妇科进修汇报

1、 进修汇报进修汇报 妇科恶性肿瘤诊治妇科恶性肿瘤诊治2三大妇科恶性肿瘤三大妇科恶性肿瘤全球全球美国美国发病发病/年年 发病发病/年年 死亡死亡/年年宫颈癌宫颈癌501.22万万4200内膜癌内膜癌294.96万万8190卵巢癌卵巢癌202.22万万1.4万万3肿瘤治疗理念的更新肿瘤治疗理念的更新 随着诊断技术的进步，随着诊断技术的进步，30%30%的癌症可预防，的癌症可预防，30%30%的癌症可治愈，的癌症可治愈，30%-20% 30%-20% 的癌症可姑息治的癌症可姑息治疗。疗。 肿瘤治疗几个理念的更新：肿瘤治疗几个理念的更新： 恶性肿瘤是慢性病；恶性肿瘤是慢性病； 肿瘤的三级预防理念（更加

2、重视一级和三级肿瘤的三级预防理念（更加重视一级和三级预防）预防） 在偱证医学基础上制定治疗常规；在偱证医学基础上制定治疗常规； 对恶性肿瘤者生活质量的重视对恶性肿瘤者生活质量的重视 （保留生育功能治疗，支持治疗，心理治疗，（保留生育功能治疗，支持治疗，心理治疗，姑息治疗）。姑息治疗）。4临床医师应建立肿瘤的防治理念 一级预防一级预防 - - 健康生活、宫颈癌预防性疫苗健康生活、宫颈癌预防性疫苗 二级预防二级预防 - - 筛查（宫颈癌、卵巢癌、内膜癌）筛查（宫颈癌、卵巢癌、内膜癌） 筛查出无症状有患肿瘤风险的高危妇女，筛查出无症状有患肿瘤风险的高危妇女， 三级预防三级预防 - - 对恶性肿瘤的治

3、疗：对恶性肿瘤的治疗： 早期癌的治疗：保留生育功能的治疗、手术彻底切早期癌的治疗：保留生育功能的治疗、手术彻底切除、除、 中晚期癌治疗：总生存率（中晚期癌治疗：总生存率（OS）和无瘤生存（）和无瘤生存（DFS） 5偱证医学6制定妇科恶性肿瘤诊治规范依据制定妇科恶性肿瘤诊治规范依据循循证医学证据证医学证据-分级分级 A A级推荐级推荐：良好的科学证据良好的科学证据提示该医疗行为带提示该医疗行为带获益实质性地压获益实质性地压倒其潜在的风险倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告知讨论该医。临床医生应当对适用的患者告知讨论该医疗行为；疗行为； B B级推荐级推荐：至少是尚可的证据至少是尚可的证据提

4、示该医疗行为带来的提示该医疗行为带来的获益超过获益超过其潜在的风险其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； C C级推荐级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但但获益与风险十分接近获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑； D D级推荐级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险潜在风险超过潜在获益超过潜在获

5、益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；医疗行为；7肿瘤生殖学肿瘤生殖学（OncofertilityOncofertility） 医生在治疗恶性肿瘤的同时，更加注重保留患者生殖医生在治疗恶性肿瘤的同时，更加注重保留患者生殖能力，诞生了肿瘤生殖学理念。能力，诞生了肿瘤生殖学理念。 美国临床肿瘤学会（美国临床肿瘤学会（ASCOASCO）在）在20062006年提出：年提出： 医生在为生育年龄的肿瘤患者制定治疗肿瘤方案前，医生在为生育年龄的肿瘤患者制定治疗肿瘤方案前，应当告知其不孕的可能性。应当告知其不孕的可能性。 对于有生育要求的患者，力求做好保

6、留生育能力的准对于有生育要求的患者，力求做好保留生育能力的准备。备。 目前在子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、滋养细胞肿目前在子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、滋养细胞肿瘤保留生育功能具有较成熟的方案瘤保留生育功能具有较成熟的方案。重视恶性肿瘤高危因素的评估重视恶性肿瘤高危因素的评估无论手术与否均需注意恶性肿瘤的高危因素：无论手术与否均需注意恶性肿瘤的高危因素： 术前、术前、术后术后 组织类型：组织类型：宫颈癌的小细胞癌、神经分泌型癌宫颈癌的小细胞癌、神经分泌型癌 子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌 卵巢上皮癌（内膜样癌、透明细胞癌）卵巢上皮癌（内膜样癌、透明细胞癌） 组织病理学

