NCCN指南2014第二版1

1、NCCN指南2014第二版Myelodysplatic Syndromes初始评估 血细胞减少，原始细胞比例增高，怀疑MDS 病史和查体；血常规，网织红细胞；骨髓像；病理，铁染色，染色体；EPO 水平（输血前）；叶酸、B12；铁，铁蛋白，总铁；输血史评估；TSH 检测除外甲减 附加检查：FCM；HLA配型；HIV；CMML -5q31-33，PDGFa；JAK 2 FOR 血小板增多；铜缺乏附表一MDS最低诊断标准（2006）A 必备条件（同时具备，缺一不可）1.下列细胞系别中一系或多系持续减少（6个月）（如同时有染色体异常，可6个月）Hb110g/l，ANC 1.5X109/l，PLT 10

2、0X109/l。2.排除可以成为血细胞减少/发育异常原发原因的 所有其他造血组织或非造血组织疾患。B 确定条件1.骨髓涂片中红系、粒系、巨核系任何一系细胞中至少10%有发育异常，或环铁15%。2.骨髓涂片原始细胞比例5-19%。3.典型染色体异常。（+8，-7，5q-，20q-，如只有核型异常这一个确定条件，应认为是HS-MDS）。C.辅助条件（指符合A而不符合B者，而且表现其他方面的典型临床特征，如输血依赖性大细胞贫血）1.流式细胞术检测骨髓细胞表型，明确有单克隆性红系和/或髓系细胞组群。2.HUMARA分析、基因芯片谱型或基因点突变分析（如RAS突变），显示有单克隆细胞组群的分子征象。3.

3、CFU检测骨髓和或周血循环中祖细胞集落（集丛）形成显著而持续性减少。注：符合所有必备条件和至少一个确定条件可确诊MDS；不符合任何确定条件，需参考辅助条件，以帮助确定患者是患有MDS，或是存在“HS-MDS”。 辅助条件无需作为所有诊疗中心标准，对可疑患者反复定期随诊，随时诊断。2008WHO Classification of MDS亚型亚型外周血外周血骨髓骨髓RCUD1系或2系少1系病态造血，原始细胞5%RARS贫血，无原始细胞仅红系病态，环铁15%，原始细胞5%RCMD1系或多系少，单核细胞绝对值10002/3系病态，环铁+15%，原始细胞5%RAEB-11系或多系少，单核细胞绝对值10

4、00，原始细胞2-4%1系或多系病态，原始细胞5-9%，无Auer小体RAEB-21系或多系少，单核细胞绝对值1000，原始细胞5-19%1系或多系病态，原始细胞10-19%，可有Auer小体MDS-U2/3系减少无或仅1系病态造血，有特征性细胞遗传学异常，原始细胞5%5q-贫血，血小板正常或升高仅红系病态，环铁15%，原始细胞5%RAEB-T5-19原始细胞0-30原始细胞MDS分型积分系统 WHO2008MDS分型积分系统 MDS/MPN亚型亚型外周血外周血骨髓骨髓CMML-1单核细胞1000，原始细胞5%一系以上病态造血，原始细胞10%CMML-2单核细胞1000，原始细胞5-19%，或

5、有Auer小体一系以上病态造血，原始细胞10-19%，或有Auer小体Acml白细胞13000，不成熟粒细胞10%，原始细胞20%增生旺盛，原始细胞20%JMML单核细胞1000，原始细胞20%单核细胞1000MDS/MPN-U病态造血+MPN特征，无MDS或MPN病史病态造血+MPN特征MDS/MPN WHO Classification2008 AML with myelodysplasia-related change WHO Classification1、 AML post MDS/MPN；2、AML with an MDS-related cytogenetic abnormali

6、ty；3、AML withmultilineage dyslasia MDS分型积分系统 IPSSSuvival and AML evolution Prognostic variable 0 0.5 1 1.5 2 Score value Marrrow Blasts% 5 5-10 - 11-20 21-30Cytopenia 0/1 2/3Karyotype good intermediate poor International Prognostic Scoring System (IPSS) 核型 good：正常核型，-Y，5q-；poor：复杂核型，7号染色异常。Intermedi

7、ate:其他异常MDS分型积分系统 IPSS IPSS Risk category(%IPSS POP)积分积分不治疗预期中位生不治疗预期中位生存时间（年）存时间（年）不治疗不治疗25%白血病白血病进展时间（年）进展时间（年）低危（33）05.79.4中危-1（38）0.5-13.53.3中危-2（22）1.5-21.11.1高危（7）2.50.40.2MDS分型积分系统 IPSS-R score valuePrognostic value 0 0.5 1 1.5 2 3 4cytogenetics verygood - good - intermediate poor verypoorMar

8、rowBlasts(%) 2 - 2-5 - 5-10 10 -Hb （g/l） 100 - 80-100 80 - - -PLT 100 50-100 50 - - - -ANC 0.8 0.8 - - - - -Revised International Prognositic Scoring SystemMDS分型积分系统 IPSS-RIPSS-R细胞遗传学危险度分组Very good: -y, del(11q) good: nomal,del(5q), del(20q), del(12p),包括del(5q)在内的2种克隆性异常。intermediate: del(7q), +8，+1

9、9，i(17q),任何其他的非复杂核型异常。poor：-7，inv(3)/t(3q)/del(3q),包括-7/del（7q）的2种异常，复杂核型。very poor：3种以上的复杂核型异常。MDS分型积分系统 IPSS-RIPSS-R Risk category(%IPSS-R)Overall score Median suivival(y) in the absence of therapy25%AML progression(y) in the absence of therapyVery low 1.5 8.8Not reachedlow1.5-3 5.310.8INT3-4.533.

