止血和凝血障碍检查课件

1、止血止血(zh(zh xu) xu)与凝血障碍检与凝血障碍检查查 复旦大学复旦大学(f dn d xu)(f dn d xu)中山医院中山医院 血液科血液科 徐建民徐建民第一页，共一百二十页。定义定义(dngy)(dngy)止血与凝血障碍止血与凝血障碍临床表现为出血临床表现为出血(ch xi)(ch xi)或血栓形成或血栓形成影响因素：影响因素：血管壁的结构与功能异常血管壁的结构与功能异常 血小板质和量的异常血小板质和量的异常 凝血因子含量或结构异常凝血因子含量或结构异常 血液中抗凝物质增多血液中抗凝物质增多第二页，共一百二十页。r血栓性疾病是指由血管内血栓栓塞引起的疾病血栓性疾病是指由血管内

2、血栓栓塞引起的疾病r是当今世界上致病，致畸，致死的主要原因是当今世界上致病，致畸，致死的主要原因r能发生在青年和老年人少数暴发性紫癜或肾静脉血栓能能发生在青年和老年人少数暴发性紫癜或肾静脉血栓能发生在新生儿或婴儿期发生在新生儿或婴儿期r不同不同(b tn)年龄血栓的发生率和涉及的危险因素不年龄血栓的发生率和涉及的危险因素不同同(b tn)第三页，共一百二十页。发病率发病率r常见常见(chn jin)的血栓性疾病有：的血栓性疾病有：- 心肌梗塞心肌梗塞(MI)- 缺血性脑梗塞缺血性脑梗塞(CI)- 外周血管病外周血管病(PAD)- 静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞(VTE)r每种发病率均为每种发病率均为

3、1-3/1000人人/年年r外周血管病发病率为心脑血管病的总和外周血管病发病率为心脑血管病的总和r血栓是老年人死亡的第一位病因血栓是老年人死亡的第一位病因第四页，共一百二十页。r白色血栓：白色血栓：血小板聚集体血小板聚集体+纤维蛋白纤维蛋白这种血栓主要是由血小板聚集所组这种血栓主要是由血小板聚集所组成，前提是血管内膜受损，血小板成，前提是血管内膜受损，血小板聚集粘附并释放促凝物，故在血小聚集粘附并释放促凝物，故在血小板聚集体表面往往板聚集体表面往往(wngwng)覆盖以纤维蛋覆盖以纤维蛋白，白，称为白色血栓，常见于动脉硬化斑称为白色血栓，常见于动脉硬化斑及动脉炎症部位。及动脉炎症部位。r红色血

4、栓：红色血栓：纤维蛋白纤维蛋白+红细胞红细胞r混合血栓：混合血栓：血小板血小板+红细胞红细胞+白细胞白细胞+纤维蛋白纤维蛋白第五页，共一百二十页。血小板血小板凝血因子凝血因子纤溶抑制因子纤溶抑制因子/调节因子调节因子PAI-1a a2-抗纤溶酶抗纤溶酶富组织胺糖蛋白富组织胺糖蛋白(HRGP)凝血抑制因子凝血抑制因子/调节因子调节因子ATIII蛋白蛋白C蛋白蛋白SHCII纤溶酶活化纤溶酶活化第六页，共一百二十页。止血与凝血的病理止血与凝血的病理(bngl(bngl) )生理生理一、血管在止血与抗血栓形成中的作用一、血管在止血与抗血栓形成中的作用1.1.止血作用止血作用血管壁的完整性血管壁的完整性

5、内皮细胞，血小板桶内皮细胞，血小板桶状分布，粘合质（状分布，粘合质（VitCVitC，VitPVitP）血管壁平滑肌、弹力纤维，使血管有一血管壁平滑肌、弹力纤维，使血管有一定收缩力和良好定收缩力和良好(lingho)(lingho)弹性弹性神经、体液的调节：神经、体液的调节：N N轴突反射；儿茶酚轴突反射；儿茶酚胺、胺、5-5-羟色胺、血管紧张素羟色胺、血管紧张素第七页，共一百二十页。止血止血(zh(zh xu) xu)与凝血的病理生理与凝血的病理生理2.2.抗血栓作用：与内皮细胞密切相关抗血栓作用：与内皮细胞密切相关内皮细胞合成内皮细胞合成PGIPGI2 2抑制血小板聚集，抑制血小板聚集，扩

6、张血管扩张血管内皮细胞合成纤溶酶原激活物（内皮细胞合成纤溶酶原激活物（t-PAt-PA） 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶（溶解纤溶酶（溶解(rngji)(rngji)蛋白蛋白凝块）凝块） 第八页，共一百二十页。止血止血(zh(zh xu) xu)与凝血的病理生理与凝血的病理生理合成蛋白聚糖合成蛋白聚糖肝素肝素(n s)(n s)类物质，抗凝类物质，抗凝合成血栓调节素（合成血栓调节素（TMTM） 激活激活 TM+TM+凝血酶凝血酶 PCPC灭活灭活a a、aa 第九页，共一百二十页。止血止血(zh(zh xu) xu)与凝血的病理生理与凝血的病理生理二、血小板在止血与凝血过程中的作用二、血小板在止血与