7、分级（组织病理学分级（G3G3） 侵犯子宫肌层或宫颈间质的深度侵犯子宫肌层或宫颈间质的深度 脉管淋巴间隙有无癌栓（脉管淋巴间隙有无癌栓（LVSILVSI） 盆腔及腹主动脉旁淋巴结有无转移盆腔及腹主动脉旁淋巴结有无转移有高危因素者，关注术后辅助治疗有高危因素者，关注术后辅助治疗恶性肿瘤分期通过分期对肿瘤做出明确诊断恶性肿瘤分期通过分期对肿瘤做出明确诊断根据分期决定采取何种最有效的治疗方法，根据分期决定采取何种最有效的治疗方法，评估患者可能的预后的依据。评估患者可能的预后的依据。对恶性肿瘤正确的分期应包括：对恶性肿瘤正确的分期应包括： 部位部位 - - 组织类型组织类型- -分期（分期（FIGOF

8、IGO，20092009）- -病理病理学分级学分级 如：如：子宫颈子宫颈 鳞癌鳞癌 bb期期 G3G3 10FIGO分期11子宫颈癌子宫颈癌正常宫颈正常宫颈HPV 感染感染HPV -相关改变相关改变Low-grade SIL (atypia, CIN I)High-grade SIL (CIN II, III/CIS)浸润癌浸润癌Bishop A, et al. PATH 1995:52-3年内年内60%会逆转会逆转合并高危型合并高危型 HPV(16, 18, etc.)3-4年内年内15%进展进展10年内年内30%-70%进展进展宫颈癌发病的自然病程13宫颈癌的诊断宫颈癌的诊断 晚期宫颈癌

9、晚期宫颈癌 晚期症状明显，肉眼可见晚期症状明显，肉眼可见病灶，活检即可作出诊断病灶，活检即可作出诊断 临床症状临床症状性交后出血性交后出血阴道排液阴道排液阴道不规则出血阴道不规则出血盆腔及腰骶部疼痛盆腔及腰骶部疼痛 体征体征宫颈局部菜花样宫颈局部菜花样桶样桶样赘生物赘生物14宫颈癌的诊断宫颈癌的诊断 早期宫颈癌早期宫颈癌 早期宫颈癌的诊断仍存在挑战早期宫颈癌的诊断仍存在挑战早期患者无症状早期患者无症状宫颈检查可无肉眼可见病变宫颈检查可无肉眼可见病变即使接受规律筛查，假阴性结果导即使接受规律筛查，假阴性结果导致漏诊致漏诊 规范应用规范应用“宫颈细胞学检查，阴宫颈细胞学检查，阴道镜检查，宫颈病理学

10、检查道镜检查，宫颈病理学检查”的的三阶梯诊断程序，绝大部分早期三阶梯诊断程序，绝大部分早期宫颈癌可获诊断宫颈癌可获诊断15子宫颈癌的分期子宫颈癌的分期 临床分期原则临床分期原则宫颈癌的分期根据临床检查确定，认真细致的妇科检查是分期的基宫颈癌的分期根据临床检查确定，认真细致的妇科检查是分期的基础，可进行其他检查包括阴道镜、膀胱镜、直肠镜、静脉肾盂造影、础，可进行其他检查包括阴道镜、膀胱镜、直肠镜、静脉肾盂造影、宫颈管搔刮、肺及骨的宫颈管搔刮、肺及骨的X 线检查。可疑直肠、膀胱受累应有病理组线检查。可疑直肠、膀胱受累应有病理组织学的依据证实；织学的依据证实；宫颈锥切或部分切除术可作为临床检查的内容

