例题一非州一起出血热爆发

1、例题一非州一起出血热爆发n1976n非常特殊的致死性疾病暴发流行n自9月1日起，亚姆布库教会医院的17名病人和该医院的1名比利时籍护士出现不明原因的发热、呕吐、腹痛、出血性腹泻，并很快发展死亡n该病似乎正在该医院的剩余16名医务人员和居住在通向亚姆布库公路周围的居民中传播蔓延背 景n布马巴区的扬布库位于扎伊尔盆地的中部，以热带雨林气候为主n大约27.5万居民，该区的大部分村庄比较小，居民不超过500人n居民主要以狩猎为生，常与野生动物接触。痢疾、疟疾、丝虫病、麻疹、阿米巴病、流感、结核及甲状腺肿是当地常见的病亚姆布库的一般情况1976年9月23日10月3日n扎伊尔卫生部向发病的地区派出流行病学

2、调查队伍，n流行病学家n微生物学家n国际医学代表团-医疗专家（两个驻扎伊尔国际医疗组织）nYB教会医院新增32名住院患者n共同特征：n高热（39）、头痛、呕血、便血、腹痛、关节炎n通常在3天内衰竭而死n无黄疸nWHO参考实验室检测：n肝活检标本n血液n9月30日，YB教会医院n17名医务人员有11名因该病死亡n医院关闭n10月3日，对B区进行封锁检疫1976年10月13日n从送往WHO参比实验室的肝脏标本中分离到一种从未见过的病毒，该病毒和引起马尔堡病毒类似nWHO参考实验室很快建立了 该病的血清学诊断方法 参考资料：马堡热n1967年，德国一家商业实验室的工作人员发生了严重的，不寻常的疾病，

3、被送往马堡的一所医院，这种疾病因此被称为马堡热。调查发现疾病因实验室为生产疫苗和研究，由非洲进口的一批绿猴引起。这是一种首次认识的，由丝状病毒引起的疾病。同一批猴子，还被运到德国法兰克福和南斯拉夫贝尔格莱德。处死所有的猴子后，流行终止。共发生31例病人，包括与病人接触的健康护理人员和家人。病毒颗粒古怪的形状，23%的病死率，以及无法确定病毒的自然史，使它成为令人恐惧的疾病。为防止这种疾病通过进口猴子造成再次传入，加强了检疫措施，并对这种疾病进行了监测。在这之后，只发现了起再次出现的马堡热，分别发生在南非和肯尼亚。感染者全是在非洲农村地区旅行的人，没有一次引起广泛传播。n教会医院的比利时籍护士发

4、病后被送往首都得医院治疗，该医院与该病例密切接触的一名护士也发病死亡n扎伊尔政府请求国际援助n含国际组织的专家组成的国际调查组到布马巴区n流行病学专家 传染病控制专家 微生物专家 兽医n国际顾问：鉴别n分离出病毒或血清学阳性病例n死亡前具有头痛、发热、腹痛、呕吐和出血的其他病例n死亡前与其他死亡患者有密切接触，仅具有发热、头痛症状的病例亚姆布库：追索病例亚姆布库：追索病例n调查组共在亚姆布库调查组共在亚姆布库250250个村庄搜寻病例：个村庄搜寻病例：n发现符合上述诊断标准的病例发现符合上述诊断标准的病例463463例例n确诊：确诊：3838例例n可能：可能：280280例例n疑似：疑似：15

5、5155例例n三间分布分析三间分布分析Source: CDCHaemorrhagic Fever Cases by Onset DateZaire, September-October1976Number of casesn描述以上流行曲线图，从流行曲线图，提示该病的有哪些特点？n流行于第4周达到高峰，在以后的3周中逐渐下降，病死率在流行末期似乎有所下降。由于不知道潜伏期有多长，从流行病学曲线很难推断传播方式。n点源传播？不象。如果是点源传播的话，潜伏期可能很长（如乙肝），这样才会使单峰维持很长时间。另外，如果是点源传播的话，峰的升高速度应更快一些。n连续的共同暴露因素：很可能。n多波的人传人

6、？也可能。这个应根据潜伏期的长短来判断，如果潜伏期较短，则多波的人传人流行曲线可能与之类似。但潜伏期目前未知。 n医院关闭和病例开始下降几乎同时发生。（请记住，在医院关闭前的一个星期，由于医务人员患病，医疗活动显著减少）。虽然医院关闭与病例减少目前暂时有联系，但我们还不知道它们是否存在因果关系。医院关闭前后的病死率计算如下：n关闭前的病死率=(245/252)100 = 97.2%n关闭后的病死率= (38/66) 100= 57.6%Source: CDCHaemorrhagic Fever Cases by Onset DateZaire, September-October1976Num

7、ber of cases1.病毒改变2.治疗3.暴露病毒量4.人群免疫力5.监测敏感、主动搜索病死率变化与医院关闭？亚姆布库: 年龄和性别分布年龄男性女性合计病例数 百分比（）病例数百分比（）病例数 百分比（）01031452481186258431415331060199329305718521610934502372684915合计141100177100318100问题n从性别年龄分布表，你能得出什么结论？n还需要哪些资料信息来帮助你分析这些数据？n所有年龄组、性别n构成图。没有分母，无法比较Age(years)MaleFemaleTotal 112.816.514.6 1-142.23