7、凝血过程中的作用1.1.血小板超微结构血小板超微结构外周区（包膜）外周区（包膜）由磷脂和蛋白质组成。由磷脂和蛋白质组成。磷脂提供磷脂提供(tgng)(tgng)PFPF3 3，膜上有五种糖蛋白即，膜上有五种糖蛋白即GPGP（bb），），GPGP（bb），），GPGP（aa），）， GPGP（bb），），GPGP GP GP与血小板粘附和聚集功能有关与血小板粘附和聚集功能有关第十页，共一百二十页。止血止血(zh(zh xu) xu)与凝血的病理生理与凝血的病理生理溶胶溶胶凝胶区凝胶区血栓收缩蛋白引起血栓收缩蛋白引起(ynq)(ynq)血块收缩血块收缩细胞器区细胞器区含有含有a a颗粒，致密体，线

8、粒颗粒，致密体，线粒体及糖原颗粒等体及糖原颗粒等 a a颗粒颗粒含有含有 -TG-TG，PFPF4 4，PDGFPDGF 致密体致密体含有含有ADPADP，ATPATP， 5-HT5-HT，CaCa+第十一页，共一百二十页。止血止血(zh(zh xu) xu)与凝血的病理生理与凝血的病理生理 血小板被激活时，磷脂血小板被激活时，磷脂- -花生四烯酸代花生四烯酸代 谢旺盛，其产物有：谢旺盛，其产物有： PGIPGI2 2（6-6-酮酮PGFPGF1 1a a）舒张舒张(shzhng)(shzhng)血管、血管、抑制抑制 血小板聚集血小板聚集 TXATXA2 2（TXBTXB2 2）收缩血管、促进

9、血小收缩血管、促进血小 板聚集板聚集第十二页，共一百二十页。止血止血(zh(zh xu) xu)与凝血的病理生理与凝血的病理生理2.2.血小板止血功能血小板止血功能保护血管壁的完整性保护血管壁的完整性血小板粘附功能血小板粘附功能与与GPGP有关有关 条件条件(tiojin)(tiojin)内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露 血浆中有血浆中有VWFVWF；纤维连接蛋白；纤维连接蛋白第十三页，共一百二十页。止血与凝血的病理止血与凝血的病理(bngl(bngl) )生理生理血小板聚集功能血小板聚集功能(gngnng)(gngnng) 条件条件诱聚剂使血小板激活：诱聚剂使血小板激活：ADPADP、肾上腺素、

10、肾上腺素、 胶原、凝血酶、花生四烯酸胶原、凝血酶、花生四烯酸 膜上膜上GPGP与与GPGP形成复合物（形成复合物（FnFn受体）受体） 纤维蛋白原与纤维蛋白原与CaCa+ 第一相聚集第一相聚集第十四页，共一百二十页。止血止血(zh(zh xu) xu)与凝血的病理生理与凝血的病理生理血小板分泌功能血小板分泌功能发生第一相聚集后的发生第一相聚集后的血小板，其血小板，其a a颗粒，致密体，将其内含颗粒，致密体，将其内含(ni (ni hn)hn)的的 -TG-TG，ADPADP，PFPF4 4，TXATXA2 2释放出来，发释放出来，发生第二相聚集生第二相聚集血小板血栓血小板血栓血小板促凝活性血小

11、板促凝活性提供提供PFPF3 3；加速；加速因子因子活化；直接活化活化；直接活化因子因子血小板收缩功能血小板收缩功能由血栓收缩蛋白完成由血栓收缩蛋白完成（参与：凝血酶、（参与：凝血酶、CaCa+，ATPATP）第十五页，共一百二十页。GPb受体受体第十六页，共一百二十页。血小板激活血小板激活(j hu)通通道道n bi)原原血小板血小板Herbert. Exp Opin Invest Drugs 1994;3:449-455第十七页，共一百二十页。波立维阻断(z dun)ADP受体 第十八页，共一百二十页。阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁潘生丁潘生丁EpoprostenolPGI2

12、增加增加(zngji)EpoprostenolThromboxane A2环氧酶环氧酶AMP磷酸二酯酶磷酸二酯酶增加增加(zngji)cAMPcAMP血小板血小板凝血酶凝血酶IIa 受体受体HirudinHirugenHirulogArgatroban凝血酶凝血酶AbciximabIntegrelinTirofibanLamifibanADPRecetorADPTiclopidineClopidogrelGP IIb-IIIa受体受体纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)原原第十九页，共一百二十页。止血与凝血的病理止血与凝血的病理(bngl(bngl) )生理生理三、凝血因子及凝血机理三

13、、凝血因子及凝血机理(j l)(j l)：1.1.十二个凝血因子简介十二个凝血因子简介除组织因子、除组织因子、CaCa+外，其余外，其余1010个因子主个因子主要在肝脏中合成要在肝脏中合成VitKVitK依赖因子依赖因子、BaSO4BaSO4吸附血浆中缺乏吸附血浆中缺乏、凝血因子减少见于：先天性凝血因子缺凝血因子减少见于：先天性凝血因子缺乏、严重肝病、乏、严重肝病、DICDIC、VitKVitK缺乏症缺乏症第二十页，共一百二十页。止血与凝血的病理止血与凝血的病理(bngl(bngl) )生理生理2.2.凝血机理：凝血过程分三个阶段凝血机理：凝血过程分三个阶段(jidun)(jidun) 第一阶

