居民健康调查问卷

1、调查问卷一、居民健康档案核查表说明：1. 随机抽取2011年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康档案是否规范。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区：市乡（镇）村甩区（医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号2.2姓名2.3性别男女2.4联系方式3居民健康档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系：本人家属其他（）查无此人或电话错号（视为不真实）3.2您知道自己/核查对象有健康档案吗？知道没有（视为不真

2、实，结束冋卷）不了解（结束冋卷，作为失访）3.3建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）接受过没有（视为不真实，结束冋卷）不了解（结束冋卷，作为失访）3.4与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）身咼、体重测量血压心、肺等检查生活方式测空腹血糖其他检查3.5这些体检服务是免费的吗是不是（收费金额及原因：）3.6居民健康档案是否真实真实不真实失访4居民健康档案合格性核查4.1居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据国家基本公共卫生服务规范（2010年版）”进行调整是否（视为不合格）4.2居民个人基本信息表”

3、填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）性别出生日期本人电话/联系人电话和联系人姓名血型医疗费用支付方式药物过敏史既往史家族史遗传病史残疾情况4.3居民健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目调查员（签字）：调查时间:（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。）体检日期责任医生症状般状况生活万式脏器功能查体现存主要健康问题主要用药情况健康评价（11）健康指导4.4居民健康档案记录是否合格合格不合格二、儿童系统健康管理档案核查表说明：1. 随机抽取2011年儿童健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合

4、国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范，其中需包括新生儿2份、1岁以内2份，1-3岁6份。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区：市乡/镇村/社区（医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号2.2儿童姓名2.3性别男女2.4联系方式3儿童系统健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查儿童的关系：家长其他（）查无此人或电话错号（视为不真实）3.2小孩的年龄为（）:3.3是否有社区责任医生为您建立了婴幼儿保健手册/妇儿保健手册？有没有（视为不真实）不了解（结束冋卷，作为失访）3

5、.4核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗？接受过没有，与记录相符（跳转到3.7）没有，与记录不符（视为不真实）不了解（结束冋卷，作为失访）3.5询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的健康管理服务（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）了解或测量体重了解或测量身长体格检查评估发育情况询问两次随访间患病情况健康指导血常规检测（化验）不了解（结束冋卷，作为失访）3.6您家小孩获得的健康管理服务是免费的吗是不是（收费的机构、金额及原因：）3.7没获得健康管理的原因是不知道没时间没必要其他3.8儿童系统健康管理档案是否真实真实不真实失访4儿童系统健康管理档

6、案合格性核查4.1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或未根据国家基本公共卫生服务规范（2010年版”进行调整是否（视为不合格）4.2是否按国家036个月儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频调查员（签字）：调查时间:次是否（视为不合格）4.3最近1次儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格。）随访日期体重身长体格检查户外活动情况发育评估患病情况转诊情况健康指导下次随访日期（11）随访医生签名4.4是否使用了年龄别身长/体重图卡是否4.5儿童系统健康管理是否合格合格不合格三、孕产妇产前健康管理档案核查表说明：1

7、. 随机抽取2011年孕产妇产前健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区：市乡/镇村/社区（医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号2.2姓名2.3性别女2.4联系方式3孕产妇产前健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系：本人家属其他（）查无此人或电话错号3.2您/核查对象的怀孕情况：（）月（11）已分娩3.3是否有社区责任医生为您建立了

8、孕产妇保健手册/妇儿保健手册？有没有（视为不真实）记不清/不了解（结束冋卷，作为失访）3.4您/核查对象怀孕时接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检吗？（与档案记录不符，为不真实）接受过没有，与档案记录相符（跳转到3.7）没有，与档案记录不符（视为不真实）不了解（结束问卷，作为失访）3.5询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的产前健康管理服务（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）了解体重测量血压了解身体情况听胎心等产科/妇科检查化验血红蛋白（化验）健康指导B超测量血糖不了解（结束冋卷，作为失访）3.6这些健康管理服务是免费的吗是不是（收费的机构、金额及

9、原因：）3.7没获得产前健康管理的原因是不知道没时间没必要其他3.8孕产妇产前健康管理档案是否真实真实不真实失访4孕产妇产前健康管理档案合格性核查4.1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据国家基本公共卫生服务规范（2010年版）”进行调整是否（视为不合格）调查员（签字）：调查时间:4.2怀孕情况：（）月（11）已分娩4.3是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，按孕产妇孕周完成各次相应的产前健康管理是否（视为不合格）4.4最近1次产前随访服务记录表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格。）随访日期孕周主诉体重听胎心等产科检查血压血红蛋白值