10、2High4.5-61.61.4Very high60.80.7IPSS-R survival and AML evolutionMDS分型积分系统 WPSS （2011） 0 1 2 3 WHO分型 RCUD,RARS,5q- RCMD RAEB- 1 RAEB-2核型 good INT poor -贫血 有 无 - -WPSS RISK verylow 0 Low1 INT2 high3-4 very high5-6核型： good：nomal，-y,del(5q);poor: 7好染色体异常，复杂核型3；INT 其他MDS分层治疗-低中危组低危组（IPSS 低/中危1；IPSS-R 极低

11、危、低危、中危；WPSS 极低，低危，中危）1.支持治疗；基石 5q-单独或合并 雷那度胺 无效或不耐受2.症状性贫血： epo500mu/ml 无效 ATG/CSA（预期IST有效） 无效或不耐受 无5q-+其他异常 epo500mu/ml 预期IST无效 Aza，Dac，雷那度胺，临床实验 ALLO-SCT for INT-1MDS分层治疗-低中危组低危组（IPSS 低/中危1；IPSS-R 极低危、低危、中危；WPSS 极低，低危，中危）3显著粒缺或血小板减少 治疗选择：支持治疗； Aza,地西他滨，免疫抑制剂，或临床实验，如治疗无效或者疾病进展，考虑行Allo-HSCT（IPSS 中危

12、-1）或者临床试验MDS分层治疗-高危组包括：IPSS INT-2，high；IPSS-R INT，high、veryhigh；WPSS high，very high治疗：高强度治疗：有移植适应症行移植治疗，如复发，Aza，或地西他滨，临床试验，再次有效则继续治疗，无效或再复发，支持治疗，临床实验。不能耐受高强度治疗： Aza，或地西他滨，临床试验，有效则继续治疗，无效或再复发，支持治疗，临床实验。 。症状性贫血治疗EPO 有效 ，继续应用并减量 EPO500mu/ml EPO 40000-60000u 1-3x/wk 环铁15% darbepoetin 150-300mcg/wk 无效 加G

13、-CSF1-2mcg/kg 无效 1-3x/wk EPO500mu/ml EPO 40000-60000u 1-3/wk 环铁15% 或 dar 150-300mcg/wk +G-CSF 1-2mcg/kg 1-3x/wk症状性贫血治疗雷那度胺：免疫调节药物，IPSS-低/中危-1合并5q-（单独或合并其他异常）疗效显著。一项N=148的研究，69%经治疗患者脱离输血，73%有细胞学反应，其中45%有完全细胞学反应。治疗输血依赖非5q-低/中危1，（N=214)26%脱离输血，17%输血依赖减轻。疗效持续中位时间达41W适应征：5q-；epo500，预期IST效果不佳。副作用：骨髓抑制（粒缺3

14、-4级发生率75%，血小板减少33-41%，深静脉血栓1-6%）用法：10mg/d，21天/4周。2-4月评估疗效。有效后继续，并逐渐减至最佳维持量，无效停用。症状性贫血治疗ATG：目前用于治疗MDS的ATG来源为马，兔NIH研究表明ATG单用或联合CSA对IST预期有效的低/中危-1组患者疗效确切。马ATG较兔ATG有更快的起效时间（6个月反应率68%VS37%),更好的3年生存期（96%VS76%），更少的3年累积复发率（11%VS28%）关于MDS支持治疗临床观察生活质量评估输血：症状性贫血患者输注去白红细胞，PLT10CMV(-)准备移植患者必须输注CMV(-)血制品有细菌感染可输注抗

15、生素，但不需作为预防性治疗。血小板无效输注或因血小板减少致活动性出血者应用氨基己酸和其他抗纤溶药物祛铁治疗：输注累积20-30U RBC患者，考虑祛铁，血清铁蛋白2500ng/ml，治疗目标值1000ng/ml（Cr40ml/min，禁用祛铁酮）附表2标准化MDS疗效判定标准国际工作组2000完全缓解（CR）BM：反复骨穿原始细胞5%，各系细胞成熟正常，无发育异常形态表现。（如考虑为治疗影响所致，可允许有轻度巨幼样变，但不能有治疗前存在的其他异常，如假性P-H核异常，环铁、发育异常的巨核细胞）Pb：Hb110g/l，ANC1.5X109/l，PLT100X109/l（不用生长因子至少持续2个月）。部分缓解（PR）PB绝对值 至少维持2个月，骨髓原始细胞较前下降至少50%，或转为较前较轻的亚型（不管增生程度和发育异常表现）。血液学改善 （HI）改善值需在不用细胞毒药物治疗情况下，至少维持2个月HI-E：显效-治疗前Hb110g/l，治疗后升高20g/l，脱