8、.12.615-296.010.08.130-499.17.78.450+7.75.86.5Total5.96.76.4性别年龄组罹患率易感？暴露机会多？就诊多？敏感？母婴传播？再分月龄n从上表中，能得出什么结论？问题n婴儿及成人的罹患率最高，儿童的罹患率最低。15-29岁的妇女看上去比同年龄组的男性高(RR = 1.7, p =0.02)。n调查者应该特别关注这些病例，了解一下他们有什么共同的暴露方式，比如母婴是否成对成为病例等。 n下图标明了显示在流行过程中，至少有1病例的村庄，并标上了每个村庄的罹患率（%）。这些村庄共有42,264人，占流行区总人口（估计约50，000）的85%。剩下的

9、7,736居民生活在8个没有流行的村庄。除了首都金沙萨，流行区以外的地区未发现病例。 教会医院所在地病毒出血热的发病时间与传播方式图n疾病的地区分布与疾病的危险因素之间存在什么联系？问题很多乡镇都有病例。YB镇的罹患率最高，而那家医院就在YB镇上。离YB镇越远，罹患率越低，罹患率随着距离的增加而明显下降。n归纳上述描述三间分布的特点和疾病危险因素的特点 ？问题n一种前所未知的病毒在扎伊尔的偏远地区引起了出血热流行。n9月初开始出现病例，9月底流行达高峰，10月份病例逐渐减少并停止流行。YB教会医院在流行高峰刚过就关闭了，这两者的关系尚不清楚。n病死率随着流行的发展而降低。n在流行区，所有年龄及

10、性别的人均被波及。但婴儿和15-29岁的妇女最为易感。n在流行地区，病例发生在许多村庄。流行中心在教会医院所在的YB镇，罹患率随着距离YB镇的增加而下降，此趋势非常明显。 资料描述分析：归纳n调查至此你考虑该病最可能的传播方式是什么？问题n因为其他出血热可以通过人与人之间传播，一般来说，这些传播方式不能使疾病的流行得以延续。n当流行发生时，通常由其他的传播方式引起。n由于已有的资料继续提示疾病的发生与教会医院有关，应该进一步调查研究，特别要关注医源性传播。n与亚姆布库教会医院接触是病毒性出血热的危险因素？n可以通过人与人之间传播？亚姆布库假设n你如何验证这些假设？问题n为了判断暴露于病例和/或

11、暴露于YB教会医院是否与发病有关，调查队伍进行了病例对照研究。n他们收集了每个确诊病例和可能病例的资料，并以年龄、性别和村庄作为配对条件，也收集了对照的资料。n原始资料是配对病例对照研究的资料，但为了方便起见，本案例仅提供非配对的病例对照研究数据。 表5a1976年，扎伊尔出血热调查中病例和对照暴露于YB医院的情况表5b1976年，扎伊尔出血热调查中病例和对照暴露于出血热病人的情况问题18: 对这些数据进行相关分析，并检验其显著性。暴露于医院是危险因素吗？暴露于出血热病人是危险因素吗 ？问题19: 有43位病例及4位对照既暴露于医院，也暴露于出血热病人。你如何用适当的分析方法解决这两种暴露相互

12、之间的影响？ 25.1(+)37.269.1结果结果n调查者在医院里进行了一次病例对照研究以了解疾病传播的有关因素。85例暴露于医院但未暴露于其他患者的病例均在该医院接受了一次以上的注射。而在对照中，疾病流行期间在该医院接受注射的比例少于1%。n该起爆发的指征病例是一位教会学校的教师，男，44岁，他因发热（怀疑是疟疾）于8月26日到YB教会医院门诊就诊。他最近刚从莫贝-帮果区（Mobaye Bongo）回来。8月26日，他接受了氯喹的注射，9月1日，症状恶化，并于9月8日死亡。n接下来的9例患者都是9月份的第一星期在该医院门诊接受注射的患者。在15-29岁的女性中，共有22例由于注射而得病，其

13、中多数是由于产前到该医院就诊的。而在15-29岁的男性中，仅有2例是通过注射而得病的。 n调查证实，该教会医院几乎所有的药物均经过注射给予的。每个早上，共有5支针管和针头分发给门诊部、产科及病房的护士。这些针管和针头用于不同的病人时未经消毒，而是在一盆温水中冲洗一下而已。在一天结束后，这些针管和针头有时会煮一煮。外科手术室有独立的器械、针管、针头供应处，这些器械针管、针头用完都经过高压灭菌。 n通过停止注射和把病人隔离在他们自己的村子里，病毒的传播被阻断了。使用防护服和呼吸器，严格隔离住院的病人，仔细处理可能的污染物也可能对控制流行有所帮助。n引起该病的病毒被命名为埃博拉病毒，该名字源自YB几公里外的一条小河的名字。自从1976年以后，该病在刚果河盆地成为地方病，为了揭示该病的特性，在扎伊尔、苏丹、中非共和国及喀麦隆也进行了调查。1979年，埃博拉病毒在苏丹南部流行，共发现33例确诊病例，病死率为67%。n从埃博拉病毒人传人频率较低和病死率较高来看，在自然界中可能存在该病