10、分类健康指导转诊（11）下次随访日期（12）随访医生签名4.5孕产妇健康管理是否合格合格不合格四、老年人健康体检记录核查表说明：1. 随机抽取2011年65岁及以上老年人健康体检记录核查。每单位至少核查10份健康体检记录是否规范。2. 根据核查情况，判断档案填写和老年人获得的服务是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区：市乡触乡/村/社区（医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号2.2姓名2.3性别男女2.4联系方式3老年人健康体检记录合格性核查3.1健康体检记录的形式是否符合国家标准，或根据国家基本公共卫生服务规范（2010年版）”进行调

11、整是否（视为不合格）3.2是否有2011年健康体检记录有没有（视为不合格，结束冋卷）调查员（签字）：调查时间:3.3年度健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。）症状身高、体重血压一般状况检查生活方式视力、听力和运动能力心、肺、腹部检查空腹血糖现存主要健康问题主要用药情况（11）健康评价（12）健康指导3.4老年人健康体检记录是否合格合格不合格五、高血压患者健康管理核查表说明：1. 随机抽取2011年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少

12、核查10份健康管理档案是否规范。2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区：市乡/镇村/社区（医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号2.2姓名2.3性别男女2.4联系方式3高血压患者健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系：本人家属其他（）查无此人或电话错号（视为不真实）3.2您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗?高血压高血压和糖尿病不知道3.3您/核杳对象2011年接受过社区卫牛服务机构/乡镇卫牛院等组织的全面健康体检吗？接受过没有，与记录相符（跳转到3.5）没有，与记录不符

13、（视为不真实）记不清/不了解（结束冋卷，作为失访）3.4体检服务是免费的吗？是不是（收费金额及原因：)3.5没做体检的原因是没接到通知没时间没必要其他3.6您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实）接受过没有，与记录相符（跳转到4）没有，与记录不符（视为不真实）不知道（结束冋卷，作为失访）3.7您/核查对象知道提供随访的医生吗？知道不知道随访医生不固定3.8与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）随访方式血压情况生活方式和健康指导用药情况不了解（结束冋卷，作为失访）3.9高血压患者健康管理档案是否真实真实不

14、真实失访4高血压患者健康管理档案合格性核查4.1核查对象患病情况高血压高血压和糖尿病其他4.2健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据国家基本公共卫生服务规范（2010年版）”进行调整是否（视为不合格）4.32011年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不合格）有有，未测量血压有，未测量空腹血糖有，现存主要健康冋题未填写有，健康评价错误 有，危险因素控制不正确 2011年没有体检（最近一次体检的时间：）4.42011年记录中面对面随访次数4次及以上3次及以下没有至少每3个月1次随访（视为不合格）没有随访（视为不合格）4.5最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（

15、可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不合格。）随访日期随访方式症状血压生活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况下次随访日期随访医生签名4.6随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？是否（视为不合格）4.7高血压患者健康管理档案是否合格合格不合格4.8最近一次随访血压是否达标是否调查员（签字）：调查时间:六、2型糖尿病患者健康管理核查表说明：1. 随机抽取2011年2型糖尿病患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范。2. 根据核查情况，判断档案

16、记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区：市乡/镇村/社区（医疗卫生机构）2受访者基础资料2.1档案编号2.2姓名2.3性别男女2.4联系方式3糖尿病患者健康管理档案真实性核查3.1回答问题者与核查对象的关系：本人家属其他（）查无此人或电话错号（视为不真实）3.2您知道自己/核查对象患有什么疾病吗？糖尿病糖尿病和高血压不知道3.3您/核查对象2011年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院/村卫生室组织的全面健康体检吗？接受过没有，与记录相符（跳转到3.5）没有，与记录不符（视为不真实）不了解（结束冋卷，作为失访）3.4体检服

