机械通气在临床中的应用ppt课件

1、北京大学第一医院内科l是指不经人工气道气管插管或气管切开进展的添加肺泡通气l包括胸外负压通气，膈肌起博，经口、鼻、面罩的正压通气lNIV经口、鼻、面罩的正压通气1无创性 1运用上(和气道插管比较)：易于实施 允许间歇运用 易于卸除 改善患者温馨感 减少镇静剂的需求 2保管口腔通畅：保管讲话和吞咽 保管有效咳嗽 减少鼻肠饲管的需求 易于口腔护理2防止气管插管引起的阻力功3防止气管插管的并发症(1)早期：部分创伤 误吸 (2)后期：损伤下咽部、喉和气管 医院内感染 1无创通气系统的固有特点：气体交换异常的纠正较慢；开场起作用的时间较长；胃膨胀。2面罩：漏气；不测脱开可发生短暂低氧血症；眼刺激；面部

2、皮肤坏死。 (3) 缺乏气道的径路和维护：不易进展深部分泌物的吸引；易误吸。 (4) 胃肠胀气。1患者的选择1清醒和协作的病人；2血流动力学稳定；3不需求气管插管来维护气道或去除过多的 分泌物神志愚钝、吞咽功能受损或上消 化道活动性出血者常需气道维护；4无急性面部创伤；5有适宜患者的恰当的面罩； l通气力学l 潮气量ml/kg 3512-20l 每分通气量L/min 206-10l气体交换目的l PaO2(FiO20.5)(kPa) 46-60 (3.3-8.6)l PaO2/FiO27.3 (4.664.38)lPH7.20 (7.357.45) (1)大咯血； (2)气胸、纵隔气肿； (3

3、)肺大泡； (4)严重低血压； (5)脑缺血；无绝对忌讳证，只需相对忌讳证如气胸、肺大泡等，但只需严密监护，仍能平安运用l无创通气的方式包括：lCPAP(继续气道正压)；lS(即常见的PSV方式)；lT(相当于完全的压力控制方式PCV)；lST(在自主呼吸时运用的是PS方式，而在控制通气时运用的是PC方式) 继续正压呼吸机(CPAP)双程度继续正压呼吸机(Bilevel Positive Airway Pyessure，BIPAP)l呼吸机构造简单，功能单一，仅在整个呼吸周期内提供单一恒定压力，不能提供有效辅助通气作功。 当吸气相与呼气相的压力一直维持于一个恒定压力时，称为继续正压通气。它主要

4、的作用是可以提供一个恒定的压力， 在阻塞性呼吸睡眠暂停患者能对抗上气道阻力改善通气， 在COPD患者能对抗内源性PEEP，减少患者的触发功和改善气体分布 在ARDS患者那么能增大功能残气量、坚持肺泡开放；减少分流而改善氧合防止肺损伤。l呼吸机采用两个程度的恒定压力，经过调理两个压力之间压力差的大小来调理潮气量的大小，且它还具有CPAP的功能，因此，在临床上可用于各种缘由呵斥的呼吸功能不全或呼衰。l BIPAP呼吸机构造简单，体积小携带方便，运用方便，可间歇运用，同步性好，患者容易接受。l呼吸机采用性能良好的涡轮电机提供动力，经过电机转速的快速变化实现压力的切换，坚持压力恒定及漏气补偿；l 采用

5、继续气流送气技术，可满足病人吸气时对流速的要求，减少呼吸功耗；l开放呼吸回路一直坚持和外界大气相通使呼出气充分排出；由于面罩佩带不当容易引起漏气，所以还有漏气补偿技术；lBIPAP呼吸机多采用流量传感器，流量传感器比压力传感器灵敏度高，呼吸切换同步性好，人机协调性好；l好的BIPAP呼吸机还有微电脑控制系统，控制呼吸机各个部件协调一致的任务。 S方式为英文Spontaneous Triggered的简称，意为同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步，病人吸气呼吸机以高压力送气；病人呼气，那么立刻切换到较低压力，协助病人呼气，由于BIPAP呼吸机低压(EPAP)都高于零，所以不论调理与否，都存在呼气末正