11、，宫颈锥切或部分切除术可作为临床检查的内容，B超、超、CT和和MRI、腹腔镜等检查，对确定治疗方案有帮助，但其发现、腹腔镜等检查，对确定治疗方案有帮助，但其发现不能作为改变临床分期的根据。不能作为改变临床分期的根据。初次诊断就应确定分期，已确定的分期不能因为后来的发现而改变，初次诊断就应确定分期，已确定的分期不能因为后来的发现而改变，即使复发也不例外。即使复发也不例外。如果对分期存在疑问时，必须归于较早的期别。如果对分期存在疑问时，必须归于较早的期别。宫颈癌的治疗需要规范化宫颈癌的治疗需要规范化NCCN指南指南 IA1期（期（no LVSI）：）：锥切锥切 切缘阴性、不能手术：观察切缘阴性、不

12、能手术：观察 切缘阴性、能手术：筋膜外子宫切除切缘阴性、能手术：筋膜外子宫切除 切缘阳性：筋膜外子宫切除或改良根治性子宫切切缘阳性：筋膜外子宫切除或改良根治性子宫切除除+盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除 或再行锥切或再行锥切 2. IA1期期(LVSI)和和IA2期：期： 保留生育功能者推荐：根治性宫颈切除术保留生育功能者推荐：根治性宫颈切除术+盆盆腔淋巴结切除腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。可考虑行主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影。前哨淋巴结显影。 锥切锥切+盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影。切缘阴性者（标本。可考虑行前哨淋巴结显

13、影。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术），术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行根治性后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行根治性宫颈切除术。宫颈切除术。 不保留生育功能者可选择：改良根治性子宫切不保留生育功能者可选择：改良根治性子宫切除除+盆腔淋巴结切除术盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结取样主动脉旁淋巴结取样盆腔放疗盆腔放疗+近距离放疗（近距离放疗（A 点剂量为点剂量为7080 Gy）。）。 IB1期和期和IIA1期：期： 根治性子宫切除根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样淋巴结取样 或盆腔放疗或盆腔放疗

14、+近距离治疗近距离治疗(A点总量点总量80-85Gy)同步含同步含DDP化疗化疗 IB2期和期和IIA2期：期： 盆腔放疗盆腔放疗+同步含同步含DDP化疗化疗+近距离治疗近距离治疗(A点总量点总量85Gy) 根治性子宫切除根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样淋巴结取样(2B) 盆腔放疗盆腔放疗+同步含同步含DDP化疗化疗+近距离治疗近距离治疗(A点总量点总量75-80Gy)+辅助子宫切除辅助子宫切除 B、A、B、A 及部分B2 和A2 宫颈癌患者进行保留生育功能治疗宫颈癌患者进行保留生育功能治疗 腹腔镜下盆腔淋巴结切除结合经阴道宫颈广泛切腹腔镜下盆腔淋巴结

15、切除结合经阴道宫颈广泛切除或腹腔镜、机器人手术可以减少盆腔内粘连，除或腹腔镜、机器人手术可以减少盆腔内粘连，提高妊娠率。提高妊娠率。 文献报道，文献报道，术后妊娠率为术后妊娠率为41%79%41%79%，中孕期流产，中孕期流产风险是普通人群的风险是普通人群的2 2 倍，早产者达倍，早产者达30%30%。 根治性宫颈切除术后应注意随诊，一般认为术后根治性宫颈切除术后应注意随诊，一般认为术后2 2 年内每年内每34 34 个月复查个月复查1 1 次，次， 术后复发率为术后复发率为4.2%5.3%4.2%5.3%，死亡率，死亡率2.5%3.2%2.5%3.2% 术后复发的高危因素包括：肿瘤病灶术后复

16、发的高危因素包括：肿瘤病灶 2cm2cm、切、切缘距肿瘤缘距肿瘤 5mm5mm、淋巴脉管浸润、深间质浸润，、淋巴脉管浸润、深间质浸润，治疗宫颈癌中的几点问题治疗宫颈癌中的几点问题 重视重视IA1IA1期有无期有无LVSLLVSL， 如如IA1IA1期期 LVSLLVSL（+ +），）， 认为应按照认为应按照IA2IA2、IBIB期治疗期治疗 是否建立应行盆腔淋巴切除的常规是否建立应行盆腔淋巴切除的常规 如何掌握宫颈广泛切除的指征如何掌握宫颈广泛切除的指征 如何评估新辅助化疗的临床意义如何评估新辅助化疗的临床意义北京市肿瘤登记办公室北京市肿瘤登记办公室（城八区数据）（城八区数据）北京市城区女性生