14、段第一阶段凝血酶原激活物（凝血活酶）凝血酶原激活物（凝血活酶） 形成阶段形成阶段 按启动方式及激活按启动方式及激活X X因子途径不同分为：因子途径不同分为：内源性途径内源性途径启动于接触活化，参与因启动于接触活化，参与因子有子有、CaCa+、PFPF3 3，激肽，激肽释放酶原，高分子量激肽原释放酶原，高分子量激肽原第二十一页，共一百二十页。止血止血(zh(zh xu) xu)与凝血的病理生理与凝血的病理生理外源性途径外源性途径启动于组织损伤后释放启动于组织损伤后释放(shfng)(shfng)的组织因子，参与因子有组织因子，的组织因子，参与因子有组织因子，CaCa+第二十二页，共一百二十页。第

15、二十三页，共一百二十页。Boneu et al. Sang Thrombose Vaisseaux. 1998;10:291-313.IIVIIa细胞细胞(xbo)的促凝的促凝血酶原激酶血酶原激酶Ca2+XaXIa内源性系统内源性系统(xtng)外源性系统外源性系统(xtng)XIXXIIIaXIXIIXIIa溶解性纤维蛋白溶解性纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白（凝块）纤维蛋白（凝块）XaVaPLCa2+VII凝血酶凝血酶IIaIXaVIIIaCa2+PL XaXa因子的核心作用因子的核心作用第二十四页，共一百二十页。止血止血(zh(zh xu) xu)与凝血的病理生理与凝血的病理生理第二

16、阶段第二阶段(jidun)凝血酶形成阶段凝血酶形成阶段(jidun) 凝血活酶凝血活酶 凝血酶原（凝血酶原（） 水解水解 凝血酶（凝血酶（ aa）第二十五页，共一百二十页。止血与凝血的病理止血与凝血的病理(bngl(bngl) )生理生理凝血酶作用：凝血酶作用：水解纤维蛋白原成纤维蛋白单体水解纤维蛋白原成纤维蛋白单体增强增强 、子活性子活性激活血小板聚集激活血小板聚集激活激活因子因子刺激血块收缩蛋白刺激血块收缩蛋白(dnbi)(dnbi)，引起血块收缩，引起血块收缩第二十六页，共一百二十页。止血止血(zh(zh xu) xu)与凝血的病理生理与凝血的病理生理第三阶段第三阶段纤维蛋白形成纤维蛋白

17、形成(xngchng)阶段阶段 a a（A） （B） 2 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶凝血酶 2A-，2B- （ a a ）2 Ca+ Ca+ （ a a ）2n a Ca+ （ a a ）2nm ( 不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体)第二十七页，共一百二十页。止血与凝血的病理止血与凝血的病理(bngl(bngl) )生理生理3. 过程过程(guchng)：（1）凝血活酶）凝血活酶 内源内源-a-a- a+Ca+PF3 外源外源III-VII+Ca -a+Ca+PF3（2）凝血酶：凝血酶原）凝血酶：凝血酶原凝血活酶凝血活酶+Ca凝血酶凝血酶第二十八页，共一百二十页。止血与凝血的病理止血

18、与凝血的病理(bngl(bngl) )生理生理（3 3）纤维蛋白）纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)：纤维蛋白：纤维蛋白(xin wi (xin wi dn bi)dn bi)原原凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白 单体单体- -纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体XIIIaXIIIa纤维蛋白多纤维蛋白多 聚体聚体第二十九页，共一百二十页。纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)原原纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)多聚体多聚体纤维蛋白单体纤维蛋白单体稳定纤维蛋白多聚体稳定纤维蛋白多聚体凝血酶凝血酶自发聚集作用自发聚集作用EDDEDDEDDEDDEDDEDDEDD

19、EDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDEDDBBAAXIIIa第三十页，共一百二十页。第三十一页，共一百二十页。止血与凝血的病理止血与凝血的病理(bngl(bngl) )生理生理四、微血管损伤后的止血机理四、微血管损伤后的止血机理 微血管损伤后同时触发微血管损伤后同时触发(chf)(chf)上述三个过上述三个过程，它们之间互相关联而又有交织，不程，它们之间互相关联而又有交织，不能截然分开能截然分开第三十二页，共一百二十页。止血止血(zh(zh xu) xu)与凝血的病理生理与凝血的病理生理五、人体抗凝系统五、人体抗凝系统(xtng)(xtng)1.1.抗凝因子：抗凝因子：抗凝血酶抗凝

20、血酶（AT-AT-）由肝脏合成由肝脏合成 作用：作用：抑制凝血酶抑制凝血酶 抑制某些被激活的凝血因子抑制某些被激活的凝血因子 如：如：aa、aa、aa、aa 抑制抗凝因子，如：纤溶酶抑制抗凝因子，如：纤溶酶第三十三页，共一百二十页。止血止血(zh(zh xu) xu)与凝血的病理生理与凝血的病理生理 a a2 2- -巨球蛋白（巨球蛋白（ a a2 2-MG-MG）：抑制）：抑制aa、激、激肽酶、纤溶酶、肽酶、纤溶酶、aa、aaa a1 1- -抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶(y dn bi mi)(y dn bi mi)（a a1 1-AT-AT）：抑）：抑制制 a a 、 a a、 a a 、激肽酶

