安全系统工程__鱼刺图及作业危害分析

1、鱼刺图法主要内容o基本概念o绘制方法o应用举例基本概念o来源：o鱼刺图（Fishbone chart）又称为因果分析图、因果图、特性图或树枝图；该法主要应用于全面质量管理，该法1953年由日本武城工业大学校长石川馨发明，其后移植到安全分析中，是一种重要的事故分析方法。 鱼刺图的用法:o鱼刺图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。o它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 o能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。o以团队努力，聚集并攻克复杂难题。o辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。o分析导致问题的

2、各原因之间相互的关系。o采取补救措施，正确行动。鱼骨图的三种类型鱼骨图的三种类型各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。整理问题型整理问题型 原因型原因型对策型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。鱼刺图的含义o鱼刺图是把系统中产生事故的原因及造成的后果所构成错综复杂的因果关系，采用简明的文字和线条加以全面表示的方法。决定问题的特性。 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤: :特特 性性特性和主骨。o特性写在右端，用四方

3、框圈起来。o主骨用粗线画，加箭头标志。鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤: :特特 性性主主 骨骨大骨和要因。o大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。鱼骨图分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤: :要点：绘图时，应保证大骨与主骨成要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行。度夹角，中骨与主骨平行。 o要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。测量测量6M方法方法物料物料机械机械人力人力环境环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature鱼骨图分析方法o6M方法常规图：问题问

4、题/特性特性/结果结果人人测测环环法法机机料料中间原因中间原因鱼骨图分析方法绘制方法o鱼刺图由原因和结果两部分组成。一般情况下，可以从人的不安全行为（安全管理、设计者、操作者等）和物的不安全状态（设备缺陷、环境不良等）两大因素中从大到小、从粗到细、由表及里深入分析。示意图基本步骤：针对结果，分析原因；先主后次，层层深入分析步骤o具体步骤：n1、确定要分析的某个特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端n2、确定造成事故的因素分类项目、画出大枝n3、将上述项目深入发展，中枝表示对应项目造成事故的原因，一个原因画出一个枝，文字记录在中枝的上下方n4、将上述原因层层展开，一直到不能再分为止

5、n5、确定鱼刺图中的主要原因，标上记号，作为重点控制对象n6、注明鱼刺图的名称绘制重点绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。的方法。1.WHAT做什么做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做

6、的更好的人？5.HOW如何做如何做改变方法或步骤，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？o道路交通安全与否是人、车、路、管理、环境等多方面因素综合作用的结果，这些因素与交通安全的关系相当复杂，它们彼此之间也存在着错综复杂的关系o分析发生交通事故的原因时，可以将各种原因进行归纳分析，用简明的文字和线条表现出来，即采用鱼刺图法进行分析翻车事故的鱼刺图作业危害分析o作业危害分析（Job Ha

7、zard Analysis，JHA）又称作业安全分析（Job Safety Analysis，JSA）、作业危害分解（Job Hazard Breakdown），是一种定性风险分析方法。o1947年由美国葛玛理教授提出，其目的是为了防范事故发生，通过观察、讨论、修正等逐一分析作业现状后，从而建立安全的工作方法。 o实施作业危害分析，能够识别作业中潜在的危害，确定相应的工程措施，提供适当的个体防护装置，以防止事故发生，防止人员受到伤害。o此方法适用于涉及手工操作的各种作业。 主要内容o基本概念o分析过程o应用举例基本含义o作业危害分析将作业活动划分为若干步骤，针对每一步骤进行分析，辨识潜在的危害

8、，并编制安全措施。oJHA将普遍接受的安全健康原则和惯例纳入特定的作业，在JHA分析过程中，对每一项基本的工作步骤都要检查，以便识别潜在危害，找出做这项工作的最安全途径。基本含义作业o所谓的“作业”（有时也称“任务”）是指特定的工作安排，如“操作研磨机”、“使用高压水灭火器”等o“作业”的概念不宜过大，如“大修机器”，也不能过细优点o由有经验的人员参与危害分析，确定更好的操作程序。o开展作业危害分析能够辨识原来未知的危害，增加职业安全健康方面的知识，促进操作人员与管理者之间的信息交流，有助于得到更为合理的安全操作规程。o作为操作人员的培训资料，并为不经常进行该项作业的人员提供指导。o作业危害分

9、析的结果可以作为职业安全健康检查的标准，并协助进行事故调查。分析过程1.分析作业的选择o事故频率和后果n频繁发生或不经常发生但可导致灾难性后果的o严重的职业伤害或职业病n事故后果严重、危险的作业条件或经常暴露在有害物质中o新增加的作业n由于经验缺乏，明显存在危害或危害难以预料o变更的作业n可能会由于作业程序的变化而带来新的危险o不经常进行的作业n由于从事不熟悉的作业而可能有较高的风险2.将作业划分为若干步骤o划分的步骤不能太笼统，否则会遗漏一些步骤以及与之相关的危害。o步骤划分也不宜太细，以致出现许多的步骤。根据经验，一项作业活动的步骤一般不超过10项。o如果作业活动划分的步骤实在太多，可先将

