医院等级评审—院感重点内容盛瑞玲2015.9.23

1、三、可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。新标准的综合性评价方法四个维度 四个方面的综合评价医院的书面评价 医院的信息统计评价 现场评价 社会评价（第三方社会机构）PINGSHEN 凡事都有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、落实、成效。持续改进、螺旋上升评分说明的制订遵循PDCAPDCA循环原理（P-P-planplan计划 D-D-dodo执行 C-C-checkcheck检查 A-A-actionaction处理），即通过质量管理计划的制订及组织实施的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。ABCD

2、优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下能解决、能持续能改进、效果好有检查、有分析有问题、未解决有制度、有规章有流程、能执行有制度、有规章有流程，未执行PDCAPDCPD 仅P或全无 1.医院感染属于护理院感组，具体负责医院感染管理和传染病管理相关内容的现场评价。 2.共52个条款，其中核心条款4条。 3.检查人员：1人。 4. 检查时间：至少3天组织管理及其职责、履职情况；规章制度及落实；培训；监测：目标性监测、医院感染病例监测、暴发的报告与处置；手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDROsMDROs的监控；参与抗菌药物的管理；消毒灭菌与隔离工作；医院感染监测资料的总结

3、分析、反馈与上报。 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。 根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有

4、牵头部门，分工明确，职责清楚。 有预防多重耐药感染措施培训。必查科室：1、临床科室：ICU、新生儿室、急诊科、中医科、康复科、骨科、感染疾病科；2、医技科室：输血科、手术室、中心供应室、介入科、血液净化室、检验科、门诊输液室、发热门诊；3、相关科室：放射科、病理科、诊断核医学、呼吸功能检查室、内镜室、心电图室、肌电图室、脑电图室、药房、静脉配置中心、实验室、医疗废物及污水处理站。随机抽查科室：1、临床科室： 呼吸内科、消化内科、心内科、血液科、神经内科、神经外科、普外科、普胸（心胸外科）、产科、产房、肿瘤科（疼痛）、(国家或省级重点专科)；2、门诊科室： 注射室；3、相关科室： 支助中心、入院

5、室、营养科。检查方法分为现场检查与追踪评价两部分检查方法分为现场检查与追踪评价两部分现场检查：分为现场抽考、查看资料、现场评价、现场询问、抽查病历五个部分。1.现场抽考：每个科室抽考 人六步洗手法，计算洗手正确率； 查看 名医务人员在进行（或进行引流、穿刺、换药等操作时）接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。2.查看资料：医院感染病例、耐药菌病例登 记本院感相关知识学习培训及考核 记录医院感染管理小组活动记录院感质量自查及持续改进记录（质控本）本科室重点环节重点人群与高危因素的清单各种消毒、灭菌效果监测结 果登记紫外线灯或空气消毒机消毒 及维护保养记录医疗废物交接登记本。监测本、

6、三管防控、职业暴 露登记及报告处理流程手卫生管理记录、职能部门 监管记录科室质控本质控整改 追踪管理内容包括：科室质量安全指标+如何质控每月定期召开小组会，自查科室医院感染控制情况；完善会议记录，备查；根据会议记录持续改进院感控制质量。质控本填写模板 院感小组活动记录院感小组活动记录时间：xxxx年xx月xx日 地点:xxxx 主持人：xxx 记录人：xxx参加人员： 会议议程：1、 2、 3、存在问题：原因分析：改进措施：效果评价：（通过整改及定期督查，质量是否提高）3、现场评价 ICU的设置、流程和布局等是否符合要求的设置、流程和布局等是否符合要求 手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况手

7、卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况； 环境和物品管理环境和物品管理； VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染等重点部位以及多重耐药菌医院感染 预防控制措施落预防控制措施落 实情况实情况； 一次性及无菌物品管理一次性及无菌物品管理 医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。4、现场询问 随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责 随机询问医护人员 医院感染核心制度 医院感染诊断标准 本科室重点环节与高危因素 医院感染及暴发流行上报时限及程序 耐药菌防控（诊断、隔离医嘱、标识、隔离措施等） 重点部位医院感染防控 医疗废物分类及处置

8、 手卫生 消毒隔离 职业暴露防护等院感相关知识掌握情况5、抽查病历查阅运行病历查阅运行病历了解医院感染病例登记、报告、调查表了解医院感染病例登记、报告、调查表医院感染诊断医院感染诊断有无漏报有无漏报病原菌送检等情况病原菌送检等情况（一）医院感染管理组织体系访谈人员：院长、分管院长、医务、护理、门诊、总务后勤、设备、药剂等部门负责人及其它委员会成员访 谈 内容：1.1.国家医院感染管理法律法规规范性文件2.2.医院感染管理办法3.3.消毒管理办法4.4.抗菌药物临床应管理办法5.5.医疗废物管理条例等。评价要点：医院感染管理委员会文件人员组成、工作制度、职责、会议记录，并将医院感染管理纳入医疗质