6、压(PEEP)。S方式本质为PSV+PEEP。 T方式为Timed Safety Frequency的简称，意为时间或节律平安频率，即为呼吸机按照预设的压力，呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其本质为PCV+PEEP ST方式为S和T方式的组合，即病人自主呼吸稳定时以S方式和病人呼吸同步，假设病人呼吸停顿或不稳定，低于预设平安频率时自动切换到T方式；假设病人呼吸恢复稳定，自主频率超越预设频率时，那么又从T方式切换回S方式。ST方式本质为PCV+PSV+PEEP l由于无创通气要与患者能较好地进展配合，方式T在实践运用中往往是较少选用的。l方式S是BIPAP呼吸机最主要的一种通气方式，它是一种

7、自主性通气方式，更加符合呼吸生理，同步性好，参数调理简单，普通只需调理支持压力即可。缺陷是：在气道阻力添加或胸肺顺应性减小时，潮气量会减少，必需及时调高压力程度。l呼吸停顿或呼吸微弱时，不能采用S方式；由于无法触发呼吸机呼吸切换。而ST由于有二个后备的频率进展保证，所以在有中枢性呼吸睡眠暂停综合征和一些缓慢性呼吸节律疾患的患者中有其运用价值；这是优于S的地方。 由于BIPAP呼吸机属于定压型呼吸机，压力设定是其最主要的参数， (1)IPAP：IPAP-EPAP值的大小直接决议辅助通气的大小，也就是潮气量的大小，压差越大，那么潮气量越大；反之，相反。气道阻力添加(如气道水肿，痉挛或狭窄)或胸肺顺

8、应性下降(如肺水肿，ARDS等)那么要保证一定的潮气量就必需提高压差 l在压力控制通气(PCV)时，病人呼吸停顿或减弱，呼吸机提供全部辅助通气，压力应较大。l而压力支持通气(PSV)时，病人自主呼吸也参与通气，实践压力等于呼吸机提供的压力及自主呼吸产生的压力，总潮气量也相应等于自主呼吸潮气量加呼吸机潮气量，故压力可适当减小。l压力过大会呵斥通气过度并能够产生气压伤，而压力小，那么通气缺乏不能改善呼吸衰竭。l压力调理首先应针对不同疾病的呼吸生理病理生理，选择适宜的EPAP(PEEP)，然后选择IPAP，普通来说PEEP 3-5cmH20，IPAP 10-12cmH20，然后选择根据实践情况，隔几

9、分钟每次升高IPAP 2-3 cmH20，直到所需IPAP。EPAP也可适当调整，但应留意和IPAP同步伐整。 l当然，最可靠方法是血气分析，但血气分析必定有一定的创伤，检查也较费事，故早期可每半小时检查一次，以后逐渐延伸间隔时间。但病情变化时应及早复查血气。l血氧饱和度仪。也可用于动态监测病人通气能否适宜，应留意血氧饱和度只能反映换气功能，而不能可靠的反映通气功能。l只需动脉血C02程度才是反映通气功能的准确规范，假设不能反复进展血气分析，经过察看临床病症，也可初步判别通气能否适宜。如病人呼吸困难缓解，三凹征消逝，呼吸平稳有力，口唇肢端肤色红润，心情安定，呼吸频率变慢，那么通气根本适宜。 l

10、从压力-容积曲线(P-V曲线)看，最高压力不应超越高位拐点(UIP)。普通而言，峰压40cmH20，平台压30-35cmH20，很少发生气压伤，可以说，30cmH20的压力完全是平安的。在此之下，只需病人能耐受，需求多大压力就给多大的压力 l仅在T方式或ST方式时或确定T方式平安频率时需调理。阻塞性疾病，如CODP、哮喘，呼吸频率宜慢，呼吸比应调为1：2.5或稍长，以使呼气充分。 限制性通气妨碍，呼吸频率宜稍快，吸呼比1：1.5为宜，但呼吸频率也不宜超30次分。l 为了最大限制改善换气，也可思索运用吸呼比1：1的反比通气。但反比通气严重违反呼吸生理，产生明显循环抑制和呼气缺乏，应严厉运用，最好