21、、激肽酶肝素（肝素（haparinhaparin）由肥大细胞合成，由肥大细胞合成，酸酸 性粘多糖，性粘多糖，以肝肺含量最多以肝肺含量最多 抑制因子抑制因子，的激活，的激活，抑制因子抑制因子，激活激活第三十四页，共一百二十页。止血与凝血的病理止血与凝血的病理(bngl(bngl) )生理生理 对抗凝血酶，抑制其对对抗凝血酶，抑制其对FnFn的分解的分解 促进纤溶酶原激活物释放，加强纤溶促进纤溶酶原激活物释放，加强纤溶 酶活性酶活性纤溶蛋白溶解纤溶蛋白溶解 抑制凝血活酶的形成抑制凝血活酶的形成 阻止血小板聚集及释放阻止血小板聚集及释放ADPADP、PFPF3 3蛋白蛋白C C系统系统(xtng)(

22、xtng)包括包括PCPC，PSPS，激活蛋白，激活蛋白C C抑制物（抑制物（APCIAPCI）和血栓调节素（）和血栓调节素（TMTM）第三十五页，共一百二十页。止血与凝血的病理止血与凝血的病理(bngl(bngl) )生理生理 APCI a,胰蛋白酶，糜蛋白胰蛋白酶，糜蛋白 酶酶 TM+凝血酶凝血酶 灭活灭活a，a PC APC 促进纤溶酶原激活物释放促进纤溶酶原激活物释放 Ca+ 纤溶纤溶 Ca+ PS 调节对补体激活调节对补体激活 加速加速(ji s)作用作用 抑制作用抑制作用 APC：Activated Protein C 第三十六页，共一百二十页。止血止血(zh(zh xu) xu)

23、与凝血的病理生理与凝血的病理生理2.2.纤维蛋白溶解系统：包括纤溶酶原纤维蛋白溶解系统：包括纤溶酶原(mi yun)(mi yun)，纤溶酶原纤溶酶原(mi yun)(mi yun)激活物（纤溶激活酶激活物（纤溶激活酶) )，纤溶酶，纤溶酶原纤溶酶，纤溶酶原(mi yun)(mi yun)激活物的抑制物激活物的抑制物及纤溶酶抑制物及纤溶酶抑制物纤溶酶原纤溶酶原主要在肝脏合成，以无活性主要在肝脏合成，以无活性形式存在于血液中形式存在于血液中第三十七页，共一百二十页。止血与凝血的病理止血与凝血的病理(bngl(bngl) )生理生理纤溶酶原纤溶酶原(mi yun)(mi yun)激活物激活物内源性

24、一种来源于静脉，微内源性一种来源于静脉，微V V的内皮细胞的内皮细胞（aa、激肽酶）、激肽酶）外源性一种来自组织损伤外源性一种来自组织损伤t-PAt-PA，u-PAu-PA第三十八页，共一百二十页。止血与凝血的病理止血与凝血的病理(bngl(bngl) )生理生理纤溶酶生成纤溶酶生成(shn chn)： 纤溶酶原激活物（纤溶酶原激活物（a+激肽酶；激肽酶；t-PA和和u-PA） 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 FDP第三十九页，共一百二十页。止血止血(zh(zh xu) xu)与凝血的病理生理与凝血的病理生理纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶

25、酶 纤维蛋白原纤维蛋白原 片段片段(pin dun)X 片段片段(pin dun)Y 片段片段(pin dun)E 纤维蛋白纤维蛋白 小分子多肽小分子多肽ABC 片段片段D 片段片段D （FDP） 第四十页，共一百二十页。止血止血(zh(zh xu) xu)与凝血的病理生理与凝血的病理生理纤溶抑制物纤溶抑制物一种是一种是t-PA t-PA 抑制物（抑制物（t-PAIt-PAI）：包括）：包括(boku)(boku)PAI-1PAI-1， PAI- 2PAI- 2，a a2 2-MG-MG一种是纤溶酶抑制物一种是纤溶酶抑制物包括包括a a2 2- -纤溶酶抑纤溶酶抑制物，制物，a a2 2-MG

26、-MG， a a2 2- -抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶第四十一页，共一百二十页。内源性内源性FIXa aF VIII外源性外源性F VII组织因子组织因子凝血酶凝血酶纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原激活物激活物(PA)纤溶酶原纤溶酶原激活抑制物激活抑制物(PAI)纤溶酶纤溶酶a a2-抗纤溶酶抗纤溶酶纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物XXa组织因子抑制作用组织因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原凝血酶原V纤维蛋白原纤维蛋白原(-)(-)第四十二页，共一百二十页。内在凝血系统内在凝血系统外在凝血系统外在凝血系统抗凝血系统抗凝血系统抗凝血酶抗凝血酶TM+凝血酶凝血酶蛋白蛋白 C蛋白蛋白 SXIIXIIa

27、纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白单体纤维蛋白单体纤维蛋白复合体纤维蛋白复合体交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白XIIIXIIIaCa+PL Ca+XHMWK PKXIXIaIXIXaPL Ca-组织凝血活酶组织凝血活酶+VII第四十三页，共一百二十页。TFPIrTAPrATSMutant XaTFPI凝血酶凝血酶HirudinHirulogHirugenPPACKArgatrobanssDNAaptamersAntithrombin IIIHeparin cofactor IIHeparan sulfatesDermatan sulfatesHeparins (LMWH)直接直接(zhji)间接间接(j

