人工气道管理

1、承德市中心医院急救中心 赵益树人工气道的管理人工气道的概念人工气道 是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。 人工气道的分类气管切开置气管切开置管管环甲膜穿环甲膜穿刺置管刺置管简易人工气简易人工气道道: :口咽、鼻口咽、鼻咽通气管咽通气管 气管内插气管内插（经口、经鼻）（经口、经鼻）适应证：手法托下颌无效者需较长时间解除舌后坠者目的： 置入后撑起后坠的舌根和咽部的软组织，从而开放梗阻的上呼吸道。主要用于意识障碍导致的舌后坠的病人。口咽通气道凹面向上插入口腔，当放置1/2-2/3,翻转1800，成正位后下压，上提，并用双手

2、拇指向下推送至合适位置。适用于昏迷病人:清醒患者可出现恶心、呕吐、呛咳、喉痉挛、支气管痉挛；选择合适规格的口咽通气道 过大：气道阻塞； 过小：不能有效打开气道； 短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻； 呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸； 紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。常见疾病：呼吸衰竭、呼吸停止、心跳骤停、深昏迷、急性上呼吸道梗阻、颅脑或颈部外伤等。人工气道管理内容分泌物的吸引分泌物的吸引 环境的管理环境的管理 套管及呼吸回路的管理套管及呼吸回路的管理 气道的温湿化气道的温湿化气囊的管理气囊的管理 环境的管理. 病室温度在22-24度，湿度在55%-65%为宜. 保持半卧位，床头抬

3、高30-45 . 病室环境安静、舒适、空气新鲜. 病室内备有空气净化设备. 消毒液擦拭病室地面2次/天. 限制探视人员，减少人员流动. 避免上呼吸道感染者入内抬高床头的好处：.防止误吸.改善通气功能.脱机者利于自主呼吸- - 唐芳华，黎艳唐芳华，黎艳. .体位护理对减少呼吸体位护理对减少呼吸机相关性肺炎发生的效果观察机相关性肺炎发生的效果观察 J. J. 中国中国临床新医学临床新医学, ,2012015,125,12( (0606) ):1193-1194:1193-1194套管及呼吸回路的管理一、气管插管1.气管插管置入深度： 导管尖端距隆突 2-4cm 经口气管插管 ( 222) cm 经

4、鼻气管插管 (272) cm 儿童：12cm+（年龄/2）cm 2.检查气管插管位置：.听诊：听诊胸和上腹部，来确定插管是否在气管内； 双侧肺呼吸音是否对称。.观察: 双侧胸部膨胀是否一致； 气管插管内有无冷凝湿化气。 连接呼吸机，观察流速曲线。.监测：胸片（金标准） 3.气管插管的护理.插管后应拍胸片，确保导管位于隆突上2-4cm处.记录插管外露长度,并交班 经口应从门齿测量 经鼻应从外鼻孔测量。.插管外露过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少死腔量。.妥善固定插入导管。.每日需作口腔护理3-4次。二.气管切开的护理密切观察伤口有无渗血、渗液，及时更换喉垫。.观察伤口周围有无皮下气肿、感染

5、等并发症。.伤口须每日换药1次。 .金属套管每2-4周更换一次，一次性套管每月更换一次。.每班交接固定系带的松紧度，以一指为宜，如系带被污染要及时予以更换。每日作口腔护理3-4次。-中华内科杂志中华内科杂志20132013年年6 6月月 第第5252卷第卷第6 6期期三.预防管路滑脱密切观察患者的神志。.对神志清醒者做好解释工作，取得配合。.对神志不清、不配合者予以适当的肢体约束。或遵医嘱予以镇静剂。 .24小时特护，观察其体位变化及四肢、头部的活动度。.给患者改变体位时，应调节好呼吸机管路，以防将气管套管拉出。套管脱出小于8cm ，吸净口、鼻腔及气囊上滞留物后，气囊放气，将导管插回原深度，并

6、拍胸片确认。若脱出大于8cm，应拔出导管，予无创呼吸机或面罩吸氧，密切观察病情变化，必要时再重新插入。四.非计划性导管拔出的紧急处理气管插管脱出窦道未形成前，如脱出应及时请耳鼻喉科医师处理，不可擅自将导管插入。窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，气囊放气，更换导管后将导管插回，重新固定。气管切开套管脱出五.呼吸回路的管理.呼吸器设备专人管理，定期对湿化灌等检查、灭菌。.呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。不推荐常规定时更换管路;最长应用时间有待确定.管路中的冷凝水及时清除，防止倒流及误吸.定期更换消毒呼吸机的空气过滤器、传感器和气体滤过管道等 人工气道的温湿化（略） 要求近端气道内的气体温度

