申请书表填写示范

1、委托加工食品备案登记表（填写示范）宁质技监食委备字 号产品类别： 饮料 委托加工产品名称： 碳酸饮料 委托方企业名称： 全称(应与营业执照严格一致)（盖章） 委托方联系电话： 025- × × × × × × 委托方联系人： 王 × × 被委托方企业名称：全称(应与营业执照严格一致)（盖章）被委托方联系电话： 025- × × × × × × 被委托方联系人： 张 × × 申请日期： ×× 年 ××

2、; 月 ××日 南京市质量技术监督局印制填表说明1填写要实事求是，不得弄虚作假。2用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。3企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。4产品名称按照相应标准规定的名称填写。5年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。6登记表封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。7企业提交登记表时，应按一式三份（委托双方不同在本市的按一式四份，公章复印无效），同时提交以下材料： （一）委托方和被委托方的营业执照复印件； （二） 被委托方的卫生许可证复印件，委

3、托加工已实行生产许可证制度管理的食品的，需提供被委托方的生产许可证复印件； （三）委托加工食品的合同（协议）复印件（委托加工合同必须明确委托企业负责销售全部委托加工的产品，委托的产品应明确到产品品种、规格型号等）； （四）委托加工产品的食品标签样式原件。 （五）企业申请时，应携带所有复印件的原件以便确认，同时复印件应加盖单位公章，提交的材料均应使用A4纸。8本登记表用于委托加工备案登记。一、委托方企业基本情况企业名称南京市××××××公司住 所 江苏 省 南京 市(地) 玄武 区(县) 乡(镇) ××路(街道) &

4、#215;× 号 邮政编码21 ××××电 话025- ××××××××传 真 025-××××××××电子邮箱 ××× ×××组织机构代 码7423 ×××××经济类型 私营工商登记机 构 

5、;南京市工商行政管理局营业执照注 册 号3201  ×××××× ××成立日期× ×年× ×月× ×日经营期限 × ×年× ×月× ×日固定资产（万元）×× 万元 注册资金（万元）×× 万元 年总产值×× 万元年销售额&

6、#215;× 万元年 缴 税金 额×× 万元年 利 润×× 万元法 定代 表 人 赵 × ×  企 业负 责 人赵 × × 质量保证负 责 人 王 × ×联 系 人张 × × 从业人员总 数100人专业技术人 员 数6人二、被委托方企业基本情况企业名称南京市××××××公司 住 所 南京市玄武区成贤街×号生产地址江苏省南京市(地)玄武区(

7、县) ××乡(镇)××路(街道)× 号邮政编码21 ××××电 话025-×××××××传 真 025- ×××× ××××电子邮箱 ××××××组织机构代 码7423 ×××××经济类型&

8、#160;私营工商登记机 构 南京市工商行政管理局营业执照注 册 号3201 ×××××××成立日期× ×年× ×月× ×日经营期限 × ×年× ×月× ×日固定资产×× 万元 注册资金×× 万元 年总产值×× 万元年销售额×&#

9、215; 万元年 缴 税金 额×× 万元年 利 润×× 万元法 定代 表 人 赵 × ×  企 业负 责 人赵 × × 质量保证负 责 人 王 × ×联 系 人张 × × 从业人员总 数100人专业技术人 员 数6人生产许可证 编 号QS3201××××××××生产许可证有效期 ×年× 月×日获证产品名 称碳酸饮料三、委托合同情况委托合同编号××××合同期限×年合同总产量××吨合同总产值×× 万元合同签订日期×年× 月×日合同生效日期×年× 月×日委托加工产品类别单元委托加工产品名称及规格型号碳酸饮料 ××牌碳酸饮料，500ML本页不够填写可另行附页。四、委托加工产品的食品标签样式委托加工产品的食品标签样式原件内容五、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1委托方和被委托方的营业执照复印件2被委托方的卫生许可证复印件