28、in ji)(-)(-)血小板血小板RNH2蛋白蛋白(dnbi) CPCa蛋白蛋白 SPSaVa, VIIIainactiveVa, VIIIa血栓调节蛋白血栓调节蛋白内皮细胞内皮细胞VII(a)/TFVIIIaVIIIXIIIXIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原可溶性纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白单体凝血酶原凝血酶原Va, Ca2+, PL(-)内源性途径内源性途径外源性途径外源性途径VIIIIXaXaCa2+PLXCa2+X抗抗 凝凝 治治 疗疗VaV(-)第四十四页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法一、检查血管壁与血小板相互作用的试验一、检

29、查血管壁与血小板相互作用的试验1.1.毛细血管脆性毛细血管脆性(cuxng)(cuxng)试验（试验（CRTCRT）也称束臂）也称束臂试验试验原理原理方法方法正常值：新出血点正常值：新出血点101010个即个即 CRT+CRT+第四十五页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法临床意义：临床意义： 毛细血管壁异常毛细血管壁异常(ychng)(ychng) 血小板数量减少血小板数量减少 血小板功能不良血小板功能不良 VWVW病病第四十六页，共一百二十页。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng)检查方法检查方法2.2.出血时间测定

30、出血时间测定(cdng)(cdng)（BTBT）原理原理操作方法操作方法: Duke: Duke法法 IVYIVY法法参考值：参考值：DukeDuke法为法为14min14min，4min4min为延长为延长IVYIVY法法 为为0.56min, 6min0.56min, 6min为延长为延长第四十七页，共一百二十页。出血、血栓性疾病检查出血、血栓性疾病检查(ji(jinch)nch)方方法法临床意义：临床意义： 血小板量减少血小板量减少 血小板功能异常血小板功能异常 血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常 血浆血浆(xujing)(xujing)抗出血因子（抗出血因子（VWFVWF）缺乏）

31、缺乏第四十八页，共一百二十页。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng)检查方法检查方法3.3.阿司匹林耐量试验（阿司匹林耐量试验（ATTATT）原理原理方法：先用方法：先用DukeDuke测测BTBT，然后，然后(rnhu)(rnhu)服服Aspirin 0.6Aspirin 0.6，服后，服后2 2、4 4小时各测一次小时各测一次BTBT参考值：服药后比服药前延长参考值：服药后比服药前延长2min2min以上以上为为(+)(+)临床意义：延长见于血管性假血友病临床意义：延长见于血管性假血友病第四十九页，共一百二十页。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng)检查

32、方法检查方法二、检查二、检查(jinch)(jinch)血小板数量与功能的试验血小板数量与功能的试验1.1.血小板计数（血小板计数（platelet countplatelet count）原理原理参考值：直接计数法为参考值：直接计数法为10-3010-30万万/ul /ul （100-300100-30010109 9/L/L）第五十页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法临床意义：临床意义： 产生减少产生减少AA，AL血小板减少血小板减少 破坏增多破坏增多ITP，SLE （ 400109/L） 继发性继发性MPD 反应性增多反应性增多炎

33、症，肿瘤炎症，肿瘤 第五十一页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法2.2.血小板粘附血小板粘附(zhn f)(zhn f)功能功能(Platelet (Platelet Adhesiveness Test) Adhesiveness Test)原理原理方法方法体外玻珠栓法体外玻珠栓法参考值：男参考值：男34.9 34.9 5.95%5.95%（30-40%30-40%） 女女39.4 39.4 5.19%5.19%（35-45%35-45%）第五十二页，共一百二十页。出血、血栓性疾病检查出血、血栓性疾病检查(ji(jinch)nch)方方

34、法法临床意义：临床意义： 降低：降低：血小板无力症血小板无力症 VWVW病病 尿毒症肝病，异常蛋白尿毒症肝病，异常蛋白(dnbi)(dnbi)血血症症 服用抗血小板药物服用抗血小板药物 增高：心梗，静脉血栓，高凝状态，甲增高：心梗，静脉血栓，高凝状态，甲 亢，糖尿病亢，糖尿病第五十三页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法3.3.血小板聚集功能（血小板聚集功能（Platelet Platelet Aggregation Test) Aggregation Test)原理原理方法方法(fngf)(fngf)比浊法，吸光度法比浊法，吸光度法参考

35、值参考值最大聚集体最大聚集体 62.762.7 16.1%16.1%（50-50-80%80%）临床意义临床意义基本与粘附功能相同基本与粘附功能相同第五十四页，共一百二十页。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng)检查方法检查方法4.4.血块血块(xu kui)(xu kui)退缩试验（退缩试验（Clot Retraction Clot Retraction TestTest， CRT)CRT)原理原理方法方法参考值：血凝后参考值：血凝后1/2-1h1/2-1h开始收缩，开始收缩，24h24h内内 完全收缩完全收缩第五十五页，共一百二十页。出血、血栓性疾病检查出血、血栓性疾病检

36、查(ji(jinch)nch)方方法法临床意义：临床意义： 退缩退缩(tu su)(tu su)不良见于：不良见于： 血小板减少血小板减少 血小板功能异常血小板功能异常 纤维蛋白原或凝血酶原纤维蛋白原或凝血酶原 RBCRBC 第五十六页，共一百二十页。出血、血栓性疾病检查出血、血栓性疾病检查(ji(jinch)nch)方方法法5.5.血浆血浆 -TG-TG和和PFPF4 4测定测定原理原理(yunl)(yunl)方法方法放射免疫分析法放射免疫分析法参考值：参考值： -TG-TG：2525 8.2ng/ml8.2ng/ml， 3660036600 21000IU/L21000IU/L PF PF