17、殖道恶北京市城区女性生殖道恶性肿瘤性肿瘤发病情况发病情况(2001-2010)(2001-2010)北京、上海等经济发达地区，子宫内膜癌发病率已成为北京、上海等经济发达地区，子宫内膜癌发病率已成为女性生殖道肿瘤第一位高发肿瘤女性生殖道肿瘤第一位高发肿瘤子宫内膜癌子宫内膜癌上海市子宫颈癌上海市子宫颈癌/ /子宫内膜癌子宫内膜癌发病及死亡变化发病及死亡变化(1979-2005)(1979-2005) FIGO 2009 FIGO 2009 分期的几个问题分期的几个问题腹腔冲洗液腹腔冲洗液/ /腹水癌细胞阳性不再列入分期腹水癌细胞阳性不再列入分期 19881988分期：腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性为分

18、期：腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性为AA期期 多项大样本病例对照研究结果多项大样本病例对照研究结果: :腹水细胞学阳性和腹腔或淋腹水细胞学阳性和腹腔或淋巴结的转移不相关，不影响预后；巴结的转移不相关，不影响预后； 无足够的证据说明腹水细胞学阳性与复发风险和疗效有关；无足够的证据说明腹水细胞学阳性与复发风险和疗效有关； 腹水细胞学阳性的治疗尚有争议：不处理？化疗？放疗？腹水细胞学阳性的治疗尚有争议：不处理？化疗？放疗？ 20092009分期删去细胞学检查结果分期删去细胞学检查结果 。FIGOFIGO仍推荐进行腹腔冲洗液仍推荐进行腹腔冲洗液/ /腹水细胞学检查，并单独报告结果腹水细胞学检查，并单独报告

19、结果子宫内膜癌高危因素子宫内膜癌高危因素 高雌激素水平：高雌激素水平：肥胖肥胖、糖尿病、糖尿病、高脂饮食高脂饮食 初潮早、绝经迟、不育初潮早、绝经迟、不育 Lynch综合征综合征 55岁岁 应用应用tamoxifen25子宫内膜癌的临床病理类型低危型子宫内膜癌低危型子宫内膜癌： 腺癌、组织病理学高分腺癌、组织病理学高分化化 无侵肌或仅侵犯浅肌层、无侵肌或仅侵犯浅肌层、 无脉管淋巴间隙侵犯、无脉管淋巴间隙侵犯、 无腹膜后淋巴结转移。无腹膜后淋巴结转移。治疗治疗: :* *子宫子宫/ /双附件切除、盆腔淋巴双附件切除、盆腔淋巴结结 及腹主动脉旁淋巴结选择性及腹主动脉旁淋巴结选择性切除。切除。* *

20、期期a G1a G1行全子宫切除，保留行全子宫切除，保留卵巢卵巢* * 腹腔镜手术用于腹腔镜手术用于早期早期子宫内子宫内膜癌膜癌高危型子宫内膜癌高危型子宫内膜癌： 年龄年龄6060岁、岁、 浆液性癌或透明细胞癌、浆液性癌或透明细胞癌、 组织病理学分级为低分化、组织病理学分级为低分化、 脉管淋巴间隙侵犯（脉管淋巴间隙侵犯（LVSILVSI）、）、 肿瘤占据宫腔肿瘤占据宫腔 1/2 1/2、 侵犯深肌层、侵犯深肌层、 侵犯宫颈间质、侵犯宫颈间质、 腹膜后淋巴结阳性。腹膜后淋巴结阳性。治疗：治疗： 同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术同卵巢癌行肿瘤细胞减灭术子宫内膜样腺癌保留生育功能指征和方法1（特殊类型子宫内