9、量管理目标。医院感染管理委员会三级管理体三级管理体系系院感小组架构科室院感小组科主任（组长）护士长（副组长）监控医生（质控员）监控护士（监测员）院感小组工作：强落实 重管理（二）医院感染管理部门访谈人员： 医院感染管理专职人员 访谈内容：医院感染管理法律法规、应急预案流程和岗位职责等检查地点：感染管理科评价要点：医院感染管理规章制度、医院感染管理培训、重点部门重点环节监测、医务人员手卫生、多重耐药菌管理、抗菌药物临床合理应用、消毒灭菌隔离工作、医院感染监测信息上报等。感染管理部门（三）普通病房医院感染管理访谈人员：病房负责人、医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：内外科病

10、房 评价要点：布局流程规章制度操作流程消毒灭菌隔离手卫生无菌操作暴发处置医疗废物管理科室自查主管部门监管持续改进成效普通病房注意注意： 治疗室：是否设洗手池？是否可存放医疗废物？治疗台面治疗室：是否设洗手池？是否可存放医疗废物？治疗台面 是否可存放利器盒？是否要贴清洁与污染标识是否可存放利器盒？是否要贴清洁与污染标识？ 为便于抢救病人，消毒后的简易呼吸器可连接好，包装好为便于抢救病人，消毒后的简易呼吸器可连接好，包装好 备用备用。 无菌物品打开后需注明开启日期，使用时无菌物品打开后需注明开启日期，使用时 间保持多长为宜间保持多长为宜？（四）ICUICU、NICUNICU医院感染管理访谈人员：I

11、CU 、 NICU 临 床医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：ICU、NICU病房 评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、目标性监测（三管）、消毒灭菌隔离、多重耐药菌、手卫生、无菌操作、暴发处置、预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、环境卫生学监测、医疗废物管理、督导检查等ICU NICU（五）手术室医院感染管理访谈人员：手术医师、护士麻醉医生卫生员访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：手术室 评价要点：布局流程、规章制度、操作流程、围术期用药、消毒灭菌隔离、手卫生、无菌操作、连台手术、SSI预防控制措施落实、一次性医疗卫生用品管理、环境卫生学监测、医疗废物管理

12、、督导检查等手术室手术室（六）消毒供应室医院感染管理访谈人员：消毒供应中心护士长及工作人员访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：消毒供应室 评价要点：布局流程规章制度操作流程清洗消毒灭菌外来器械管理一次性医疗用品管理、职业防护物理、化学、生物监测督导检查等消毒供应室（七）产房医院感染管理访谈人员：科室负责人、医师、护士、卫生员访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：产房 评价要点：布局流程规章制度操作流程消毒灭菌隔离手卫生无菌操作一次性医疗卫生用品管理环境卫生学监测医疗废物管理等产房（八）血液透析室管理访谈人员：血液透析室负责人、医生、护士、技师、卫生员等访谈内容：血液透析管理基本知识检查地

13、点：血液透析室 评价要点：布局流程、规章制度、操作流程人员配置及培训、消毒隔离、设备管理、一次性耗材管理、手卫生、无菌操作、传染病四项筛查、透析病历管理及运行数据库建立、透析用水检测、NINI暴发处置、职业防护、医疗废物管理、督导检查等血液透析室（九）内科门诊及急诊医院感染管理访谈人员：内科门诊医师、护士、卫生员、病人等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：内科、急诊科门诊评价要点：布局流程预检分诊手卫生消毒灭菌隔离职业防护医疗废物处置科室自查主管部门监管持续改进成效内科门诊 急诊（十）微生物室医院感染管理访谈人员：细菌室工作人员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：细菌室评价要点：布局

14、流程规章制度消毒灭菌隔离职业防护耐药菌检测临床沟通标本处置等微生物室（十一）内镜室医院感染管理访谈人员：内镜室工作人员访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：内镜室评价要点：布局流程规章制度操作流程清洗消毒灭菌职业防护生物检测科室自查主管部门监管持续改进成效内镜中心（十二）口腔科门诊医院感染管理访谈人员：口腔科负责人、医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：口腔科门诊评价要点：布局流程规章制度操作流程清洗消毒灭菌手卫生职业防护生物检测科室自查主管部门监管持续改进成效口腔科室（十三）发热门诊医院感染管理访谈人员：发热门诊医师、护士、卫生员等访谈内容：医院感染管理基本知识检查地