17、务是免费的吗？是不是（收费金额及原因：）3.5没做体检的原因是没接到通知没时间没必要其他3.6您/核查对象2011年接受过医生的面对面随访管理吗？接受过没有，与记录相符（跳转到4）没有，与记录不符（视为不真实）不了解（结束冋卷，作为失访）3.7您/核查对象知道提供随访的医生吗？知道不知道随访医生不固定3.8与最近1次随访记录不符的服务（可多选。根据档案记录核实，有1项与记录不符，即为不真实）随访方式空腹血糖生活方式和健康指导用药情况不了解（结束冋卷，作为失访）3.9糖尿病患者健康管理档案是否真实真实不真实失访4糖尿病患者健康管理档案合格性核查4.1抽查对象患病情况糖尿病糖尿病和高血压其他4.2

18、健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据国家基本公共卫生服务规范（2010年版）”进行调整是否（视为不合格）4.32011年健康体检记录（可多选，除以外，出现下列任何一种情况均为不合格）有有，未测量空腹血糖有，现存主要健康冋题未填写有，健康评价错误有，危险因素控制不正确有，足背动脉搏动未测没有（取近一次体检的时间：）4.42011年记录中面对面随访次数4次及以上3次及以下没有至少每3个月1次随访（视为不合格）没有随访（视为不合格）4.5最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血糖值未填为不合格。）随访日期随访方式症状血压空腹血糖足背动脉搏动生

19、活方式指导服药依从性此次随访分类用药情况（11）下次随访日期（12）随访医生签名4.6随访记录中，血糖控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？是否（视为不合格）4.7糖尿病患者健康管理档案是否合格合格不合格4.8最近一次随访空腹血糖是否达标是否调查员（签字）：调查时间：七、重性精神疾病患者规范管理核查表说明：1. 随机抽取2011年重性精神疾病患者健康管理档案核查，每县或市辖区至少随机抽查10份健康管理档案。2. 根据核查情况，判断档案填写和患者获得的服务是否符合国家规范要求。3. 将各题回答结果填在回答”栏中。问卷序号回答1基础资料1.1地区：市县/区乡/村/社区（医疗卫生

20、机构）2受访者基础资料2.1档案编号2.2性别男女3重性精神疾病患者规范管理档案合格性核查3.1健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据国家基本公共卫生服务规范（2010年版）”进行调整是否（视为不合格）3.2患者个人信息填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，3项及以上空项、漏项或错项为不合格）监护人姓名监护人电话既往主要症状既往治疗情况诊断情况治疗效果对家庭社会的影响关锁情况填表日期医牛签字3.32011年健康体检记录有没有（视为不合格，结束冋卷）3.4健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，2项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不合格。）症状体重血压空腹血糖

21、一般体格检查视力、听力和活动能力用药情况3.42011年记录中随访次数4次及以上3次及以下没有至少每3个月1次随访（视为不合格）没有随访（视为不合格，跳转至3.7）3.5随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，4项及以上空项、漏项或错项，为不合格）随访日期症状自知力睡眠情况饮食情况社会功能情况患病对家庭社会的影响实验室检查服药依从性药物不良反应（11）治疗效果（12）随访分类（14）是否转诊（15）用药情况（16）康复措施（17）下次随访日期（18）随访医生签名3.6是否根据患者病情变化，按国家规范要求，相应地调整用药或进行转诊？是否（视为不合格）3.7没进行随访管理的原因是不知道没时

22、间技术不够患者或患者家属拒绝其他（）3.8重性精神疾病患者健康管理是否合格合格不合格调查人员（签字）调查时间：八、基层公共卫生服务人员调查表说明：1. 基础资料、受访者基本资料、基础问题为必填项。扩展问题视现场情况选择调查。2. 每单位随机访谈5名从事基层公共卫生服务的卫生人员。3. 将各题选择结果填在回答”栏中；将基础问题”的总得分填在总得分”栏中问卷序号回答1基础资料1.1地区：市乡/镇（医疗卫生机构）1.2机构类型：社区卫生服务中心乡镇卫生院2受访者基本资料2.1姓名2.2性别男女2.3年龄2.4文化程度大学及以上大专咼中及中专初中小学没上过学2.5是否接受过医学院校教育是否2.6职称初级中级高级无2.7工作时间（年）2.8联系电话3基础冋题3.1您从事的主要基本公共卫生服务工作是（可多选）社区卫生（健康档案）（跳转3.2）健康教育（跳转3.3）妇幼保健（跳转3.4）预防接种和传染病防治（跳转3.5）老年