21、膜癌和肉瘤不能保留生育功能）（特殊类型子宫内膜癌和肉瘤不能保留生育功能）分段诊刮标本经病理专家核实，子宫内膜样分段诊刮标本经病理专家核实，子宫内膜样腺癌，腺癌，G1级。级。MRI（首选）或阴道超声检查（首选）或阴道超声检查确定确定病灶局限病灶局限于子宫内膜。于子宫内膜。影像学检查未发现可疑的转移病灶。影像学检查未发现可疑的转移病灶。无药物治疗或妊娠的禁忌症。无药物治疗或妊娠的禁忌症。1.经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内经充分咨询了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式。建议合适患者在治疗膜癌的标准治疗方式。建议合适患者在治疗前咨询生殖医学专家。前咨询生殖医学专家。子宫内膜样腺癌保留生育

22、功能指征和方法2有条件者可考虑遗传咨询或基因检测。有条件者可考虑遗传咨询或基因检测。可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫可选择甲地孕酮、醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统。内缓释系统。每每3-6个月分段诊刮或取子宫内膜活检个月分段诊刮或取子宫内膜活检癌持续存在癌持续存在6个月，则行全子宫个月，则行全子宫+双附件切除双附件切除+手术手术分期分期病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每3-6月进月进行内膜取样检查。暂无生育计划，予孕激素维持治疗行内膜取样检查。暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。及定期监测。完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子

23、完成生育后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫宫+双附件切除双附件切除+手术分期。手术分期。29 卵巢原发癌（低级别癌）：多表现为交界性、良卵巢原发癌（低级别癌）：多表现为交界性、良性癌变、低级别癌、早期、多年渐进，发展缓慢性癌变、低级别癌、早期、多年渐进，发展缓慢 输卵管原发癌（高级别癌）：输卵管原发癌（高级别癌）：并不罕见并不罕见，来自输来自输卵管癌卵管癌，存在癌前病变、原位癌、小体积癌，但存在癌前病变、原位癌、小体积癌，但已转移到卵巢（占卵巢癌的多数），甚或广泛的已转移到卵巢（占卵巢癌的多数），甚或广泛的盆腹腔种植转移盆腹腔种植转移 原发腹膜浆液性癌原发腹膜浆液性癌：从未见癌前病变、原位癌

24、的从未见癌前病变、原位癌的报道，亦多报道，亦多来源于输卵管癌转移来源于输卵管癌转移。30 发病机理和发病因素的再论证（遗传因素、发病机理和发病因素的再论证（遗传因素、持续排卵学说、高促性腺激素学说，炎症）？持续排卵学说、高促性腺激素学说，炎症）？ 早期诊断？小体积肿瘤的诊断？早期诊断？小体积肿瘤的诊断？ 绝育术：输卵管结扎？输卵管切除？绝育术：输卵管结扎？输卵管切除？ 卵巢去留的原则改变？卵巢去留的原则改变？ 输卵管镜及其技术的发展输卵管镜及其技术的发展- -预防的需要？预防的需要？输卵管切除术后卵巢癌风险 发表于发表于JNCI的瑞典全国人群为基础的研究，包括的瑞典全国人群为基础的研究，包括1

25、973-2009年因为良性疾病而行输卵管切除的人年因为良性疾病而行输卵管切除的人群，以及对照人群。结果发现，群，以及对照人群。结果发现，既往输卵管切除既往输卵管切除的女性卵巢癌风险显著降低，既往全子宫切除的的女性卵巢癌风险显著降低，既往全子宫切除的女性，输卵管绝育的女性和全子宫双附件切除的女性，输卵管绝育的女性和全子宫双附件切除的女性，其卵巢癌风险均显著降低。和单侧输卵管女性，其卵巢癌风险均显著降低。和单侧输卵管切除相比，双侧输卵管切除可以降低切除相比，双侧输卵管切除可以降低50%的卵巢的卵巢癌风险。癌风险。显然这项研究的发现支持卵巢癌二元论显然这项研究的发现支持卵巢癌二元论起源学说。起源学说