37、4 4 : : 2.98 2.98 3.2ng/ml3.2ng/ml， 65006500 4300IU/L4300IU/L 第五十七页，共一百二十页。出血、血栓性疾病检查出血、血栓性疾病检查(ji(jinch)nch)方方法法临床意义：正常人含量甚微，若含量升临床意义：正常人含量甚微，若含量升高，表明高，表明(biomng)血小板被激活，发生释放血小板被激活，发生释放反应，见于血栓性疾病、糖尿病、肾病反应，见于血栓性疾病、糖尿病、肾病综合症等。综合症等。第五十八页，共一百二十页。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng)检查方法检查方法6.6.血浆血浆(xujing)(xujin

38、g)TXBTXB2 2和和6-6-酮酮-PGF-PGF1 1a a测定测定原理原理方法方法放免法放免法正常值：正常值：TXBTXB2 2 216.9 216.9 8.6pg/ml8.6pg/ml 6-6-酮酮- PGF- PGF1 1a a 120.8 120.8 16.6pg/ml16.6pg/ml第五十九页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法临床意义：临床意义： 高凝倾向疾病，高凝倾向疾病，TXBTXB2 2 ，6-6-酮酮-PGF-PGF1 1a a 先天性花生四烯酸代谢缺陷先天性花生四烯酸代谢缺陷(quxin)(quxin)或服或

39、服抗血抗血 小板药物后，二者均小板药物后，二者均 第六十页，共一百二十页。出血、血栓性疾病检查出血、血栓性疾病检查(ji(jinch)nch)方方法法7.7.血小板相关抗体测定血小板相关抗体测定有有PAIgGPAIgG，PAIgAPAIgA，PAIgMPAIgM等等原理原理检测血小板表面吸附的自身抗体检测血小板表面吸附的自身抗体 方法方法竞争性酶联免疫吸附法竞争性酶联免疫吸附法参考值：参考值： PAIgGPAIgG 0178ng/10 0178ng/107 7血小板血小板临床意义：升高临床意义：升高(shn o)(shn o)见于：见于：ITPITP，SLESLE，反复反复 多次输血者多次输血

40、者第六十一页，共一百二十页。出血、血栓性疾病检查出血、血栓性疾病检查(ji(jinch)nch)方方法法8.8.血小板膜血小板膜GP b /aGP b /a自身抗体测定自身抗体测定原理原理(yunl)(yunl)方法：双抗体方法：双抗体 夹心法酶联免疫反应夹心法酶联免疫反应参考值：抗参考值：抗bb自身抗体自身抗体140%140% 抗抗a a自身抗体自身抗体 132% 132% 第六十二页，共一百二十页。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng)检查方法检查方法临床意义：临床意义： ITPITP约约40%40%病人有一项或二项阳性病人有一项或二项阳性 脾亢、脾亢、SLESLE虽有血

41、小板减少虽有血小板减少(jinsho)(jinsho)，但，但此类此类 抗体阴性抗体阴性第六十三页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法三、检查凝血障碍试验三、检查凝血障碍试验(shyn)(shyn)第一阶段凝血障碍试验有：第一阶段凝血障碍试验有：1.1.凝血时间（凝血时间（Clotting TimeClotting Time，CT)CT)原理原理方法方法参考值：参考值：4-12min 4-12min （试管法）（试管法）第六十四页，共一百二十页。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng)检查方法检查方法临床意义：临床意义：

42、延长见于：延长见于： 血浆中血浆中，因子因子 凝血酶原凝血酶原 纤维蛋白纤维蛋白 抗凝治疗抗凝治疗 DICDIC的纤溶亢进的纤溶亢进(kngjn)(kngjn)期期 CTCT缩短见于：缩短见于： 高凝状态高凝状态 血栓性疾病血栓性疾病第六十五页，共一百二十页。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng)检查方法检查方法2.2.复钙时间（复钙时间（recalcification timerecalcification time，RCT)RCT)原理原理参考值参考值:2.18-3.77min:2.18-3.77min，要同时作正常，要同时作正常 人对照人对照(duzho)(duzho)

43、临床意义：比正常对照延长临床意义：比正常对照延长40%40%为异常为异常 见于各型严重血友病见于各型严重血友病第六十六页，共一百二十页。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng)检查方法检查方法3.3.血清凝血酶原时间血清凝血酶原时间(shjin)(shjin)（Serum Serum Prothrombin TimeProthrombin Time，SPT),SPT),也叫凝血酶原也叫凝血酶原消耗试验（消耗试验（PCTPCT）原理原理参考值：血凝固后加温参考值：血凝固后加温1h1h分离血清，其分离血清，其凝固时间凝固时间20S,4h20S,4h分离血清应分离血清应40S,40S

44、,同时同时作正常人对照作正常人对照, ,间接推测凝血活酶活动度间接推测凝血活酶活动度第六十七页，共一百二十页。出血、血栓性疾病检查出血、血栓性疾病检查(ji(jinch)nch)方方法法临床意义临床意义: : SPT SPT缩短见于缩短见于(jiny)(jiny): : 各型血友病各型血友病 血小板血小板 或有质的缺陷或有质的缺陷(PF(PF3 3缺乏缺乏) ) 因子缺乏因子缺乏 血中有抗凝物质血中有抗凝物质第六十八页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法4.4.白陶土部分凝血活酶时间白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)(KPTT)原理原理参