11、短期运用。 可运用脉氧计(附报警)给患者衔接监护Sa02，通气机参数应根据l小时内测定的动脉血气结果子以调整，如有必要，间歇2 小时至6小时再反复进展。 在无创通气1小时后，气体交换能改善的患者普通可防止气管插管。 除监测患者气体交换反响外，还应监护以下的临床参数：客观反响(呼吸困难、温馨感和神志形状)、客观反响(呼吸频率、心率和辅助呼吸肌的运用)和能够的并发症(腹部膨胀、面部皮肤压迫坏死、分泌物潴留)，腹横肌的收缩(随着过高吹气而活动)等 虽然无创通气保管了鼻腔的湿化温化功能，但高速枯燥气流会使温化湿化不充分，因此应提供一定的温化和湿化。充分的温化和湿化可使呼吸道不受刺激，痰液稀释及坚持纤毛

12、黏液流的功能完好，有利于痰液的排出。 l-1由于不温馨或疼痛，不能耐受面罩 l2不能改善气体交换或呼吸困难 l3需求气管插管来处置分泌物或维护气道l4血流动力学不稳定l5心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著的室性心律失常l6因C02潴留而嗜睡或低氧血症而焦躁不安的患者，运用无创通气30分钟后神志形状没有改善l-l由于无创通气的运用需求有患者的配合，所以一定要关注患者的依从性。对于患者的依从性除了参数调理外，还涉及与患者沟通、无创通气的衔接以及患者的配合。l需求机械通气的患者往往病情较重，病人对预后不乐观，对无创通气往往有一定的恐惧心思。这就需求医生、护士与患者进展良好的沟通。医务人员要耐心细致地

13、解释，让患者了解无创通气的作用、运作方式和能够产生的异常觉得，让患者树立战胜疾病的自信心，使得患者对无创通气能有一个充足的心思预备。l无创通气与患者的衔接直接关系到患者的温馨度，也是较重要的一环，这要求医务人员能选择适当的鼻罩或面罩，选择长度适当的头带。不论是鼻罩还是面罩，患者都需求积极的配合，尽量减少张口呼吸，坚持一种较为平稳的呼吸，坚持平和的心态也很重要。无创通气后，医生和护士要亲密察看病人对治疗的反响，随时调理通气参数和面罩、头带的松紧度，直到病人能温馨的顺应。l对于普通病人，无创通气要从较低压力开场，如：6cmH20左右，隔15分钟，手调升高一次压力，每次升压2-3cmH20，也可利用

14、呼吸机的延时升压功能，先设定一个延时时间如15分钟，然后启动呼吸机，呼吸时机在设定时间内自动逐渐升到治疗压力。l 对于病情较急的病人需求立刻提供足够通气支持，开场治疗压力较高时，由于病人初次运用往往精神较紧张，此时，往往会急促吸气，这样呼吸机就不停的送气，病人会觉得气流太大受不了。在此种情况下，应先给病人佩戴好面罩尽能够不漏气，然后开机，吩咐病人，跟着他的口令，有规律地吸气和呼气，普通压力调理适宜，几分钟后病人就会觉得轻松温馨，之后，就可由病人自在呼吸。lCOPD呼吸生理改动l 气道阻力增高l 呼吸中枢驱动力强l 肺过度充气，l 内源性PEEP构成l 缓解期PEEPi=2.4 1.6cmH2O

15、; l 急性加重期PEEPi=6.52.5cmH2Ol 呼吸肌疲劳l单纯CPAPl 压力为410cmH2O, 不超越PEEPi85%l 能降低呼吸频率, 改善呼吸困难, 降低CO2潴留。l 数小时后起效。l BIPAPPSV+CPAP), 能加强疗效。l需求机械通气的SARS患者，由于存在不同程度的肺泡损伤，甚至是ARDS，PEEP主要用于维持周期性陷闭的肺泡扩张，减少肺泡内液体的渗出。 lCPAP、EPAP(PEEP)l PEEP阅历值普通为8-12cmH20。过高的取PEEP(超越15cmH20)可加重过度充气，明显抑制循环等。更主要的是由于患者不能耐受。理想的PEEP值为压力-容积曲线(P-V曲线)的下拐点，但在无创通气时，P-V曲线难以丈量获得，所以普通而言可以选用PEEP的阅历值，并且在初始阶段可以根据患者的耐受情况选用较大的值。普通地，随着病情的缓解应逐渐降低PEEP值。 l哮喘患者存在着严重的气道阻塞和动态的肺过度通气PEEPi平均