26、。卵巢肿瘤治疗的目的和原则对对卵巢上皮癌卵巢上皮癌治疗目标：治疗目标： * * 早期争取治愈；晚期控制复发，延长生存期。早期争取治愈；晚期控制复发，延长生存期。 * * 主要的治疗方式主要的治疗方式: :手术手术+ +化疗化疗（TCTC联合化疗）联合化疗）卵巢生殖细胞恶性肿瘤卵巢生殖细胞恶性肿瘤 治疗的目标：治愈，治疗的目标：治愈， * * 治疗方式：保留生育功能的治疗方式：保留生育功能的分期手术和分期手术和+ +化疗化疗（PEB/PVBPEB/PVB），），性索间质性肿瘤性索间质性肿瘤 的目标：治愈，的目标：治愈， * * 主要的治疗手段主要的治疗手段: :手术，化学治疗及放射治疗为辅。手术

27、，化学治疗及放射治疗为辅。 * * 对年轻的早期患者同生殖细胞肿瘤，对年轻的早期患者同生殖细胞肿瘤， * * 对发生转移的患者还没确定最佳的治疗方案，中对发生转移的患者还没确定最佳的治疗方案，中晚期预后仍不满意。晚期预后仍不满意。 避免滋养细胞肿瘤的误诊误治与治疗不足避免滋养细胞肿瘤的误诊误治与治疗不足和治疗过度和治疗过度滋养细胞肿瘤区别于其他肿瘤的滋养细胞肿瘤区别于其他肿瘤的特点特点组织来源：属胚外层细胞。组织来源：属胚外层细胞。细胞成分：具有男性成分。细胞成分：具有男性成分。免疫源性：具有较强的抗原性。免疫源性：具有较强的抗原性。临床表现：亲血管性强，病情进展快。临床表现：亲血管性强，病情

28、进展快。 病程较清楚：几乎均继发于妊娠之后。病程较清楚：几乎均继发于妊娠之后。病理特点：细胞分裂相多，增殖周期短。病理特点：细胞分裂相多，增殖周期短。产生激素：特异而敏感的肿瘤标记物产生激素：特异而敏感的肿瘤标记物hCG。对化疗极敏感：对化疗极敏感：化疗化疗是治疗的主要手段。是治疗的主要手段。 2022-3-2735强调诊断与鉴别诊断的重要性强调诊断与鉴别诊断的重要性由于滋养细胞肿瘤的生物学行为和治疗的特殊性，由于滋养细胞肿瘤的生物学行为和治疗的特殊性，它是目前它是目前FIGO和和IGCS认可唯一可以认可唯一可以没有组织病没有组织病理学证据就可以进行临床诊断的一种妇科恶性肿理学证据就可以进行临

29、床诊断的一种妇科恶性肿瘤瘤。正因为如此，容易导致临床误诊，因此临床。正因为如此，容易导致临床误诊，因此临床上应强调诊断的规范化上应强调诊断的规范化。 妊娠滋养细胞肿瘤诊断标准妊娠滋养细胞肿瘤诊断标准葡萄胎后葡萄胎后GTNGTN诊断标准（诊断标准（FIGOFIGO，20002000年）：年）： 葡萄胎排空后四次测定血清葡萄胎排空后四次测定血清HCGHCG呈平台、至少维持三周呈平台、至少维持三周 葡萄胎排空后连续三周血清葡萄胎排空后连续三周血清HCGHCG上升，并维持二周或二周以上上升，并维持二周或二周以上 葡萄胎排空后葡萄胎排空后HCGHCG水平持续异常达水平持续异常达6 6个月或更长个月或更长

30、 组织学诊断组织学诊断非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准：非葡萄胎后滋养细胞肿瘤诊断标准：流产、足月产、异位妊娠后流产、足月产、异位妊娠后4 4周以上，血周以上，血 -HCG-HCG水平持续在高水水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或排除再次平，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或排除再次妊娠妊娠组织学诊断。组织学诊断。 37妊娠相关性疾病常见症状的原因妊娠相关性疾病常见症状的原因引起妊娠及妊娠终止后阴道异常流血常见引起妊娠及妊娠终止后阴道异常流血常见原因原因不全流产不全流产异位妊娠异位妊娠滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤（GTN）妊娠试验检测阳性 不典型的输卵管妊娠不典型的输

