继发性甲状旁腺

1、12223血磷升高是血磷升高是CKD患者代谢失衡中心环节患者代谢失衡中心环节31.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516.2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 2007;18:875-885.死亡率增加死亡率增加血磷升高导致血磷升高导致CKD患者死亡风险增加患者死亡风险增加4慢性肾脏病患者的死亡和心血管事件风险与血钙和甲状旁腺激素的水平无明显相关，但与血磷升高水平呈显著相关。该研究分别筛选了MEDLINE(1948-2010)和EMBASE(1947-2010)两大数据库中的文献，符合

2、标准的47项研究中的327644例患者进行荟萃分析。Palmer SC, et al. JAMA. 2011;305(11):1119-1127.血磷水平与透析患者全因死亡和心血管血磷水平与透析患者全因死亡和心血管死亡风险显著相关死亡风险显著相关53.6-4.01.61.6-2.02.1-2.52.6-3.03.1-3.54.1-4.54.6-5.05.1-5.55.6-6.06.1-6.56.6-7.07.1-7.57.6-8.08.1-8.58.6-9.09.1-9.59.6-10.0 10.0死亡风险比0.511.522.53血磷水平(mg/dL)心血管死亡风险全因死亡风险925个透析中

3、心、25588例终末期肾病患者、持续透析超过180天Tentori F, et al. Am J Kidney Dis. 2008;52(3):519-530.CKD-MBD：血管钙化与骨质疏松并存：血管钙化与骨质疏松并存不同钙磷浓度导致人平滑肌细胞钙化情况不同钙磷浓度导致人平滑肌细胞钙化情况透析患者不同因素的全因死亡风险透析患者不同因素的全因死亡风险所有矿物质异常所有矿物质异常高磷高磷贫血贫血透析不充分透析不充分高钙高钙高高PTH9中国透析患者矿物质和骨代谢紊乱：中国透析患者矿物质和骨代谢紊乱：一项多中心研究一项多中心研究Xianglei Kong,Luxia Zhang,Ling Zhan

4、g,et al. BMC Nephrology 2012, 13:116研究设计研究设计 全国9个省份28家透析中心参与 入组2074例持续透析治疗的患者（连续透析最少3个月） 血液透析治疗患者1711例，腹膜透析治疗患者363例 入组时间：2006年1月到2006年6月 检测指标：血磷、血钙和全段PTH水平10Kong et al. BMC Nephrology 2012, 13:116.研究结果研究结果11中国患者血钙、血磷和iPTH不达标患者均高于DOPPS研究HD：血液透析；DOPPS：透析预后与实践研究，DOPPS 3(2007年)，DOPPS 4(2010年)Kong et al.

5、 BMC Nephrology 2012, 13:116.*P 0.01 (HD组 vs DOPPS3和DOPPS4)*患者百分比(%)血钙9.5mg/dl血磷5.5mg/dliPTH300pg/mlDOPPS 3DOPPS 4HD瑞典法国加拿大日本澳大利亚/新西兰意大利比利时德国美国英国西班牙中国4.64.84.84.74.95.05.15.25.35.75.56.2平均值(mg/dL) =DOPPS-4研究中各国透析患者血清磷情况研究中各国透析患者血清磷情况与其他国家相比，我国血磷不达标患者比例最高，平均血磷水平最高与其他国家相比，我国血磷不达标患者比例最高，平均血磷水平最高血清磷不达标患

6、者比例(%)回顾性总结我院行甲状旁腺切除术的回顾性总结我院行甲状旁腺切除术的ESRD患患者者134例例采用多因素线性回归分析血采用多因素线性回归分析血iPTH 和年龄、性和年龄、性别、透析龄，血清钙、磷和碱性磷酸酶别、透析龄，血清钙、磷和碱性磷酸酶 (ALP)相关性相关性结结 果果 多因素回归分析表明，患者透析龄以及血多因素回归分析表明，患者透析龄以及血磷、血磷、血ALP与血与血iPTH相关相关 透析龄每增加透析龄每增加1月，月，iPTH增加增加4.835pg/ml (95%置信区间置信区间2.309-7.360，p=0.000） 血磷每增加血磷每增加1 mmol/L, iPTH 增加增加43