15、点：发热门诊评价要点：布局流程规章制度预检分诊消毒灭菌隔离手卫生职业防护医疗废物处置科室自查主管部门监管持续改进成效发热门诊（十四）医疗废物暂存地和污水处理站访谈人员：医疗废物暂存地和污水处理站工作人员访谈内容：医院感染管理基本知识检查地点：医疗废物暂存地和污水处理站评价要点：1、医疗废物暂存地硬件、规章制度、交接记录（院内、院外）、消毒隔离、职业防护；2、污水处理站正常运转、规章制度、监测记录（院内、院外）职业防护3、监管、改进医疗废物污水注意点：污水处理 污水处理站正常运转 实地查看日常监测 特殊感染废水废液需要预消毒，一般可直接排放。 病理科的废弃甲醛处理情况。（十五）传染病管理访谈人员

16、：门诊部、公共卫生科工作人员访谈内容：传染病管理基本知识检查地点：门诊部、公共卫生科评价要点：规章制度岗位职责专人负责人员培训预检分诊疫情报告特定传染 病救助监 管资料传染病管理预 检 分诊： 门诊主入口、内科门诊、急诊科门诊和儿门诊主入口、内科门诊、急诊科门诊和儿科门诊科门诊。 分诊标准及体温表、外科口罩等必要用品分诊标准及体温表、外科口罩等必要用品。 实地查看呼吸儿科诊室、内科诊室、急诊实地查看呼吸儿科诊室、内科诊室、急诊科内科诊室及发热门诊的接诊情况科内科诊室及发热门诊的接诊情况。（十六）手卫生访谈人员：医院领导、职能部门、医务人员和卫生员等访谈内容：手卫生基本知检查地点：全院各科室评价

17、要点：洗手和干手设施、手卫生依从性、洗手方法正确率、人员培训等。手卫生注意点： 手卫生 洗手设施（有效、齐全、便捷） 依从性（体现持续改进） 六（七）步洗手法正确率 外科手（纸巾、无菌手刷） 洗手液和手消毒液配置追踪评价：追踪检查法之一：（临床科室）医院感染监测指标体系： 选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室感染病例登记本及上报程序记录询问主管医师相关知识了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、报告时限医院感染管理科核实指导记录核实医院感染汇总数据准确性医院有无相应制度和报告流程主管部门监管记录与医疗质量挂钩资料。追踪检查法之二：（临床科室、ICUICU）医院感染暴发流行处置: 选取

18、医院感染病例（没有感染病例可模拟）追查科室相关登记与上报程序记录询问主管医师相关知识了解是否掌握医院感染暴发相关概念医院感染暴发应急演练相关资料暴发预警及处置预案医院领导小组会议记录医院管理科调查、分析、处置记录终结报告医院有无报告卫生主管部门医院响应制度及培训。追踪检查法之三:(临床科室、ICUICU）重点部位医院感染防控： 询问医护人员本科室院感重 点环节 与高危 因素在运行病历上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病历查病区感染病例报告登记本/ICU日志询问主管医生对相关知识的知晓率检查病历记录中有无相应的处理措施追查科室相关措施的落实查看医院是否有相关规定查看职能部门有无监管记

19、录。追踪检查法之四：（临床科室、ICUICU）多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：严格执行手卫生规定规范围手术期抗菌药物的预防性使用医务人员应知晓医院感染预防知识重点环节、重点人群的感染预防的干预多重耐药菌（MDRMDR）的感染控制全院不同部门的消毒与隔离措施的执行需要执行手卫生的指征1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物品后。6、处理药物或配餐前。检查方式：抽查5 5份手术病历

20、1、药物品种选择2、术前用药时机3、术后用药天数4、记录 手术部位感染 呼吸机相关性肺炎 导尿管相关尿路感染 血管导管相关血流感染 掌握多重耐药菌的定义 处理：医生有“接触隔离”的医嘱，医生和护士执行手卫生和隔离措施每季度院内网公布全院的细菌耐药监测信息，以及重点部门的前五位的医院感染病原体信息62耐药菌管理：随机抽查3 3名工作人员1、标识（监测的耐药菌有哪些？）2、制度落实3、工作流程合理4、接触隔离措施5、清洁消毒措施6、科室人员知晓情况7、抗菌药物合理应用8、手卫生多重耐药菌管理 评审要求有临床科室、微生物室或检验科、医院感染管理科、医务科、护理部等在多重耐药菌管理方面的协作机制，有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等，并有具体落实方案。检查方法:i. 采样地点： 医院重症监护室、手术科室或非手术科室、 感染科 。 ii. 采样内容： 对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告是否及时反馈到医