31、卵管妊娠宫角妊娠宫角妊娠宫颈妊娠宫颈妊娠子宫疤痕妊娠子宫疤痕妊娠肌壁间妊娠肌壁间妊娠子宫残角妊娠子宫残角妊娠38不同原因的治疗方法不同原因的治疗方法不全流产不全流产异位妊娠异位妊娠滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤（GTN）u清宫术清宫术u局部病灶切除术局部病灶切除术u化疗化疗治疗前明确诊断至关重要治疗前明确诊断至关重要毒性！毒性！39难以诊断的原因难以诊断的原因对于不典型病例，对于不典型病例， GTNGTN与不全流产、异位与不全流产、异位妊娠难以鉴别，原因为妊娠难以鉴别，原因为超声检查的征象并不十分特异超声检查的征象并不十分特异血清血清-hCG-hCG水平在三者之间有重叠水平在三者之间有重叠发生在宫角

32、、残角子宫或肌壁间等部位的妊发生在宫角、残角子宫或肌壁间等部位的妊娠，刮宫术难以刮到妊娠物娠，刮宫术难以刮到妊娠物 CSP的分型的分型(PUMCH) I I型型: :胚胎存活型胚胎存活型。子宫下段见完整。子宫下段见完整 妊娠囊，有胚胎与胎心搏动，孕囊妊娠囊，有胚胎与胎心搏动，孕囊 周围局部肌层血流信号丰富。周围局部肌层血流信号丰富。IIII型型: :孕囊胚胎停育型。孕囊胚胎停育型。子宫下段见变形的妊娠囊，子宫下段见变形的妊娠囊，胚胎结构模糊，无胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，胚胎结构模糊，无胎心搏动，绒毛下局部肌层薄，可见扩张血管，血流信号丰富。可见扩张血管，血流信号丰富。 IIIIII型型: :

33、包块型或类滋养细胞疾病型包块型或类滋养细胞疾病型。子宫前壁下段。子宫前壁下段膨大，回声杂乱不均，伴有不规则液性暗区，与周膨大，回声杂乱不均，伴有不规则液性暗区，与周围肌层分界不清，血流信号极丰富，影像学类似滋围肌层分界不清，血流信号极丰富，影像学类似滋养细胞肿瘤的表现。养细胞肿瘤的表现。42临床处理中要牢记GTNGTN是一种少见病，当临床上出现妊娠相关性是一种少见病，当临床上出现妊娠相关性疾病的症状时首先应除外不全流产、异位妊娠疾病的症状时首先应除外不全流产、异位妊娠等常见病或多发病。等常见病或多发病。43妊娠和妊娠终止后阴道异常流血的患者经病史、经病史、HCGHCG测定、影像学测定、影像学检

34、查是否支持检查是否支持GTNGTN的诊断的诊断是是相应相应治疗治疗考虑其他的可考虑其他的可能诊断并做相能诊断并做相应的处理应的处理否否难以诊断难以诊断内窥镜检查（宫腔镜或内窥镜检查（宫腔镜或/ /和腹腔镜）和腹腔镜）内窥镜所见、病理结果、内窥镜所见、病理结果、HCGHCG水平综合判断水平综合判断GTN非非GTN诊断流程诊断流程关于关于GTN治愈标准治愈标准传传统统治治愈愈标标准准三者均具备三者均具备血血 -hCG每周检查一次，连续每周检查一次，连续3次正常次正常临床症状消失临床症状消失转移灶消失转移灶消失2022-3-2745关于肺内残留阴影关于肺内残留阴影 一部分滋养细胞肿瘤患者一部分滋养细

35、胞肿瘤患者在治疗中血在治疗中血HCG可以降至正常可以降至正常而肺内转移灶经过一定疗程化疗后不再有变化而肺内转移灶经过一定疗程化疗后不再有变化是否应该进一步治疗？是否应该进一步治疗？ 如何治疗？如何治疗？宫颈机能不全 由于先天或者后天性各种原因导致宫颈结由于先天或者后天性各种原因导致宫颈结构变化而致宫颈内口形态及功能异常，使构变化而致宫颈内口形态及功能异常，使非分娩状态下非分娩状态下宫颈病理性扩张宫颈病理性扩张。是引起中。是引起中期妊娠复发性期妊娠复发性 流产、早产的重要原因。流产、早产的重要原因。 妊娠妇女宫颈机能不全发生率妊娠妇女宫颈机能不全发生率0.1-2.0%，而在孕而在孕16-28周的