7、达到37，相对湿度100%以维持气道粘膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以及降低VAP的发生率。气囊的管理气囊的作用.固定.密闭.防止误吸 气囊不放气技术：高容低压。（现在插管气囊均为高容积低压气囊，充气后呈圆柱形，与气管壁接触面积增大，对气管壁压力明显减轻。新观点认为，不需要常规放气，理论依据是压迫区毛细血管血流1小时也很难恢复。） 气囊压力: 18-25mmHg（如何判断） 作用：密封气道和预防分泌物的吸入 压力过高：气管食管瘘、张力性气胸、纵隔气肿 压力过低：漏气、返流最小闭合容量技术（MOV）与最小漏气技术（MLT）之区别MOV MLT定义：套囊充气后吸气时无气体漏出 套囊充气后

8、吸气时有少量气体漏出 步骤：1.将听诊器放于颈部，同时 1.同前 给套囊充气直到无气体漏出为止 2.抽出0.5ml气体可闻及漏气声 2.抽出气体以0.1ml开始，直到吸气时 3.再注气，直到吸气时听不到 听到漏气声止 漏气声止优点：1.不易发生误吸 1. 避免套囊上产生滞留物，在套囊周围 2.不影响潮气量 有一向上气流将流向肺内的痰液咯出 2.与MOV比，减少了潜在气道损伤缺点：比MLT易发生气道损伤 1.易发生误吸。2.可降低潮气量漏气的判断 反流的判断 听：有无漏气声、发音 看：口、鼻有无气体溢出 试：气囊放气量与充气量是否相等 查：套管位置有无改变致漏气 潮气量、压力改变气囊的管理气囊压

9、力的监测 压力过大：气道狭窄、肉芽肿、食管气管瘘 压力过小：漏气、误吸气囊压力维持气囊压力维持多少合适呢？多少合适呢？气囊的管理 当气囊压力20 cmH2O .VAP的发生率显著性增高 .是VAP发生的独立危险因素. .最佳气囊压力最佳气囊压力25-30cmH25-30cmH2 2O O.每每4小时监测一次小时监测一次.不推荐气囊常规放弃不推荐气囊常规放弃建议：机械通气患者应定建议：机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊期监测气管内导管的套囊压力（压力（2C2C）建议：持续控制气管内导建议：持续控制气管内导管的套囊压力可降低管的套囊压力可降低VAPVAP的的发生率发生率(2B) (2B) Ti

10、ps:气囊断线如何处理？分泌物的吸引普通气管内吸痰 按需吸痰纤维支气管镜辅助吸痰 吸引肺深部痰液 辅助诊断声门下或气囊上滞留物的清除 持续吸引或定时清除体位引流和振动排痰吸痰指南：吸痰指南：-2010AARC-2010AARC临床实践指南临床实践指南选择型号适宜软硬适中的吸痰管，吸痰管直径/气道直径1/2。吸痰深度：使用浅吸痰代替深吸痰 调节合适的负压吸引,吸引负压一般成人40.053.3kpa，儿童40.0kpa。吸引时间不可持续超过1015s，连续吸痰不超过三次，避免在气管内反复上下提拉。观察病人氧饱和度变化。吸痰过程中要点：深度吸引：是指吸痰管插入人工气道直至遇到阻力时，再回抽吸引管1c

11、m浅度吸引：指吸痰管插入一定预设深度，通常为人工气道长度加上辅助装置的长度。研究表明：吸引分泌物的量没有显著性差异;后者对粘膜的损伤小密闭式吸痰建议：对使用高浓度的氧或PEEP，或具有肺泡重新塌陷风险的成人和婴儿采用封闭式吸痰。优势：减少交叉感染，减轻护理工作量，防止肺泡塌陷-2010AARC临床实践指南 美国呼吸道管理协会将呼吸音改善、峰值吸气压降低、呼吸道阻力降低或肺顺应性增加、潮气量增加、S a O2改 善 作 为 成 功 吸 痰 的 标 准体位引流术定义是利用重力作用，使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。 适应症： 1支气管扩张症、肺脓肿等疾病有大量痰液而排除不畅者； 2支气管

12、碘油造影术前、术后。 禁忌症： 1呼吸功能不全，有严重呼吸困难及发绀者； 近周内有大咯血者； 有严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。 协助患者取正确的体位声门下及气囊上滞留物的清除.持续的声门下吸引能预防口腔分泌物渗漏到下呼吸道.2009年发表的20条“欧洲观点”进一步肯定了声门下分泌物吸引能有效预防VAP1.声门下吸引方法.间断生理盐水冲洗.持续吸引.气囊压力调至25-30cmH2O.负压吸引压力调节：60-80mmHg2.气囊上滞留物清除：气流冲击法 在患者在患者吸气末呼气初吸气末呼气初挤压简易呼吸器挤压简易呼吸器, ,在肺充分膨胀的同在肺充分膨胀的同时时放气囊放气囊，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气，在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速，将积在气囊上的分泌物