，急性面容，体温 380C。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体 11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结,

26、 质韧，边界清、活动有触痛。Imp：急性扁桃体炎R：1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽3、抗生素：泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd4、中药清热解毒：清热解毒口服液 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid5、清热解痛药：泰诺 10# / 1#Prn签名：xxx无3737 急性咽炎急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛 X 天。发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常

27、，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体 1 度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。Imp：急性咽炎R：1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid2、抗生素：泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd3、中药清热解毒：双黄连 10 支 X 2 盒/ 1 支 Tid签名：xxx38 咽异物主诉食鱼后咽部异物感 3 小时现病史患者 3 小时前食

28、鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。体检双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。39急性化脓性中耳炎主诉右耳痛 3 天伴流脓 1 天现病史3 天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。体检右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。左耳道清洁，鼓膜正常。40急性外耳道炎主诉挖耳后右耳剧痛一天。现病史昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。体检右耳屏压痛（） ，耳廓牵拉痛（

29、） 。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。左耳（）鼻、咽、喉（） 。41 急性外耳湿疹主诉左耳痒伴流黄水 3 天现病史3 天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2 年前患过荨麻疹。否认“脚气” 、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。体检耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积无淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。42良性阵发性位置性眩晕主诉眩晕 2 天现病史患者无感冒等诱因出现眩晕 2 天，

30、患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续 40 秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。既往：3 个月前类似发作， 1 天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。体检一般情况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。电测听（-）声导抗（-）OAE（-）ABR（-） ，前庭功能试验：位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期 3 秒，持续时间 20 秒，有疲劳。43慢性外耳道炎主诉双耳骚痒三月。现病史三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓

31、解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。体检双侧外耳不宽， 皮肤增厚， 粗糙， 后壁附有薄层黄色痂皮。 双侧鼓膜完整，轻度粗糙。鼻、咽、喉（） 。44梅尼埃病主诉眩晕、呕吐，伴有头胀 1 小时现病史4 年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续 3-4 小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解， 以后每年类似发作一次， 听力波动性， 发作时下降， 有复听，此次相同症状发作 1 小时。既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。体检一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg

32、。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震 2 度，向左。电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。重振、阈上听功能试验（+）声导抗：A 型鼓室压图，镫骨肌反射（+）耳蜗电图：SP/AP0.38OAE：耳蜗功能中度受损 ABR：潜伏期（-） ，阈值 65dB 甘油实验（+） 前庭功能试验：右侧前庭功能减退。4545 梅尼埃病梅尼埃病年月日4 年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续 3-4 小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此

33、次相同症状发作 1 小时。既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。PE：一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震 2 度，向左。电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。重振、阈上听功能试验（+）声导抗：A 型鼓室压图，镫骨肌反射（+）耳蜗电图：SP/AP0.38OAE：耳蜗功能中度受损无ABR：潜伏期（-） ，阈值 65dB甘油实验（+）前庭功能试验：右侧前庭功能减退Imp： 梅尼埃病（右）R：1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕2.乘晕宁 50mg tid3.敏使朗 6m

34、g tid4.Vit B1 10mg tid5.弥可保 500 g tid6.5%GS 500mliv drop qd 3 天复方丹参 16ml7.胃复安 10 mg im st8.随诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术签名：xxx46外耳道异物主诉右耳内突然剧痛及响动 10 分钟现病史10 分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。体检右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用 2酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳： （） 。47先天性耳前瘘管主诉左耳前肿痛 3 天。现病史患者自幼

35、发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处置。于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛，共 5 次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。3 天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。1.8 岁时“双侧扁桃体切除术” 。2.十年前“剖宫产”手术史。体检左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。右耳（）鼻、咽、

36、喉（）48耵聍栓塞主诉双耳听力减退 2 天现病史2 天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。体检双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。4949食物中毒食物中毒主 诉主 诉 ：聚餐后出现恶心呕吐、腹痛伴紫绀半小时。：聚餐后出现恶心呕吐、腹痛伴紫绀半小时。无现 病 史现 病 史 ：患者于半小时前共同聚餐后出现恶心呕吐？次，呕出少量胃：患者于半小时前共同聚餐后出现恶心呕吐？次，呕出少量胃内容物内容物，无血性物，阵发性上腹部疼痛，能忍，伴口唇

37、发绀、头昏，无血性物，阵发性上腹部疼痛，能忍，伴口唇发绀、头昏，无昏迷无昏迷、抽搐，无胸闷气促，无畏寒发热，无腹泻，未经治疗由救护抽搐，无胸闷气促，无畏寒发热，无腹泻，未经治疗由救护车急送来车急送来院。院。一同聚餐其它人员有类似表现一同聚餐其它人员有类似表现既往史既往史：否认心否认心、脑脑、肺肺、肝肝、肾等重大脏器疾病史肾等重大脏器疾病史，否认高血压否认高血压、糖尿病及食糖尿病及食物、药物过敏史。物、药物过敏史。查体：，神志清，精神软，口唇、颜面、四肢末端发绀，心律齐，未闻及杂音，查体：，神志清，精神软，口唇、颜面、四肢末端发绀，心律齐，未闻及杂音，两肺呼吸音清，未闻及两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹平软，上腹部压痛（干湿罗音，腹平软，上腹部压痛（，肝脾肋下未，肝脾肋下未及，肠鸣音正及，肠鸣音正常，神经系统阴性。常，神经系统阴性。初步诊断初步诊断：食物中毒原因待查：亚硝酸盐中毒？：食物中毒原因待查：亚硝酸盐中毒？50急性胃肠炎呕吐、腹泻 2 天，加重伴发热 1 天。2 天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐 3 次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日 35 次，无