36、复发性流产中宫颈机能不周的复发性流产中宫颈机能不全发生率高达全发生率高达8-15%。许多学者认为，近。许多学者认为，近年来宫颈机能不全的发生率比过去几十年年来宫颈机能不全的发生率比过去几十年有所上升，这与宫腔操作的增加有密切关有所上升，这与宫腔操作的增加有密切关系，对该病的防治成了围生医学的重要研系，对该病的防治成了围生医学的重要研究课题。究课题。临产表现与诊断临产表现与诊断 反复发生、急性、无痛性、无宫缩和流血反复发生、急性、无痛性、无宫缩和流血的妊娠终止现象。的妊娠终止现象。 该病的诊断主要依赖复发性的中晚期流产、该病的诊断主要依赖复发性的中晚期流产、早产病史以及宫颈物理学和影像学检查。早

37、产病史以及宫颈物理学和影像学检查。宫颈环扎宫颈环扎 根据不同的情况可选择进行孕前的宫颈环根据不同的情况可选择进行孕前的宫颈环扎术及妊娠期宫颈环扎术。而妊娠期宫颈扎术及妊娠期宫颈环扎术。而妊娠期宫颈环扎术根据手术时机不同又可分为：环扎术根据手术时机不同又可分为：择期择期宫颈环扎术、宫颈环扎术、应急应急宫颈环扎术和宫颈环扎术和紧急紧急宫颈宫颈环扎术。环扎术。 术前准备术前准备 1.详细询问病史，了解宫缩情况：排除早详细询问病史，了解宫缩情况：排除早产临产；产临产； 2.血象，阴道分泌物检查：排除感染；血象，阴道分泌物检查：排除感染； 3.窥器检查：宫颈长度，宫口扩张程度；窥器检查：宫颈长度，宫口扩

38、张程度； 4.超声：排除胎儿畸形；超声：排除胎儿畸形； 5.因术后要使用宫缩抑制剂：心肺功能检因术后要使用宫缩抑制剂：心肺功能检查，电解质检查，血糖检查。查，电解质检查，血糖检查。 紧急宫颈环扎术可显著降低流产早产率：紧急宫颈环扎术可显著降低流产早产率： 1.把握手术时机；把握手术时机； 2.掌握手术技巧；掌握手术技巧； 3.注意术后管理。注意术后管理。RCOG建议1.3次或次或3次以上的晚期流产或早产者：择期行宫颈次以上的晚期流产或早产者：择期行宫颈环扎术；环扎术；2.对以下高危孕妇孕期应严密监测宫颈长度及形态：对以下高危孕妇孕期应严密监测宫颈长度及形态： 有晚期流产早产史；有晚期流产早产史

39、； 多胎妊娠；多胎妊娠； 羊水过多；羊水过多； IVF-ET受孕；受孕； 有宫颈手术史；有宫颈手术史；抗磷脂综合征抗磷脂综合征 Anti-Phospholipid Syndrome，APS 由抗磷脂抗体(Anti-Phospholipid Antibody，APA)引起 临床表现临床表现 动静脉血栓形成动静脉血栓形成 病理妊娠病理妊娠 (妊娠早期流产和中晚期死胎妊娠早期流产和中晚期死胎) 血小板减少血小板减少 APS与妊娠与妊娠 血栓形成血栓形成复发性流产复发性流产胎儿宫内窘迫胎儿宫内窘迫 宫内生长受限或死胎宫内生长受限或死胎妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病APS与复发性流产与复发性流产 典型的由典型的由APS引起的流产发生在引起的流产发生在10周以后周以后 但也可以表现为反复妊娠但也可以表现为反复妊娠10周前流产周前流产 流产发生时间与抗体滴度无关流产发生时间与抗体滴度无关抗磷脂抗体抗磷脂抗体 狼疮抗凝物（狼疮抗凝物（Lupus anticoagulant，LA） 抗心磷脂抗