AKI与血液净化

1、AKI与 血液净化高建飞ARF定义 ARF是临床上常见的一种疾病，是由各种病因使肾脏的排泄功能在短期内迅速降低，尿量减少，血BUN及Scr水平迅速升高，并出现水电解质及酸碱平衡失调等急性尿毒症症状。Why from ARF to AKI Acute Renal Failure Acute Kidney Injury 在致病因子作用下发生了不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段。 将“肾衰竭”改为“肾损伤”对于早期诊断、早期治疗及降低病死率有更积极的意义。理想的AKI 定义 易感性：能够反应不同程度的肾功能损害 早期性：能够更适时地发现肾损伤的早期阶段 生物标志物：需要寻找比Scr、Bu

2、n更有价值的生物标记物或尿的生理性排泄物质，以更好地预测早期肾损伤的发生、动态改变及预后。急性透析质量倡议急性透析质量倡议(ADQI) RIFLE标准标准AKI的RIFLE分期标准(2002) 分期 血肌酐(Scr)和肾小球滤过率标准 尿量标准危险(risk) Scr增至基线的150%或GFR下降 25% 0.5ml/kg/h 时间超过6h损伤(injury) Scr增至基线的200%或GFR下降50% 0.5ml/kg/h 时间超过12h衰竭(failure) Scr增至基线的300%或GFR下降75% 0.3ml/kg/h 时间超过24h或无尿12h 肾功能丧失(loss) 持续肾衰竭=肾

3、功能完全消失4周 终末期肾病(ESRD)持续肾衰竭=肾功能完全消失 3月月急性肾损伤网络工作组急性肾损伤网络工作组(AKIN)2005年AKI的分期标准 分期 血肌酐 (48小时内） 尿量1期 Scr增加 26.4umol/L或增至基线的150%200% 0.5ml/kg/h,时间超过6h 2期 Scr增至基线的200% 300%(2-3倍) 0.5ml/kg/h,时间超过12h 3期 Scr增至基线的300%以上(3倍) 或绝对值354 0.3ml/kg/h,时间超过24h umol/L且急性增高44umol/L 或无尿12hAKIN(Acute Kidney Injury Network)

4、2005年9月阿姆斯特丹患者在48小时内血清肌酐升高绝对值0.3mg/dl(26.5umol/L)或肌酐较前升高50%；和/或尿量减少 0.5ml/kgh ，时间超过 6小时。应排除梗阻性肾病和其他引起尿量减少的可逆因素，而且基于充分补液治疗后，48h内检测2次血清肌酐。2012年3月KDIGO诊断标准分期 血肌酐标准 尿量标准1 升高达基础值的1.5-1.9倍；或升高值26.5umol/L； 0.5ml/kg/h,持续6-12h 2 升高达基础值的2.0-2.9倍； 0.5ml/kg/h,持续 12h 升高达基础值的3.0倍；或升高值353.6umol/L； 0.3ml/kg/h,持续时间

5、或开始肾脏替代治疗法；（或 18岁的病人， 24h;或无尿12小时 eGFR下降至35ml/min/1.73m2 ） AKI的诊断采用KDIGO的推荐的分期和标准 符合以下情况之一者诊断AKI： 48小时内血肌酐增高26.5umol/L； Scr增高至基础值1.5倍 确认 或推测7天内发生； 尿量0.5ml/kg/h，且时间持续6小时以上 指南推荐血肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物危险因素(1B) 年龄75岁 CKD (eGFR6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、低钠血

6、症、高钠血症或高钙血症高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症高氨血症和甲基丙二酸血症尿量尿量0.3 ml/kg/h 持续持续24h或者无尿或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血病变，肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量重度中毒或药物过量严重的低体温或高体

7、温严重的低体温或高体温血液净化概念 CRRT（continuous renal replacement therapy）连续性肾脏替代治疗 CBP（continuous blood purification, ）连续性血液净化CBP模式模式中文中文 英文英文 缩写缩写 连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过continuous arteriovenous hemofiltraionCAVH 连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析continuous arteriovenous hemodialysisCAVHD连续性动静脉血液透析滤过连续性动静脉血液透析滤过 continuous arte

8、riovenous hemodiafiltrationCAVHDF连续性静脉静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤过continuous venovenous hemofiltration CVVH连续性静脉静脉血液透析连续性静脉静脉血液透析continuous venovenous hemodialysisCVVHD连续性静脉静脉血液透析滤过连续性静脉静脉血液透析滤过continuous venovenous hemodiafiltrationCVVHDF连续性高通量透析连续性高通量透析 continuous high flux dialysis CHFD连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附con

9、tinuous plasmafiltration adsorptionCPFA动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤 arteriovenous slow continuous ultrafiltrationAVSCUF静脉静脉缓慢连续性超滤静脉静脉缓慢连续性超滤venovenous slow continuous ultrafiltrationVVSCUF高容量血液滤过高容量血液滤过high volume hemodiafiltration HVHF日间连续性肾脏替代治疗日间连续性肾脏替代治疗day-time continuous renal replacement therapy DCR