45、考值参考值:3545S,:3545S,同时作正常人对照同时作正常人对照 病人病人(bngrn)(bngrn)结果较正常对照延长结果较正常对照延长超过超过 10S10S为异常为异常第六十九页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法临床意义临床意义: : 延长见于延长见于: :各型血友病各型血友病 凝血酶原凝血酶原, ,纤维蛋白原纤维蛋白原 血中有抗凝物质血中有抗凝物质(wzh)(wzh) KPTT KPTT缩短见于缩短见于:DIC:DIC的高凝期的高凝期第七十页，共一百二十页。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng)检查方法检查

46、方法5.5.简易凝血活酶生成试验简易凝血活酶生成试验(Simple Thromboplastin (Simple Thromboplastin Generation TestGeneration Test，STGT)STGT)原理原理参考值参考值: :溶血液孵育溶血液孵育612min612min已有足量凝血活酶已有足量凝血活酶 生成生成, ,可使基质可使基质(j zh)(j zh)血浆凝固时间为血浆凝固时间为11.9911.99 0.72S, 0.72S, 如孵育如孵育12min,12min,基质血浆凝固时间比正常对照基质血浆凝固时间比正常对照 延长延长3S,3S,表示凝血活酶生成不良表示凝血

47、活酶生成不良第七十一页，共一百二十页。出血、血栓性疾病检查出血、血栓性疾病检查(ji(jinch)nch)方方法法临床意义：临床意义： STGTSTGT延长见于延长见于: : 各型血友病各型血友病 血液中有抗凝物质血液中有抗凝物质(wzh)(wzh)或用双香豆素进行抗凝治或用双香豆素进行抗凝治 疗时疗时 纠正试验纠正试验: :当当RCT,KPTT,STGTRCT,KPTT,STGT延长或延长或SPTSPT缩短均表缩短均表 示示, ,第一阶段内源性凝血途径障碍或血中有抗凝物质第一阶段内源性凝血途径障碍或血中有抗凝物质, ,为确定是为确定是，中那种因子缺乏中那种因子缺乏, ,应作纠正试应作纠正试验

48、验第七十二页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法STGT延长延长(ynchng)及纠正试验结果及纠正试验结果 因子缺乏因子缺乏 因子缺乏因子缺乏 因子缺乏因子缺乏 血中有抗凝物质血中有抗凝物质病人病人STGT 延长延长 延长延长 延长延长 延长延长正常新鲜血浆正常新鲜血浆 纠正纠正 纠正纠正 纠正纠正 不纠正不纠正 正常吸附血浆正常吸附血浆 纠正纠正 不纠正不纠正 纠正纠正 不纠正不纠正 正常人血清正常人血清 不纠正不纠正 纠正纠正 纠正纠正 不纠正不纠正正常吸附血清正常吸附血清 不纠正不纠正 不纠正不纠正 纠正纠正 不纠正不纠正 正常新

49、鲜血浆正常新鲜血浆含有全部凝血因子含有全部凝血因子正常正常BaSO4吸附血浆吸附血浆缺乏缺乏、正常人血清正常人血清缺乏缺乏、正常人吸附血清正常人吸附血清只含有只含有、第七十三页，共一百二十页。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng)检查方法检查方法血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（Plasma Prothrombin Plasma Prothrombin TimeTime，PT)PT)原理原理参考值：参考值：QuickQuick氏一步法为氏一步法为1214 S1214 S，应，应 作正常人对照，超过作正常人对照，超过(chogu)(chogu)正常正常对照对照 3S 3S以上

50、有意义，活动度为以上有意义，活动度为80 80 120% 120%第七十四页，共一百二十页。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng)检查方法检查方法临床意义：临床意义：PTPT延长主要是由于延长主要是由于、及纤维蛋白原的减少及纤维蛋白原的减少(jinsho)(jinsho) 常见于：常见于：严重肝损伤严重肝损伤 VitKVitK不足不足 DICDIC消耗性低凝期消耗性低凝期 先天性缺乏先天性缺乏 PTPT缩短见于缩短见于: :各种高凝状态和血栓性疾病各种高凝状态和血栓性疾病第七十五页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法第二

51、阶段第二阶段 凝血障碍参考凝血障碍参考PTPT结果及纠正试验结果及纠正试验(shyn)(shyn)： 在在、含量正常，又能排含量正常，又能排除血中抗凝物质情况下，除血中抗凝物质情况下，PTPT长短取决于长短取决于凝血酶原含量多少凝血酶原含量多少 第七十六页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法第三阶段第三阶段 凝血障碍可作纤维蛋白原含量凝血障碍可作纤维蛋白原含量测定，正常值为测定，正常值为200400ml/dl200400ml/dl 各种凝血障碍试验各种凝血障碍试验(shyn)(shyn)评价：评价：PTPT是检测凝血第一阶段外源性凝血障碍

52、是检测凝血第一阶段外源性凝血障碍的主要试验，的主要试验，PTPT延长表明延长表明、因子减少因子减少CTCT、RCTRCT、SPTSPT、KPTTKPTT、STGTSTGT为第一为第一 阶段阶段内源性凝血障碍的主要试验内源性凝血障碍的主要试验第七十七页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法CTCT、RCTRCT延长可因延长可因、等各种凝血因子减少性疾病等各种凝血因子减少性疾病及血中有抗凝物质，更主要反映第一阶及血中有抗凝物质，更主要反映第一阶段的内源性凝血障碍段的内源性凝血障碍(zhng i)(zhng i)，但用于诊断，但用于诊断血友病均不