7、7 pg/ml (95%置信区间置信区间154.163-719.916，p=0.003) 血血ALP 增加增加 1IU/L，iPTH增加增加0.516 pg/ml (95%置信区间置信区间0.233-0.798，P=0.000） 12223持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险16纳入22937例血液透析患者的队列研究，随访至少2年。旨在评估血液透析患者实验室检查指标(甲状旁腺激素、钙、磷)达标情况及其对死亡风险的影响。死亡相对危险(RR)3/12个月6/12个月9/12个月12/12个月血磷水平维持在3.5-5.5mg/dL的时间死亡风险下降38%Dan

8、ese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.持续降低血磷水平显著降低透析患者死亡风险达38%透析患者高磷血症治疗的透析患者高磷血症治疗的“3D”原则原则17 Diet低磷饮食 Dialysis 规律性透析，每周3次 Drugs使用磷结合剂治疗蛋白质摄入量与磷摄入量的蛋白质摄入量与磷摄入量的大致对应情况大致对应情况18蛋白质摄入量(g/天)磷摄入量(mg/天)磷摄入量(mg)=78mg+蛋白摄入量（g）11.8mgKalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(3

9、):519-530.食物中磷的种类影响其摄入食物中磷的种类影响其摄入19在人们日常食用的食物中，磷的种类分两大类：n 有机磷：动物蛋白：如肉类、蛋类及乳制品植物蛋白：如豆类(肌醇六磷酸盐，也叫植酸盐)n 无机磷：食品添加剂Kalantar-Zadeh K, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:519-530.不能完全被水解，有40%-60%的磷被吸收容易被水解，有90%-100%的磷被吸收通过限制蛋白质摄入控制血磷通过限制蛋白质摄入控制血磷可能弊大于利可能弊大于利20Shinaberger CS, et al. Am J Clin Nutr. 2008;8

10、8:1511-18.死亡风险比蛋白质摄入 血磷蛋白质摄入 血磷 (参考值)蛋白质摄入 血磷蛋白质摄入 血磷死亡风险降低死亡风险增加最小程度校正病例混合校正21每周经食物摄入磷16300mg*每天按摄入磷900mg计算经胃肠道吸收4095mg2205mg经粪便排出65%*被吸收22700mg*每周透析3次，每次按清除磷900mg计算21395mg每周蓄积体内1.NKF. Am J Kidney Dis. 2003;42(4 Suppl 3):S1-201.2.Cozzolino M, et al. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(16):2337-53. *K

11、DOQI指南对CKD患者饮食中磷的建议：800-1000mg/天*人体对食物中磷的吸收率在40%-100%之间*一次透析可清除体内的磷800-1000mg22Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2)137-44.SDHD：每日短期血透； NHD：夜间血液透析；HDF：血液透析滤过；APD：自动化腹膜透析；CCPD：连续性周期腹膜透析；CAPD：连续性非卧床腹膜透析除夜间血液透析(NHD)外，其他透析治疗均不能保持血磷平衡23CKD3-5期和5D期患者建议使用磷结合剂控制血磷KDIGO CKD-MBD Work Group. Kidney Int. 2009;76

12、(Suppl 113)S1-130. 含铝磷结合剂，氢氧化铝，由于铝在人体蓄积易导致铝中毒，目前已很少使用。 含钙磷结合剂，碳酸钙、醋酸钙，有增加血管钙化风险，使用受限制。 非铝非钙类磷结合剂，如碳酸镧、司维拉姆，不含铝和钙元素，是高磷血症患者的新选择。25纳入10044例透析患者的前瞻性队列研究，采用Cox比例风险模型分析接受磷结合剂和不接受磷结合剂治疗患者的1年全因死亡率。使用磷结合剂治疗显著增加透析患者生存率达25%生存率(%)P0.0001使用磷结合剂治疗的患者未使用磷结合剂治疗的患者生存率增加25%随访时间(天)Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol.

13、2009;20:388-396.26 由于控制血磷没有直观的临床缓解表现，因此，透析患者使用磷结合剂的依从性面临挑战。 对13项有磷结合剂使用依从性数据的研究统计显示，在服用磷结合剂治疗的患者中，有22%-74%的患者(平均51%)存在依从性差的问题。服药的依从性：每日一次服用时87%,每日二次服用为81%,每日3次服用时仅77%数量较大负担: 每天平均服8.3片药物，依从性不好的实际只服4.2片；Karamanidou C, et al. BMC Nephrol. 2008;9:2.磷结合剂假性依从性不良磷结合剂假性依从性不良 当存在继发性甲状旁腺功能亢进当存在继发性甲状旁腺功能亢进(SHP