10、RT血液净化溶质清除原理 弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 Adsorption透析的溶质清除原理 弥散:溶质通过半透膜的一种形式,主要驱动力浓度差,从高浓度侧向低浓度测转运,最终达相同浓度. 对小分子溶质:BUN,Scr,Ua清除好,对大分子溶质:细胞因子清除差.血滤的溶质清除原理 对流:在跨膜压作用下,液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动为超滤,液体中的溶质也随之通过半透膜称对流.弥散与对流的比较 透析对小分子溶质清除好于滤过 应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式 透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果 血液滤过为等渗脱水，血流动

11、力学稳定 因此，临床中多使用血液滤过模式血液灌流的溶质清除原理 吸附：溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大

12、分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血

13、浆置换双重滤过血液吸附置换液 概念：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质成分应接近血浆成分置换液输入方法 前稀释法 后稀释法 多采用前稀释法。前稀释法滤过液中溶质浓度虽低于血浆，但其超滤量大，足以弥补。此外，前稀释法肝素用量小，出血发生率低，滤器使用时间显著延长。 后稀释法虽有节省置换液用量、血液与滤过液溶质的浓度基本相同等优点，但当红细胞压积大于45%时不能采用，且易发生凝血。CVVH血管通路的选择 颈内静脉:深度右15CM,左1920CM,再循环率低 股静脉:插管深度2024CM,否则再循环率高 动静脉反接再循环率达

14、30%40% 再循环率与血流速度有关:血流量300ML,达1025% 再循环率:双腔导管静脉部分血流再回流致动脉,降低净化效率.抗凝的目的和策略 目的防止滤器和管路内血栓形成 策略无出血风险者全身抗凝普通肝素 APTT低分子肝素 抗Xa活性（ 0.25-0.35 IU/ml ）前列腺素辅助（适于高凝状态，血流动力学不稳定者禁用）高出血风险者局部抗凝无抗凝（适用于无条件局部抗凝的高出血风险患者） 具有以下任一项的患者，被认为有高出血风险活动性出血（ongoing bleeding）; 近48h 曾发生大出血; 手术后24 h内;部分凝血活酶时间 (APTT) 大于60 S或血小板计数小于60 x

15、 103/mm3)全身抗凝方法 普通肝素法优点起效快，价格低，效果易监测 过量可用鱼精蛋白纠正（鱼精蛋白：UH = 1mg：100 IU ） 首次负荷剂量2000-5000IU静注静注(或或25-30 IU/kg静注静注)维持剂量500-2000IU/h（或（或5-10IU/kg/h），持续静脉输注），持续静脉输注需每4-6h监测APTT，据此调整普通肝素用量一般将一般将APTT维持在正常值的维持在正常值的1-1.4倍倍部分医院用ACT监测，ACT250s，外周血ACT+50-150mmHg.负值过大提示滤器凝血或超滤率过大CBP压力监测 跨膜压：滤器完成设定超滤率所需压力 （） 过大，反映滤

16、器凝血或设定超滤率过大 正常0300mmHg; 偏高:300400mmHg 400mmHg停止血滤CBP压力监测 PFD:滤器下降压.=PBF-PV.与滤器阻力及血流量有关.血流量不变时,升高提示滤器凝血. 0150mmHg正常; 150200mmHg偏高 200mmHg停止血滤机器安全性监测 空气监测： 漏血监测 其他监测：漏电保护装置，温度监测等常见报警种类常见报警种类 动脉压报警 静脉压力高报警 静脉压力低报警 跨膜压报警 漏血报警 平衡报警 空气报警 换袋报警 常见报警处理常见报警处理动脉压报警动脉压报警 原因：原因： 穿刺导管位置不当（贴壁）；患者血压下降；动脉穿刺针或管路凝血；动脉

17、血管路打结或被夹闭；连接松动；压力传感器沾湿或阻塞；血流速度过大。 处理：处理： 降低血流量至血管路重新充盈；检查患者的血压（必要时上机前给予胶体液静滴）；调整穿刺管道的位置；去除凝血。常见报警处理常见报警处理静脉压力高报警静脉压力高报警 原因：原因： 患者体位改变；静脉压监测点与回路管路间管路受压扭曲；管路内有凝血块。 处理：处理： 变换体位；解决管路受压、扭曲状态；清除血凝块或更换管路。常见报警处理常见报警处理静脉压力低报警静脉压力低报警 原因：原因： 管路断开或有裂缝；滤器与静脉压监测点之间管路受压、扭曲；血泵速度太慢或压力报警限太高；压力传感器漏气、连接压力传感器的保护罩堵塞。 处理：

18、处理： 更换管路；解除管路受压、扭曲状态；改变泵速，调整压力报警。常见报警处理常见报警处理跨膜压报警跨膜压报警 原因：原因： 滤器凝血；滤器管扭曲或处于夹闭状态；设置的超滤量过大；血流量过低。 处理：处理： 更换滤器；解除滤器管扭曲或夹闭；设置合适的超滤量；提高血流量。常见报警处理常见报警处理漏血报警漏血报警 原因：原因： 滤膜破损；废液壶不光洁、探测器污染、壶内废液未装满或超滤液浑浊；假报警：黄疸或服用利福平或血浆置换。 处理：处理： 更换滤器；用酒精擦拭壶表面或探测器，将废液壶内液体装满或更换管路；采用假的废液壶。常见报警处理常见报警处理平衡报警平衡报警 原因：原因： 置换液/废液袋未正确悬挂、摇摆不定或破损引起漏液；