10、该作业活动分为两个部分，分别进行危害分析。3.辨识危害o辨识危害应该思考的问题是n可能发生的故障或错误是什么？n其后果如何？n事故是怎样发生的？n其他的影响因素有哪些？n发生的可能性？3.辨识危害 潜在 危害安全卫生火灾或爆炸坠落或跌倒被夹或被卷被撞或被推吸入有害气体(有机溶剂)辐射噪音振动异常气压粉尘4.确定相应的对策o消除危害n消除危害是最有效的措施，主要包括：改变工艺路线、修改现行工艺、以危害较小的物质替代、改善环境（通风）、完善或改换设备及工具o控制危害n当危害不能消除时，采取隔离、机器防护、工作鞋等措施控制危害o修改作业程序n完善危险操作步骤的操作规程、改变操作步骤的顺序以及增加一些

11、操作程序（如锁定能源措施）o减少暴露n这是没有其他解决办法时的一种选择。减少暴露的一种办法是减少在危害环境中暴露的时间，如完善设备以减少维修时间、配戴合适的个体防护器材等。为了减少事故的后果，设置一些应急设备如洗眼器等5.信息传递o作业危害分析是消除和控制危害的一种行之有效的方法，因此，应当将作业危害分析的结果传递到所有从事该作业的人员应用举例：o1、确定罐内的物质种类，确定在罐内的作业及存在的危险o2、选择和培训操作者o3、设置检修用设备o4、在罐内安放梯子o5、准备入罐o6、罐入口处安放设备o7、入罐o8、清洗储罐o9、清理一、清理储罐的内表面作业危害分析表步 骤危害辨识对 策1.确定罐内

12、的物质种类，确定在罐内的作业及存在的危险爆炸性气体氧含量不足化学物质暴露：气体、粉尘、蒸气（刺激性、毒性）、液体（刺激性、毒性、腐蚀、过热）运动的部件/设备根据标准制定有限空间进入规程取得有安全、维修和监护人员签字的作业许可证具备资格的人员对气体检测通风至氧含量为19.5-23.5%，并且任一可燃气体的浓度低于其爆炸下限的10%。可采用蒸气薰蒸、水洗排水，然后通风的方法提供合适的呼吸器材提供保护头、眼、身体和脚的防护服参照有关规范提供安全带和救生索如果有可能，清理罐体外部2.选择和培训操作者操作人员呼吸系统或心脏有疾患，或有其他身体缺陷没有培训操作人员，导致操作失误工业卫生医师或安全员检查，能

13、适应于该项工作培训操作人员按照有关规范，对作业进行预演3.设置检修用设备软管、绳索、器具：脱落的危险电气设施：电压过高、导线裸露电机未锁定并未作出标记按照位置，顺序地设置软、绳索、管线及器材以确保安全设置接地故障断路器如果有搅拌电机，加以锁定并作出标记步 骤危害辨识对 策4.在罐内安放梯子梯子滑倒将梯子牢固地固定在人孔顶部或其他固定部件上5.准备入罐罐内有气体或液体通过现有的管道清空储罐审查应急预案打开罐工业卫生专家或安全专家检查现场罐体接管法兰处设置盲板（隔离）具备资格的人员检测罐内气体（经常检测）6.罐入口处安放设备脱落或倒下使用机械操作设备罐顶作业处设置防护护栏7.入罐从梯子上滑脱暴露于

14、危险的作业环境中按有关标准，配备个体防护器具外部监护人员观察、指导入罐作业人员，在紧急情况下能将操作人员自罐内营救出来作业危害分析表步 骤危害辨识对 策8.清洗储罐发生化学反应，生成烟雾或散发空气污染物为所有操作人员和监护人员提供防护服及器具提供罐内照明提供排气设备向罐内补充空气随时检测罐内空气轮换操作人员或保证一定时间的休息如果需要，提供通讯工具以便于得到帮助提供2人作为后备救援，以应付紧急情况9.清理使用工（器）具而引起伤害预先演习压力容器的全过程管理JHA工作步骤危害或潜在事件主要后果现有安全控制措施建议改正措施新建容器审图会签 审图会签不仔细容器设计使用条件不规范 严格执行容规要求新建

15、容器加工订货 质量要求模糊，引用标准错误容器质量得不到保证严格加工协议书内容新建容器质量复验 质量证明书与实物方面存在不足容器质量先天不足加强容器质量复检力度压力容器建档工作因无容器档案或档案不全面，造成对容器的管理混乱易发生压力容器操作使用事故建立健全压力容器档案工作压力容器登记发证无压力容器使用证，违章使用对压力容器安全状况不明易发生压力容器操作使用事故及时办证，及时了解容器安全状况压力容器日常管理 压力容器的日常检查，检验不仔细一些缺陷不能及时发现加强日常检查执行加强员工压力容器取证复审工作压力容器报废更新 超期服役，缺陷不能够处理易发生压力容器事故及时报废更新行案循环水泵马达拆卸搬运J

16、HA工作步骤潜在危害安全工作方法1.将妨碍搬运路线的走道栏杆以氧乙炔切割拆除o氧乙炔切割过程中，火花易引起火灾o火花碎屑易溅到眼睛造成伤害o将切割地点周围的易燃物清除或暂时移位o切割时，周围铺设防火石棉布o切割时，工作人员要护目镜2.以链条拉吊器将马达吊离泵基座吊运马达时，可能坠落，伤及人员或设备o吊运马达时，人员禁止在工作物下方逗留o吊运过程中，有危险品必须移除，以免马达掉落时发生事故3.以气动卷扬机水平拖移马达至泵室外o卷扬机的钢索可能断裂，甩动伤及人员o地面上的钢索可能将人员绊倒或卷入夹伤o选用安全系数足够的钢索o卷扬机工作区域以围篱隔开，以免人员进入危险操作区域人力搬运作业JHA工作步骤工作方法不安全