53、够敏感，血友病均不够敏感，CTCT、RCTRCT正常亦不能正常亦不能排除轻型血友病排除轻型血友病第七十八页，共一百二十页。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng)检查方法检查方法SPTSPT诊断血友病敏感性较强，排除诊断血友病敏感性较强，排除因子因子影响，但受血小板质和量的影响影响，但受血小板质和量的影响KPTTKPTT是诊断血友病常用的筛选试验是诊断血友病常用的筛选试验(shyn)(shyn)，不受血小板影响不受血小板影响STGTSTGT较较SPTSPT、KPTTKPTT更为敏感，筛选性强，更为敏感，筛选性强，排除排除、因子对凝血的因子对凝血的影响影响第七十九页，共一百二十页

54、。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng)检查方法检查方法四、检查四、检查(jinch)(jinch)抗凝物质试验抗凝物质试验1.1.凝血时间交叉试验（抗凝物质诊断筛选凝血时间交叉试验（抗凝物质诊断筛选试验）试验）原理原理临床意义临床意义第八十页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法2.2.凝血酶凝结时间（凝血酶凝结时间（Thrombin Clotting Thrombin Clotting TestTest， TCT)TCT)原理原理参考值：参考值：16-18S16-18S，较正常对照，较正常对照(duzho)(duzho

55、)延长延长3S3S以上有意义以上有意义第八十一页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法3.3.临床意义：临床意义：TCTTCT延长见于延长见于低纤维蛋白原血症低纤维蛋白原血症-DIC-DIC纤溶期纤溶期血中有抗凝物质，如类肝素，血中有抗凝物质，如类肝素，AT-IIIAT-III，FDPFDP等等 TCTTCT延长延长+ +正常新鲜正常新鲜(xn xin)(xn xin)血浆血浆 纠正纠正 为纤维蛋为纤维蛋白原白原 不纠正不纠正 为血中有为血中有 抗凝物质抗凝物质第八十二页，共一百二十页。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng

56、)检查方法检查方法3.3.血浆血浆AT-AT-测定测定参考值：活动度为参考值：活动度为80-120%80-120%，含量，含量(hnling)(hnling)为为18- 18- 30mg/dl 30mg/dl临床意义：活性临床意义：活性见于高凝状态及血栓性疾病见于高凝状态及血栓性疾病 活性活性少见，可见于口服抗凝物质少见，可见于口服抗凝物质4. 4. 因子抗体测定因子抗体测定原理及方法原理及方法临床意义临床意义第八十三页，共一百二十页。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng)检查方法检查方法五、纤溶功能检查五、纤溶功能检查1.1.可溶性纤维蛋白单体可溶性纤维蛋白单体(dn t)

57、(dn t)复合物，即副凝试验复合物，即副凝试验（Soluble Fibrin Monomer ComplexSoluble Fibrin Monomer Complex，SFMC)SFMC)原理：原理： 凝血酶凝血酶 Fbg FM FPA，FPB FM+FDP+CIgSFMC第八十四页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法 FM+FM+鱼精蛋白鱼精蛋白凝胶状态，即血浆鱼精凝胶状态，即血浆鱼精 蛋白副凝试验蛋白副凝试验(shyn)(shyn)（Plasma Protamine Plasma Protamine Paracoagulation

58、 Test,3P Paracoagulation Test,3P试验）试验） FM+FM+乙醇乙醇凝胶状态，即乙醇胶试验凝胶状态，即乙醇胶试验 （Ethanol Gelation Test,EGT)Ethanol Gelation Test,EGT)正常值：正常值：3P3P试验（试验（- -），），EGTEGT（- -）第八十五页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法临床意义：阳性说明体内有少量凝血酶临床意义：阳性说明体内有少量凝血酶和和FDPFDP的大片段的大片段X X，（当出现小片段，（当出现小片段Y Y、D D、E E时，时，3P3P

59、试验阴性）见于试验阴性）见于DICDIC高凝期和纤高凝期和纤溶早期，溶栓治疗，血栓性疾病溶早期，溶栓治疗，血栓性疾病(jbng)(jbng) 注注3P3P试验较试验较EGTEGT敏感，当血中敏感，当血中FDPFDP达达50mg 50mg /L/L时即为阳性，在时即为阳性，在DICDIC中阳性率为中阳性率为68-79%68-79%，当血中当血中FDPFDP达达200mg/L200mg/L以上，以上，EGTEGT才阳性，才阳性，在在DICDIC时其阳性率约时其阳性率约25%25%第八十六页，共一百二十页。出血出血(ch xi)(ch xi)、血栓性疾病检查方、血栓性疾病检查方法法2.FDP和和D二

60、聚体测定二聚体测定原理原理 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)原原 片段片段X 片段片段Y 片段片段E 小分子多肽小分子多肽A，B，C 片段片段D 片段片段D 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白 YY/DXD DDE E YD/DY DD（D二聚体）二聚体） 第八十七页，共一百二十页。出血、血栓性疾病出血、血栓性疾病(jbng)(jbng)检查方法检查方法参考值：参考值：FDP FDP 血清血清8mg/L8mg/L D D二聚体二聚体 血清血清1mg/L1mg/L临床意义：临床意义：FDP:FDP:原发性或继发性纤溶亢进，