14、T)时时,骨骼中存储的磷释放入血液骨骼中存储的磷释放入血液 治疗治疗SHPT时使用活性维生素时使用活性维生素D时因为促进时因为促进肠道吸收肠道吸收(从从60%增加到增加到86%)也可能加重高也可能加重高磷血症。磷血症。 对磷结合剂治疗依从性好对磷结合剂治疗依从性好,但饮食磷限制依但饮食磷限制依从性不良的患者。从性不良的患者。与其他磷结合剂相比，福斯利诺磷结合力最强280.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相对碳酸钙的磷结合系数司维拉姆碳酸钙醋酸钙碳酸镧1.5氢氧化铝该研究荟萃大量体内体外研究，以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力。Da

15、ugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.29036912每天服药片数碳酸钙（500mg/片）醋酸钙（667mg/片）碳酸镧（500mg/片）碳酸司维拉姆（800mg/片）3片*7片*9片*10片*Daugirdas JT, et al. Semin Dial. 2011;21:41-49.与其他磷结合剂相比，结合相同剂量的磷，福斯利诺用药片数最少体内研究显示，1g碳酸钙或醋酸钙能结合45mg磷，1g碳酸镧能结合135mg磷，1g碳酸司维拉姆能结合26mg磷*根据磷结合剂能结合血液透析患者每天体内增加的磷约200mg计算30血磷水平均值（mmol

16、/L）6个月对照研究(n=533)6个月延长研究(n=333)2年延长研究(n=112)K/DOQI指南推荐血磷达标值1.78mmol/Lu福斯利诺可在1周内使血磷水平下降u福斯利诺治疗3年可使69%的患者血磷达标多中心、随机对照研究，共入组800例血磷1.80mmol/L(5.58mg/dl) 的透析患者，口服碳酸镧（375-3000mg/天，n=533）或碳酸钙（1500-9000mg/天，n=267）治疗6个月，随后碳酸镧组（n=333）和碳酸钙组（n=185）均接受碳酸镧继续治疗6个月，对161例患者再随访2年（从入组开始即接受碳酸镧患者112例）。观察血磷的变化情况。Hutchiso

17、n AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102(2):c61-c71.31*2.01.81.61.41.21.00.80.60.40.2001234（周） 血磷较基线变化(mg/dL)碳酸镧 盐酸司维拉姆*P 0.05 碳酸镧 vs 盐酸司维拉姆该研究为一项随机、开放式、交叉对照研究，共入组181例年满18岁维持每周2-3次血液透析至少2个月的5期慢性肾衰竭患者，随机分别接受碳酸镧（2250-3000mg/天, n=95）或司维拉姆（4800-6400mg/天, n=86）治疗4周，然后经过2周洗脱期后，两组患者互换治疗方案，再进行4周治疗，观察血磷的变化情

18、况。Sprague SM, et al，Clin Nephrol. 2009;72(4):252-258.碳酸镧 n= 165163153148136盐酸司维拉姆n=16115114814213532服用福斯利诺发生高钙血症的患者仅为0.4%发生高钙血症患者比例(%)碳酸钙碳酸镧多中心、随机对照、平行研究，共纳入800名经经1-3周洗脱期血磷水平仍大于5.58mg/dl的患者，分别接受碳酸镧或碳酸钙治疗。碳酸镧起始滴定剂量为375mg/天，经5周剂量滴定，碳酸镧的最大剂量可达3000mg/天，维持治疗剂量20周，观察血磷变化情况。Hutchison A, et al. Nephron Clin

19、 Pract. 2005;100(1)c8-c19.3318个月主动脉钙化平均程度(HU)*1003005007009001100基线碳酸钙碳酸镧(P0.001)福斯利诺较碳酸钙显著延缓主动脉钙化进展随机对照研究，共入组45例血液透析患者，分别接受碳酸镧(n=22)和碳酸钙(n=23)治疗18个月，主要观察患者主动脉钙化情况。*HU：亨斯菲尔德单位，计算体层摄影的ct值单位。Toussaint ND, et al. Nephrology. 2011;16(3):290-298.34福斯利诺使65岁以上患者生存率提高32%多中心、随机、开放性、活性对照平行研究，共入组1354例18岁以上透析患者，分别给予碳酸镧(n=680)或标准治疗(n=674)，主要研究终点为全因死亡率。16315514313610491827157标准治疗 n=碳酸镧治疗 n= 17316615514511896826553标准治疗生存率(%)020406080100首次用药后月数P=0.04生存率增加32%Wilson R, et al. Curr Med Res Opin. 2009;25(12):3021-3028.12223随着随着PT